Le FortⅠ型骨切开术鼻唇形态控制的研究进展

王雨墨，李继华

在传统审美中，鼻子宽度与长度对颜面美学起重要作用，而唇红以其独特的色泽与动感在情感交流中起重要作用。Le Fort Ⅰ型骨切开术在矫正上颌骨骨性发育异常的同时会给鼻唇形态带来系列影响，而如何避免不利影响备受临床医生的关注。本文就这一问题展开综述，以期为临床工作提供理论支持。

1 鼻部解剖与亚洲人鼻外形

鼻部骨性支架(图1)由上颌骨额突及鼻骨组成，软骨性支架包括上、下外侧软骨及鼻中隔软骨。亚洲人鼻外形具有显著的特点：鼻背较高加索人更为低平，缺乏立体感，鼻尖圆钝，皮肤厚，鼻部软骨较小支撑力差[1]。在Le Fort Ⅰ型骨切开术后，这些特点会使得患者鼻部形态变化更为明显。

2 鼻唇软组织测量与常用测量项目

近年三维测量技术[2-5]在临床得到了广泛应用，Seo等[6]还提出三维图像叠加量化软组织的变化，使更完整地评估面部改变成为可能。

图1 鼻骨、鼻软骨示意图

手术后的软组织肿胀对面相采集有干扰。Oh等[7]监测了正颌术后2～6个月内软硬组织变化，认为这些组织在经历正颌术后早期的肿胀之后，会发生一系列复杂的改变，例如软组织的重建、再定位，硬组织畸形的复发等。因此，目前大部分研究均在术后6个月采集软组织图像。临床常用鼻唇测量指标中亚洲人的平均数值如表1所示。

3 Le FortⅠ型骨切开术对鼻唇形态产生的影响

Le FortⅠ型骨切开术后会引起鼻唇形态发生系列改变，有研究表明[8]，当肌肉的附着或起始端被剥离后肌肉长度会缩短。行Le Fort Ⅰ型骨切开术时，梨状孔边缘及上颌骨前外侧壁至眶下孔下方的黏骨膜被剥离开，这会导致这一部分肌肉横向收缩，尤其在肌肉附着剥离而起始点保存完整时更为明显，这会导致口鼻区软组织横向移动，继而导致上唇厚度减少，鼻基底宽度增加。

表1 鼻唇软组织测量指标中亚洲人的平均数值

Antonini等[9]的研究认为使用电刀或手术刀对软组织影响并无明显区别。上颌骨前徙普遍出现鼻孔暴露面积明显增加，鼻尖上移、前移，鼻唇角增加[10-12]。有学者研究的结果表明：上颌骨每向前移动1 mm，鼻唇角增加2°，逆时针旋转每增加1 mm，鼻唇角减少4°[13]。上颌上抬后鼻翼宽度平均增加(2.45±1.52)mm[14-15]。上颌下移时会使鼻小柱和鼻翼基底下移，鼻唇角增加，上唇变长变薄。因此Le Fort Ⅰ型骨切开术后常产生鼻翼增宽、上唇变平变薄、鼻唇角改变、唇红暴露减少、口角下降、鼻尖改变，影响美观。

4 鼻唇形态术中控制方法

4.1 传统的鼻翼缝合法

鼻翼缝合法最初是由Millard[16]提出的，用来矫正唇腭裂患者鼻部缺陷，其原理是促进鼻翼基底部的肌肉纤维组织的再附着[17]。Collins等[18]后将它应用于非唇腭裂患者，1982年描述了一种经典鼻翼缝合法：口内定位双侧鼻翼最外侧点后将软组织用不可吸收线相连，并通过前鼻棘打的孔来固定缝扎。Ritto等[19]提出另一种缝法：两根线分别于口内定位双侧鼻翼最外侧点，后将两根线于中线处打结即可。Millard等[16]提出的经典法与Ritto相类似，不同点在于缝合使用的是同一根线，依次环形连接左右两边(图2)。另一种改变为Schendel[8]提到的同样使用一根线，从外侧到内侧连接鼻翼基底部组织，呈“8”字型连接左右两边(图3)，他认为这样缝合的就是鼻横肌而不单是纤维结缔组织，更加稳固。Nirvikalpa等[20]所用的方法是在Ritto的基础上增加了口外定位，即于口外鼻翼最外侧点用注射器针头穿入口内增加定位的精确性(图4)。

图2 Millard缝合方法示意图

图3 Schendel缝合方法示意图

图4 Nirvikalpa缝合方法示意图

大部分研究认为传统缝合长期看没有明确的效果[21-22]，Westermark等[23]的测量结果显示鼻翼扩张受到控制，但鼻唇角度增大明显。Betts等[24]甚至指出传统缝合后的鼻翼宽度会比未缝合者变宽更加明显。

4.2 改良鼻翼缝合法

4.2.1 改良法1：口外皮肤辅助定位 Shams[25]在2002年首次提出口外定位的缝合方法。Monnazzi等[26]认为口外皮肤的相关标志点可以帮助精确定位，效果更加稳定。Ritto等[19]的实验中所用的改良法为(图5)：两根缝线分别从口内穿至皮肤于鼻翼最外点穿出，再原点返回口内(返回时针头方向稍有改变以便于抓取更多软组织)，后同对侧打结。Stewart等[27]追踪了应用该缝法的77名患者，术后效果较为稳定。Ritto等将该方法同经典法对比，术前两周及术后3个月测量，结果发现改良组鼻翼基底部平均增宽1.38 mm，传统组增宽2.5 mm，改良缝法更为有效。

Monnazzi等[26]于2013年应用另一种方法：于鼻翼基底最宽处定点为A，A点延鼻翼弧度往上3～4 mm处定位点B(图6)，用不可吸收的2-0尼龙线，从口腔内伤口穿过皮肤，从A点出来，然后将针头重新插入皮肤穿刺部位至深度2～3 mm处直接从B点由皮下穿出，再通过同一穿刺部位重新插入口腔内，在另一侧重复同样的过程后于中线位置打结，以此带动鼻翼基底处一个面的组织而非几个点，但该实验缺乏与其他缝法的效果对比。Worasakwutiphong等[28]的回顾性研究中收纳了38个使用该缝法的病例，测量显示对软组织控制效果较为稳定，唇腭裂患者和非唇腭裂患者术前鼻部形态存在差异，但大多数鼻翼宽度改变一致。

图5 Ritto缝合方法示意图

图6 Monnazzi缝合方法示意图

4.2.2 改良法2：固定于骨/软骨组织上 Yen等[29]报道了在犁状孔边缘靠外侧1/3处钻孔(图7)，将软组织固定于骨组织后再于中线处打结的缝合方法。并结合使用了上唇“V”—“Y”缝合。于术前2周术后6个月分别采集数据，结果显示，与仅进行肌肉缝合的病例相比较，将软组织固定于犁状孔更加有效。Mustafa等[30]在前鼻棘处钻孔，于口内定位好鼻翼最外侧点，双侧缝线穿过骨组织上的孔后于中线位置打结固定，并与未行鼻翼缝合的对照组比较，得出的结论是将鼻周软组织固定于前鼻棘可有效防止鼻唇肌的移位，从而显著减少术后鼻唇软组织的改变。Chen等[31]在Mustafa的研究基础上更进一步，发现无论由肌层进针还是由真皮层进针，都能有效收缩鼻翼宽度，但肌层进针相比之下更明显地延长了鼻小柱的长度，而真皮层进针在增加鼻唇角、上唇延长有更明显的效果。

4.2.3 改良法3：口外辅助定点后固定于骨/软骨组织 Rauso等[32]在2009年报道应用了一种改良法：先用钻针于前鼻棘处钻一小孔，18号注射针头引导穿双股钢丝及一根丝线在鼻翼最外点与鼻翼基底点弧形连线中下1/3处穿进皮肤入口内，从针尖拉出带进口内的线的一头留于口内，此时带线退回到皮下层，调整进针方向朝近中30°～45°再次刺入口内，抽出丝线的另一头，退针，拉拽丝线，直至获得满意的收紧效果。用同一根丝线完成对侧进针，分别将丝线两游离端交叉通过前鼻棘处小孔，尽量收紧，打结。与此同时该研究将Patrick提到的经典缝法同改良缝法相对比，结果发现改良缝合法较经典缝合法更稳定。但也有研究者认为该方法效果并非十分理想，王宗琦等[33]在一项对比研究中发现两者都无法避免鼻翼变宽。

图7 Yen缝合方法示意图

4.2.4 改良法4：双重缝线 王宗琦等[33]提到一种改良法步骤，在传统缝法的基础上用双股缝线固定，但对比结果显示该方法与Ritto的传统法相比并无明显优越性。Shams等[25]认为应进行轻微的过度矫正，但也有学者提醒收缩鼻翼时需要保持警惕，特别是如果缝合线位于深层组织而未接触到鼻翼底部，可能会导致上唇过厚。有学者提出改良的麻醉插管方法[34-35]：将经鼻腔插管改为经口腔插管，Shaik等[35]在缝合前应用该技术以减小气管插管对鼻翼缝合的干扰，但仍缺乏进一步研究成果。Raithatha等[36]报道说，用颏下气管插管更容易控制鼻翼，因为消除了标准术中经鼻气管插管的干扰，改善了鼻翼形态的重建。但颏下插管会产生颏下皮肤的切口，相比之下在缝合前将气管插管移至口腔更为实用。

尽管有学者态度存疑[37]，但目前大部分学者认为改良缝合效果较为有效。综合对比两类缝法后发现传统缝合效果较差原因可能有：①鼻插管影响鼻孔形态，干扰鼻基底宽度测量，阻碍缝线的拉紧；②缝线吸收；③缝合组织过少；④定点不够准确；⑤未固定于稳定组织上。

4.3 上唇缝合法

上唇通常会发生前后向变薄和唇红丧失,临床通常采用“V”—“Y”缝合法关闭上唇创面。双“V”—“Y”缝合首先由Lassus提出用于增厚过薄的嘴唇。这项技术的最佳适应证是术前两侧唇红过薄的患者[38]。同时使用“V”—“Y”缝合和鼻翼缩窄缝合可以成功地按照预期设计移动上唇肌肉。

4.4 修整骨及软骨组织

Betts等[38]2000年总结了几种修整软硬组织以改善鼻唇外形的方法：前鼻棘减量适用于上颌骨大量前徙或提升，而且鼻尖凸度较好的患者。如果前徙或提升上颌骨时不修整前鼻棘，鼻尖会上翘。前鼻棘减量不适用于行上颌后退术的患者，这会导致鼻小柱下垂。Shin等[39]认为在上颌上升时，为了避免术后鼻中隔偏斜或弯曲翘起，可考虑行鼻中隔成形术去除部分鼻中隔软骨。可以结合前鼻棘减量，也可将鼻中隔与前鼻棘缝合固定以减少术后鼻中隔偏曲可能性。但也有学者指出操作过程需要格外谨慎，如果去除鼻中隔过量，根据软骨过度切除的部位不同，可能导致鞍鼻畸形。

4.5 鼻整形

目前大部分学者认为最有效的改善Le Fort Ⅰ型骨切开术后鼻部形态的方法是鼻整形，与鼻翼缝合相比，鼻整形术的不同点在于利用前庭沟切口或鼻部切口进行更加全面的形态塑造。可分为正颌手术与鼻整形同期手术与分期手术[40-41]。

Sun等[42]详细对比了同期手术与分期手术各自的优缺点，同期手术优点在于手术视野好且仅行一次全麻手术，但缺点是手术效果难以预测，麻醉插管换管造成的术后气道挑战。相比之下分期手术手术效果更易预测，允许二次手术时微调，且无需换管，手术时长短，但需要行两次全麻手术。

该学者2018年还给出了判断是否同期手术的标准。只行正颌手术的标准：无鼻畸形或鼻内畸形以及鼻部畸形通过正颌手术得以改善。应同期行鼻整形术的情况：①已有鼻畸形且预计正颌手术后畸形程度会恶化或不会改善;②对称的、非偏斜的鼻形态;③已有鼻畸形，不涉及上颌正颌手术；④已有鼻畸形，如果涉及上颌骨，移动程度较小。应分期行鼻整形术的情况：因正颌手术引发鼻畸形者。

5 总 结

Le Fort Ⅰ型骨切开术中常应用鼻翼缩窄缝合与上唇“V”—“Y”缝合来改善术后鼻唇软组织的形态，对于需要上颌骨垂直向压缩的病例，还会增加鼻中隔成形术。改良法的鼻翼收缩缝合究竟能否有效控制鼻翼变宽，研究结果各异，这可能与缝合方法操作细节、测量方法不同、上颌移动方向以及移动距离的个体差别、患者自身解剖因素以及种族差异有关，但目前大部分研究认为改良法的鼻翼收缩缝合较为有效。在操作中，使用不可吸收缝线、尽量带动更多软组织、定位更准确、固定至骨/软骨组织上能增加鼻翼收缩的稳定性，但由于术中软组织肿胀、气管插管的阻碍及体位等多种因素干扰，效果仍然不确切。如何减少诸多因素对术中操作的影响，规范操作步骤，厘清种族差异在鼻唇软组织变化中的作用仍需进一步研究。此外对于不同的改良缝合方法仍缺乏对比，亟待研究者们完善。目前相对达成共识的是，使得鼻部外形较为满意的方法应根据具体病例设计同期或分期鼻整形。