腹腔镜与开放肾部分切除术治疗复杂性肾癌的疗效比较①

闫燊燊，王文光，李晓东，木拉提·热夏提，王玉杰

（新疆医科大学第一附属医院泌尿中心，乌鲁木齐830054）

关键字：肾癌；肾部分切除术；腹腔镜；开放手术

目前国内外的肾癌诊疗指南建议将肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）作为临床T1a局限性肾癌的标准治疗选择[1-3]，是因为有临床随机对照实验结果证实了PN比根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）提供更好的远期肾功能和相同的癌症控制效果[4]。在过去的十年里，随着外科技术的不断发展和改进，在较大的肾癌（cT1b，cT2a，cT2b）中也有使用PN而非RN的趋势[5-7]。

随着腹腔镜下肾部分切除手术的技术多样化，经后腹腔路径、经腹腔路径、游离并翻转肾脏、冰屑降温等技术的应用，腹腔镜下肾部分切除手术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)能应用在更为复杂的肾脏肿瘤病例中。肾脏肿瘤评分系统（R.E.N.A.L.评分）是基于5个方面：肿瘤最大直径（R）、肿瘤的外生/内生（E）、肿瘤靠近肾窦的距离（N）、位于肾脏腹侧/背侧（A）、沿肾脏纵轴位置（L），用于判断手术难度，以及预测术中、术后并发症或热缺血时间（WIT）的评估工具[8]。本研究通过比较LPN和开放肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）在复杂性肾癌（R.E.N.A.L.评分≥7）患者中的预后，对比2种术式的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集了新疆医科大学第一附属医院2012年1月-2019年12月 行30例OPN组 和48例LPN组R.E.N.A.L.评分≥7肾癌 患者的一般 资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、慢性病病史（包括糖尿病、高血压、慢性肾病）。所有患者完善肾脏彩超，CT或MRI，确定肾癌为局限性肿瘤，排除淋巴结转移、肾静脉癌栓、肾上腺转移或其他部位转移者，并排除孤立肾、VHL综合征、多灶性肿瘤的患者。

1.2 围手术期资料收集了上述患者围手术期的相关数据，比如美国麻醉医师协会分级系统（ASA分级）、手术时间、估计失血量、热缺血时间、住院时间、术中/术后输血、并发症和肾功能的变化，术后3d再次测定血肌酐。通过Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×血肌酐值(mg/dL)，女性则需要再×0.85，分别计算术前和术后GFR，得到术后GFR相比术前下降率。术后进行随访肿瘤是否复发及转移。

1.3 R.E.N.A.L.评分方法应用R.E.N.A.L.评分系统对所有患者的CT或MRI进行评分，具体赋分由2名高年资住院医师（≥2年）经培训后独立完成，并由1名高年资主治医师复审。

1.4 手术方法所有患者是有二位腹腔镜经验丰富的泌尿肿瘤外科医师完成的手术，手术方式的选择主要依据术者对肿瘤特点的判断进行选择OPN或者LPN，LPN的患者中，如肿瘤位置位于腹侧则偏向经腹腔入路，位于背侧则偏向经后腹腔入路。OPN和LPN处理肾癌方式相似，游离肾脏，充分暴露肿瘤，游离肾动脉，阻断动脉并计时，进行肾周冰屑降温减少肾脏缺血再灌注损伤。沿肿瘤周围0.5cm完整剜除肿瘤，如切除肿瘤后发现包膜不完整，将对应位置再进一步切除部分肾脏，对损伤的集合系统进行单独缝合修补，常规分两层缝合关闭肾脏创面。

1.5 肾体积保留率的计算方法按照Simmons等[9]提出使用圆柱体的体积比方法，对手术之前和之后CT图像进行测量，估计患者肾体积保留率。

1.6 随访方法根据机构标准化的术后协议，患者一般在术后3个月随访第1次，术后第1年随访1次，以后4年每年随访1次，此后每2年随访1次。随访内容包括血肌酐测定、CT或MRI、ECT骨扫描和胸部X光摄影（和/或胸部CT）。

1.7 统计学分析该研究数据使用SPSS 18.0版本进行统计学分析。正态分布数据将以均数±标准差表示，非正态分布数据将以中位数±四份位数间距列出。计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况OPN组和LPN组两组患者在性别，年龄、BMI、ASA分级、慢性病患病情况、术前GFR估算值和R.E.N.A.L.评分分布差异均无统计学意义（表1）。

2.2 两组围手术期指标的比较及并发症情况OPN 组和LPN组比较，两组在手术时间、术中出血量、热缺血时间＜25min的例数、术中输血和术后出血无统计学差异，其中LPN组有3例转为开放手术，2例是由于术中出现不能控制的出血，1例是由于基底创面多处集合系统的破坏，腹腔镜下难以修复后改为开放手术修复创面。共有3例患者出现术后出血，1例经保守治疗好转，2例进行血管造影术发现出血位置并进行选择性动脉栓塞。所有患者均无尿瘘、腹腔脏器损伤发生。两组的患肾体积保留率及GFR相比术前下降率差异也无统计学意义，LPN住院天数更短（P=0.001），术中出血量更少（P=0.001）；术后随访时间8.0～90.0个月（表2）。

表1 OPN组和LPN组术前一般资料比较

表2对比OPN组与LPN组围手术期的相关指标

2.3 两组手术肿瘤控制指标比较所有患者进行术后随访，中位随访时间为41.4（8.0～90.0）个月，因LPN的开展时间较OPN晚，故LPN随访时间比OPN随访时间短（P＜0.001），两组在切缘阳性（LPN组2例，OPN组0例）、复发情况（LPN组1例，OPN组2例）和疾病特异性致死率（OPN组6.67%，LPN组0%）差异均无统计学意义。

3 讨论

Kutikov等[8]于2009年首先提出了R.E.N.A.L.评分可以用于术前判断肾癌进行部分切除手术难度的评分系统，按照系统评分分为低难度（4～6分）、中难度（7～9分）和高难度（10～12分）。对R.E.N.A.L.评分≥7分的患者，进行PN具有较高的挑战性，尤其是采用腹腔镜技术时，对于术者是富有难度的手术。本研究选择R.E.N.A.L.评分≥7的复杂病例为研究对象，评价腹腔镜手术与开放手术对此类肾癌的安全性及疗效。

本研究中，LPN组和OPN组的基线资料分布差异无统计学意义，分别计算了患肾体积保留率和GFR相比术前下降率，以这两个指标来反应肾部分切除术后患者肾功能的变化，结果显示LPN与OPN对肾脏功能的保留程度相似，但有3例（5.8%）LPN转开放手术，2例是由于术中出现不能控制的出血，1例是由于基底创面多处集合系统的破坏，腹腔镜下难以修复后改为开放手术修复集合系统。术前完善CTA可以对肾脏的动脉系统有更好的评估，术中对肾门区动脉的充分，也能减少因分支动脉未阻断而导致的不可控的出血情况的发生[10]。集合系统的修补的不完整，往往会引起漏尿至肾周或术后血尿反复发作，这两种并发症往往棘手，故术中恢复集合系统的密闭性是非常必要的[11]。本研究中术后有4例（6.3%）患者出现术后出血，常见的术后出血多表现为肾周引流管的血性引流量陡然增多，或持续性血尿，根据引流量及血红蛋白变化，必要时进行血管造影及选择性动脉栓塞。

本研究结果显示，两组在切缘阳性、复发情况和疾病特异性致死率上差异无统计学意义。结果显示在R.E.N.A.L.评分≥7的肾部分切除术中，腹腔镜术式可以达到开放手术的肿瘤控制效果,与文献[10]的研究结果一致。

腹腔镜肾部分切除手术对泌尿肿瘤外科医师要求很高，通常需要大量的腹腔镜手术基础及扎实的缝合经验才可尝试开展，腹腔镜器械的无关节性和单一支点活动的特点，导致剪刀在切除肾脏肿瘤以及持针器缝合创面时存在很大的方向局限性[12-13]。本研究设计的病例为回顾性研究，术式的选择主要是由术者通过术前的仔细阅片，针对每1例患者设计个体化切除肿瘤的方案，最后做出决定手术方式。本课题组认为腹腔镜下高难度肾部分切除手术应注意几点：不游离肾上极及腹侧肾周脂肪，可使肾脏处于高位置，有助于处理下极肿瘤；拓宽后腹腔术区空间：充分打开肾周筋膜，取出腹膜外脂肪和肾周脂肪，使用吊线的hemo-lok夹住肾前筋膜向体外腹侧牵拉；针对背侧贴近肾门肿瘤，可完全游离肾蒂血管，进行肾脏上下极翻转，肿瘤位置就变成腹侧下极，易于处理；准备进行动脉阻断前，可使用纱布填充术区调整肾脏位置，尽量使切除肿瘤和缝合过程简单化；完全内生性肿瘤，在腹腔镜超声的引导下标记肿瘤投影区，开窗面积应跟肿瘤投影面积相似或稍大，以便于取出肿瘤后有效缝合创面基底；充分掌握经后腹腔入路和经腹腔入路，可以有效互补盲区；越复杂的病例，应做好更完备的预案，以利于顺利完成手术。

对于R.E.N.A.L.评分≥7的肾癌患者，LPN需要由经验丰富的外科医师，在合理的手术规划设计下进行安全可行的，能有效的切除肿瘤且保留较好的肾功能；相较于OPN组，LPN住院天数更短，术中出血量更少。但对肿瘤控制的远期效果还不明朗，期待有大样本和长期随访的随机对照试验结果证实这一观点。