液基细胞学与细胞块在子宫内膜癌筛查中的应用①

邹俊凯，周 琦，李奇灵，李 霞，杨 波

（1新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科，乌鲁木齐830011 2西安交通大学第一附属医院妇产科，西安710061）

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖道的恶性肿瘤之一，发病率在全球有年轻化的趋势[1]，目前尚无标准的筛查手段[2]。诊刮是传统有效的诊断EC的方法[3]，但由于其有创、有痛、花费高等缺点，限制其不能成为EC的筛查方法。目前内膜细胞学成为EC筛查的研究热点，较为成熟的有液基细胞学（liquid-based cytology，LBC）及细胞块（cell block，CB）技术，LBC通过研究细胞细节、腺体结构有助于诊断；CB可保持细胞形态和组织结构有助于明确诊断。本研究拟对比LBC及CB的标本满意度，另外探索LBC及CB在内膜病变中诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象根据细胞学制备方法的不同将研究对象分为2组，LBC组和CB组。两组细胞学取样均于新疆医科大学附属肿瘤医院完成，LBC组细胞学制备及诊断于西安交通大学第一附属医院完成，CB组细胞学制备及诊断于新疆医科大学附属肿瘤医院完成。两组患者除了细胞学标本制备方法不同，其余入组标准及操作流程均相同。LBC组：选择2018年1月—12月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院，因异常子宫出血、绝经后异常阴道出血、绝经后子宫内膜增厚等原因行宫腔镜检查的患者136例。该组患者中位年龄48岁（27～77岁），已绝经患者占33.1%（45/136），未绝经患者占66.9%（91/136）。CB组：选择2019年1月—12月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院，因上述相同原因行宫腔镜检查的患者199例。患者中位年龄47岁（27～79岁），已绝经患者占37.2%（74/199），未绝经患者占62.8%（125/199）。两组患者均先行内膜细胞学检查，接着行宫腔镜下活检。本研究已获得本院伦理委员会审批，并取得所有患者知情同意。

1.2 细胞学取样LBC组及CB组患者均采用一次性倒锥形双套管宫腔细胞刷Li Brush（以下简称宫腔细胞刷，西安美佳家医疗科技有限责任公司）进行子宫内膜细胞学采样。将宫腔细胞刷获取的细胞置入细胞保存液中，用于保存及进一步LBC和CB标本的制备。随后进行常规宫腔镜检查及诊刮操作，诊刮获得的组织放入福尔马林中，组织学标本送至我院病理科做常规病理学检查。

1.3 LBC及CB的制备LBC使用临床上技术成熟的液基薄层制片技术制片。CB的制备，将含有子宫内膜细胞的保存液倒入10 ml离心管，常温离心（3000 r/min，5 min）；吸干上清液，将离心管底部细胞及组织转移至含有样本稀释液的1.5 ml离心管中，充分混匀，细胞离心（3000 r/min，5 min）；常温静置20 min使细胞凝集成团块，后将细胞块取出，常规脱水包埋石蜡切片。

1.4 子宫内膜的细胞学及组织学诊断标准LBC及CB细胞学的诊断标准依照2017年制定的子宫内膜细胞学诊断系统的四分类法[4]；诊刮组织学诊断采用《妇产科病理学》四分类法[5]。宫腔镜诊刮获取的组织病理学结果为金标准，细胞学及组织学结果为正常子宫内膜和良性病变者定义为阴性结果；结果为不典型增生和子宫内膜癌者定义为阳性结果。分别计算液基细胞学及细胞块诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及诊断准确率。

1.5 统计学分析应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，标本的满意度、细胞学与组织学符合率的比较使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LBC与CB标本满意度比较LBC组136例患者中，宫腔细胞刷结合LBC所取得的细胞学满意标本为129例，标本满意度为94.6%；CB组199例患者中，宫腔细胞刷结合CB所取得的细胞学满意标本为190例，标本满意度为95.5%；两组标本满意度验差异无统计学意义（P=0.799）。

2.2 LBC、CB细胞学与组织学符合率比较在LBC组，宫腔细胞刷结合LBC所取得的细胞学与宫腔镜诊刮所取得的组织学均满意标本为129例，细胞学与组织学总体符合率93.0%，具体LBC细胞学与组织学符合情况见表1。在CB组，宫腔细胞刷结合CB所取得的细胞学与宫腔镜诊刮所取得的组织学均满意标本为174例，细胞学与组织学总体符合率94.3%，具体CB细胞学与组织学符合情况见表2。两组细胞学与组织学符合率差异无统计学意义（P=0.662）。

表1宫腔细胞刷结合LBC与诊刮组织学诊断符合情况/（n/%）

表2宫腔细胞刷结合CB与诊刮组织学诊断符合情况/（n/%）

2.3 LBC与CB诊断准确性比较LBC组细胞学诊断准确率为99.2%、灵敏度为96.4%、特异度为100.0%、阳性预测值（PPV）为100.0%、阴性预测值（NPV）为99.0%。CB组细胞学诊断准确性为96.0%、灵敏度为82.3%、特 异 度 为98.0%、PPV为86.4%、NPV为97.4%，差异均无统计学意义。见表3。

表3 LBC与CB诊断准确性比较/%

3 讨论

子宫内膜细胞学诊断内膜病变主要依靠内膜细胞形态学，内膜细胞形态受激素水平等因素的影响[6]；同时内膜细胞学缺乏腺体的结构，导致细胞学诊断有一定的困难。随着我国EC发病率及病死率逐年升高[7]，通过细胞学筛查早期发现EC成为了一种挑战。借鉴于宫颈癌筛查技术，有研究将LBC应用于EC细胞学筛查。CB可以同时提供细胞学（核和胞浆）特点、内膜腺体及基质结构的信息，可以提高诊断准确性。另外，CB可以长期保存并可在后续研究中提供更多材料用于免疫组化染色[8]。

在本研究中，除了细胞学标本处理分为液基薄层制片与细胞块之外，其余操作流程两组均相同。对比LBC和CB标本满意度，本研究结果为CB标本满意度为95.5%高于LBC的94.6%，两组差异无统计学意义（P=0.799）。但文献[9]研究的结果却与本研究不同，该研究发现CB标本不满意度明显高于LBC（P＜0.01），且差异有统计学意义。分析该研究结论与本研究不同的原因，可能是因为该研究CB标本来源用于LBC剩余标本，所以导致CB标本不满意率明显低于LBC。但本研究是LBC与CB两组标本为分别独立获取，所以导致得到的结论不同。

本研究中，LBC诊断的灵敏度为96.4%、特异度为100.0%；这与国外研究报道的LBC诊断EC的灵敏度为78.0%～100.0%，特异性为95.0%～100.0%的结论相似[10]。本研究CB诊断的灵敏度为82.3%、特异度为98.0%，而国外有关于CB诊断内膜病变的灵敏性为82.3%，特异性为98.6%[11]，与本研究结果基本上一致。说明不论是使用LBC，还是CB，子宫内膜癌筛查方法效果基本与国外一致。值得注意的是，本研究发现，CB组3例不典型增生患者诊断符合率为100.0%，说明CB在不典型增生的诊断方面有优势。与文献[12]的报道，CB提高诊断内膜病变的准确性，尤其提高不典型增生诊断的准确性，从55.0%升至95.3%；内膜癌从98.6%升至100.0%。

本研究LBC诊断的准确性为99.2%，相应的CB诊断的准确性为96.0%，已有研究报道198例围绝经期及绝经后女性中LBC与CB诊断内膜病变的准确性，结论是CB诊断的准确性为95.1%、LBC为93.8%[8]。如果LBC联合CB诊断准确性提高至95.8%。该研究CB标本来源于LBC的剩余标本，所以可以计算LBC联合CB诊断的准确性。但本研究两组为独立分开，所以无法将2种方法联合起来，今后本课题组可设计类似实验来验证LBC与CB联合是否可提高诊断的准确性。

本研究LBC在诊断准确性、灵敏度、特异度、PPV及NPV上均优于CB。但两组患者在病理类型分布上，并不完全一致；LBC组无不典型增生患者是本研究缺点。CB组3例不典型增生患者诊断符合率为100.0%，说明CB在不典型增生的诊断方面有优势。CB的灵敏度虽然不是非常满意，但是若希望作为一种筛查手段，其特异性及NPV结果还是令人满意的。本课题组后续还可以将CB石蜡进一步切片行免疫组化检查，以此来提高CB的灵敏度。

总之，LBC诊断子宫内膜病变准确性高，值得临床推广用于EC筛查。CB在诊断内膜病变方面是值得选用的一个辅助工具，尤其适用于不典型增生的诊断。期待未来可以将LBC和CB结合来提高内膜病变诊断的准确性。