修复体穿龈轮廓塑形在种植美学中的研究应用

沈 璐，刘啸晨，胡济安

美学区种植修复的成功，不仅需要种植体良好的骨整合，还需要与邻牙协调的软组织形态[1]。影响种植修复体软组织形态美学的因素有很多，包括理想的种植体三维植入位置[2]、种植体周充足的软硬组织量[3-4]、牙冠外形及穿龈轮廓[5]、牙龈生物型[6]、角化龈宽度[7]等。种植体穿龈轮廓指从种植体颈到牙冠外形的过渡，对周围软组织起到了重要的支撑作用。种植体周围软组织中，包含结合上皮及结缔组织，结缔组织主要由致密的与种植体长轴平行的Ⅰ型胶原纤维组成，缺少天然牙齿中存在的垂直插入牙骨质的Sharpey纤维[8]，也缺少细胞成分及血管化组织，所以更容易发生种植体周疾病[9]。良好的冠轮廓外形，可以使近远中龈乳头和龈缘处在一个与邻牙相协调的水平，牙龈有良好的色形质，并且有利于口腔卫生的维护[10]。前牙美学区种植修复中，达到理想的种植体周软组织形态并具有长期稳定性是修复成功的关键因素之一。而通过临时修复体对种植体周软组织进行塑形，并根据临床结果进一步调整临时修复体穿龈轮廓，有助于达到较为理想的种植体周软组织形态[11]。本文就种植修复体理想的穿龈轮廓以及如何通过调整临时冠的穿龈轮廓进行种植体周围软组织塑形的方法作一综述。

1 种植体穿龈轮廓形态

1.1 基本概念

穿龈轮廓(emergence profile)的概念最早来源于天然牙，指从牙龈穿出部分到邻面接触点及颊舌面外形高点的外形轮廓[12]。在种植修复中，穿龈轮廓定义为种植体肩台到龈缘位置的牙冠轮廓。对穿龈轮廓的修改会引起龈缘和龈乳头高度、牙龈外形和色彩的改变，能在一定程度上影响种植体周软组织的美观。Su等[13]进一步将种植修复体的穿龈轮廓分为临界轮廓(critical contour)和亚临界轮廓(subcritical contour)，见图1所示。临界轮廓位于龈缘下根方约1 mm范围内。唇侧的临界轮廓的形态会影响颊侧龈缘位置及龈缘高点，进一步导致修复体的临床冠长度出现变化。而邻间的临界轮廓，决定牙冠呈现一个方圆性或尖圆形的形态。临界轮廓根方的穿龈轮廓部分则被称为亚临界轮廓。亚临界轮廓通常可被塑造成凸、凹或平的形状。相对于临界轮廓能决定龈缘的位置，对亚临界轮廓的调整能在一定程度上影响周围软组织，但对龈缘位置的影响较小。在某些情况下，为确保冠外形与邻牙协调一致，其临界轮廓不应改变，故只能在一定程度上调整亚临界轮廓。

绿色部分为临界轮廓，约位于龈缘下方1 mm范围内；蓝色部分为亚临界轮廓

1.2 种植体理想的穿龈轮廓

良好的种植体穿龈轮廓形态是获得美观及长期稳定性的重要条件。若穿龈轮廓过凸，其对软组织过度的压力会导致软组织退缩及硬组织的吸收；而穿龈轮廓过凹时，会导致软组织塌陷不美观[14]。如何确定理想的种植修复体穿龈轮廓，目前尚无定论，但大多数学者认为，凹形穿龈轮廓有利于软组织的生长与增厚，避免唇侧软组织退缩。Rompen等[15]对54枚具有凹形穿龈轮廓的种植修复体进行为期1～2年的随访，87%没有发生龈缘退缩，发生退缩的也未超过0.5 mm。但在一些情况下，凹形穿龈轮廓不能很好支撑软组织外形。故也有学者提出，在植入位点无较大偏差时，可根据种植体植入位置设计穿龈轮廓[16-17]。当种植体位置略偏唇侧时，穿龈轮廓应设计成凹形；当种植体位于中央时，基台的穿龈轮廓应设计成浅凹形；当种植体位置偏腭侧时，穿龈轮廓应呈略凸形，以期把软组织推向唇侧。据此，作者取得了种植体周良好的软组织塑形效果，但缺乏关于唇侧龈缘稳定性的长期随访结果。Su等[13]也提出，合理增加亚临界轮廓的凸度，会使龈缘少量向冠方移位，但若超过其生理凸度，则会出现龈缘红肿、瘘管，进而龈缘退缩。生理凸度范围尚不确定，需要进一步研究。Schoenbaum等[18]提出种植修复体穿龈轮廓在种植体与基台连接处较窄，在游离龈处可增宽，整个穿龈轮廓呈现“S”型。窄的基台有利于软组织生长增厚，形成种植体周良好的袖口结构，有利于封闭和减少牙龈的根向移动，且能更好地保存邻间骨组织；而龈缘处凸的颈部轮廓则类似于天然牙的颈嵴，能起到支持游离龈龈缘的作用。

牙间乳头高度也是我们需要考虑的重要美学指征。在种植牙与天然牙之间，其牙间乳头的高度是由附着在自然牙上的胶原纤维决定的[19]。故种植手术在切口设计时需尽可能保护邻牙的龈乳头。一般种植牙与自然牙之间的龈乳头高度平均是4.5 mm，2颗种植体之间的龈乳头高度平均为3.4 mm[20]。有学者认为，挤压种植体周龈乳头会导致其供血不足及邻间骨改建，从而致软组织的龈方退缩[8]。Cooper等[21]建议邻间应使用凹形或直的穿龈轮廓。但也有学者发现通过适当增加临界轮廓和亚临界轮廓的突度，适当挤压牙间龈乳头，在有足够牙间隙(2～3 mm)的情况下，能获得0.5～1.0 mm高度的增加[13]。

2 临时冠在塑造种植体周软组织轮廓中的作用

临床上获得种植体理想的穿龈轮廓的各种方法中，以临时冠外形整塑最为常用。种植体支持的临时冠美学效果及舒适程度好，且可预见修复效果。复诊时，可通过对软组织反应的观察，对临时冠穿龈轮廓用复合树脂进行少量增添或削减[1]，获得满意且稳定的软组织轮廓，之后取模时通过个性化转移杆[22-23]或数字化印模技术[24]，将最终的临时冠穿龈轮廓复制到最终修复体上。

2.1 临时修复体的戴入时机

临时冠的戴入时机可以选择种植后即刻或二期手术后。种植后即刻戴入，可以在骨整合过程中，同期行软组织的保存与整塑。需注意即刻修复的临时修复体应避免对周围软硬组织造成压迫，且其龈下表面与软组织之间应有足够的空间以利于血凝块的形成，或同期行软硬组织增量术，保证之后有足够的软硬组织量[25]。王国友等[26]发现种植后即刻经临时冠行牙龈诱导与二期术后经临时冠行牙龈诱导相比，两者均有良好的美学效果，而即刻修复能缩短治疗周期，减少无牙时间，相对来说更有优势。但对于初期稳定性不佳的种植体，需在二期手术后戴入临时冠。临时冠的佩戴时间在2～6个月。厚龈型软组织量充足者，经2～3个月整塑已足够；而薄龈型患者，或经复杂增量手术者，需稳定更长时间，一般需要3～6个月[27]。

2.2 临时修复体塑形过程

临时冠的塑形过程中，可先采用较凹的穿龈轮廓，以初期获得软组织的生长增厚，之后根据软组织反应，逐步少量增添树脂，给予软组织一定的压力诱导其成形，以达到满意的效果。González-Martín等[25]在上前牙区即刻种植修复时，临时修复体的临界轮廓设计成能支持现有的龈缘位置及龈乳头高度，其亚临界轮廓呈光滑连续、高度抛光的凹形，有利于软组织的生长增厚。其颊侧龈缘位置可先在理想的龈缘位置冠向0.5～1.0 mm，待骨整合完成后，可在颊侧的临界轮廓位置添加复合树脂，使龈缘达到理想位置。Al-Juboori等[28]在第一前磨牙种植后即刻修复以诱导牙龈成型。选用窄颈的基台，对牙龈组织没有任何的压力，且临时冠最初没有咬合接触和邻间接触，之后逐步增加冠的直径及与邻牙的接触，引导牙龈组织生长，最终呈现出良好的邻间乳头的修复效果。

动态加压技术也是逐步调整临时冠的方法，最初应用临时冠往侧方挤压软组织使其位于正确的位置，之后策略性减少唇腭侧及近远中凸度，为软组织的成长成熟创造空间，特别是在龈间乳头位置。临时冠最初戴入时，软组织会因受压泛白，但该缺血性反应需控制在15 min内消失，且范围不应超过邻牙一半[29]。若泛白时间过长，可导致组织损伤甚至坏死，从而出现退缩。每次调整间隙应在1个月左右，以使软组织成熟及牙周纤维稳定[18]。临时冠及穿龈部分表面高度抛光，避免菌斑堆积产生软组织炎症。Wittneben等[29]通过动态加压技术使用临时修复体对种植体周软组织进行塑形，经过1年的随访，展现出良好稳定的美学效果。Furze等[30-31]发现经动态加压技术行临时冠整塑的病例相比于不经临时冠整塑的病例，经1年及3年的随访，前者的红白美学评分均好于后者。

2.3 CAD/CAM技术在种植临时冠中的应用

传统方法通过对临时冠的逐步调改能达到较好的美学效果，但存在多次就诊、多次调改抛光的弊端。CAD/CAM技术在牙科修复体中已经取得飞速发展，其具有快速、便捷、可个性化定制的优点。通过CBCT获取对侧同名牙穿龈轮廓的镜像数据或拔牙前的数据，结合种植导板、术后CBCT及口内扫描获取种植体位置等技术，CAD/CAM法切削个性化愈合基台及种植体支持的临时树脂牙，在上前牙区即刻种植修复中有较大的优势。CAD/CAM法设计制作的个性基台及临时牙，穿龈部分与生理状态符合，为种植体周软组织提供了良好的支持，保存了原有的牙周组织形态。近几年该法已有较多的病例报道[32-35]，且均获得了满意的美学效果，其无需多次就诊来调整临时牙的穿龈轮廓，但还需长期随访研究证实其稳定性。

3 总结与展望

在保证种植体合适的三维植入位点与足够的软硬组织量情况下，种植修复体穿龈轮廓在达到软组织美观稳定中具有重要作用。大多数研究认为，凹的穿龈轮廓能使种植体周软组织有足够的生长与增厚空间，有利于软组织稳定及防止龈缘退缩。也有学者认为，适当增加穿龈轮廓的凸度，有利于获得更好的软组织形态，只要将其控制在生理凸度范围内，并不会产生龈缘红肿、瘘管甚至退缩等不良反应。而穿龈轮廓合适的生理凸度范围目前尚不明确，参考天然牙颈部的凸度是可行的方案，但还需进一步研究及长期随访结果验证。如能掌握合理的穿龈轮廓的生理凸度，能在保证种植体周围软组织美观的情况下，尽可能保证其长期稳定性，在种植前牙美学中具有十分重要的意义。

在前牙区种植修复中，现主要通过对临时修复体穿龈轮廓中树脂材料的增添或削减，以获得理想的软组织形态，但需要多次复诊及调改。而数字化设计制作以原有牙齿穿龈数据或对侧同名牙的镜像数据定制个性化基台或临时牙，避免了弊端。特别是在即刻种植中，CAD/CAM法个性化设计并即时制作的临时冠与拔除的天然牙齿有一致的穿龈轮廓，能保留生理状态下的软组织轮廓，避免软组织塌陷，具有良好的美学效果，且减少患者缺牙时间，使其成为种植修复领域的趋势所在。但其目前仅存在个案报道，故需进一步通过研究分析CAD/CAM法设计切削的种植临时冠一步法行牙龈整塑与常规种植临时牙分步法行牙龈整塑的软组织美学效果及长期稳定性。