“健康中国2030”背景下日本国民健康促进政策及启示——基于第二次“健康日本21”实施效果的考察

李晓晨，陈 佩

(汉阳大学，韩国 京畿道 15588)

健康日本21是一项以延长国民寿命和提高国民生活质量为目的而进行的全国性国民健康运动。健康日本21从1978年开始到第2次健康日本21(2013—2022)的实施，共分4个阶段实施。第一次国民健康促进计划( 1978—1987)，提出“健康一生”的理念，主要实施内容是改善健康状况，改善地方自治团体，医疗机构提供保健护理等人力，构建健康向上、充满活力的社会第二次国民健康促进计划——又称“活力80健康计划”( 1988—1999)，重点强调促进国民身体活动对策和运动方针，促进健康增进设施的实施。第三次国民健康促进计划——又称“健康日本 21”(2000—2012)，重点是改善影响国民健康的环境，全国范围进一步扩大禁烟区域，加强身体活动，以实现降低慢性疾病、壮年期死亡率、延长健康寿命和提高生活质量的目标；第四次国民健康促进计划——又称“第二次健康日本21”(2013—2022)，重点任务是延长国民健康寿命，预防生活习惯病和缩小各都道府县之间的健康差距等。

1 “健康日本21”的概念图

健康日本21的推进体系设立了健康日本21全国会议和促进协会等系统管理部门。另外，政府部门以健康国家为主轴对相关局(保健医疗局、老人保健福祉局和保险局)进行管理。为了支持地方计划成立，举办都道府县负责人会议，制定促进手册和增进地方健康计划。“健康日本21”以未来健康事业发展前景为方向，确立基本的健康理念，制定和量化具体的健康指标，以此来规范国民的生活方式[1]。“健康日本21”主要包含四大要素(图1所示)，即：目标展望，理念，目的和最终目标。

图1 健康日本21 概念图

2 第二次“健康日本21”中期评价结果分析

在第二次“健康日本21”实施过程中，为了在中间阶段确认日本国民健康实质性的改善效果，设定后5年为结点对所有目标进行中期评价，并反映在之后的健康增进工作中，针对评价结果决定后5年发展方向，计划结束时对所有目标进行最终评价。在此基础上，于2017年度进行了中间评价，5个基本方向的具体目标53个项目的中期分析、评价实际成绩值，整理分析如下。

2.1 “健康日本21”关于延长健康寿命和缩小健康差距的指标分析

从表1评价报告[2]可以看出，健康寿命，男性增加了1.72岁，女性增加了1.17岁。同一期间的平均寿命，男性增加了1.43岁(79.55岁→80.98岁)，女性增加了0.84岁(86.30岁→87.14岁)，健康寿命的增加部分超过了平均寿命，可以说现在目标值基本达成。关于健康差距的主要原因分析和健康增进对策的效果验证研究[3]中计算了日本健康地区差距指标，2010年、2013年、2015年男性分别为0.58年、0.47年、0.37年(单侧倒数P=0.001)，都道府县的差距缩小；女性为0.65年、0.61年、0.53年(单侧趋势P=0.083)，没有明显缩小。从都道府县的健康寿命分布来看，男性整体改善幅度越大，地域差距越小。女性虽然整体上健康寿命也得到改善，但是地域差距指标的变化较小。从全都道府县间的偏差大小来分析的话，全体的差距男性显著缩小，但女性没有显著缩小。针对中期评价结果，日本政府也制定了今后发展方向，以改善居民的生活习惯为目标，积极开展疾病预防，重症化预防，癌症对策，保健事业等重点工作，积极消除地域间的差距，在维持社会全体活力的基础上，延长健康寿命，缩小与平均寿命的差值。

表1 “健康日本21”关于延长健康寿命和缩小健康差距的指标分析

2.2 “健康日本21”关于主要生活习惯病的发病预防和重症化预防的指标分析

从表2评价报告[2]可以看出，关于不满75岁的癌症死亡率，2016年为76.1，比2010年的基准值1万人当中减少了8.2人。这是由于“健康日本21”第2期实施后，2012年6月内阁会议决定[4]全国范围大力实施“癌症对策推进基本计划”，对癌症的控制起到了明显的效果。关于癌症检查的就诊率，2016年的实际值与2010年的初始值相比，有改善的倾向，但是没有达到目标值。如果只限于肺癌和男性的胃癌、大肠癌的话，已经达到了当前的目标值。2016年的脑血管疾病和缺血性心脏病的死亡率，达到了预期值；收缩期平均血压男女都显示出下降的倾向，说明第二次“健康日本21”实施对脑血管疾病和缺血性心脏病死亡率的降低有积极贡献。代谢综合征符合者一项，受老龄化的影响，与2008年度的调查值相比，2015年约增加了12万人。特定体检就诊率增加了8.8%，特定保健指导增加了5.2%。糖尿病患者血糖控制不良比例从2009年的1.2%下降到了1%，逼近目标值；特定健康诊査和特定保健指导的实施率也得到了很大的改善，但是距离目标值尚且不足，对于第二次“健康日本21”后半段的实施也增加了挑战。

针对中期评价结果，日本政府也制定了今后发展方向，提倡继续大力推进“癌症对策推进基本计划”等预防在内的综合性对策，并根据测量值，结合日本实际，对“健康日本21”(第二次)的总重目标值进行重新评估。明确就诊对象，研究并实施有效提高就诊率的方案，简化健康检查的就诊手续。对民众普及癌症检查的意义和必要性，同时，国家层面实施癌症检查和特定健康检查，国家与相关团体合作，研究更加科学的癌症检查方法。针对心血管疾病，做好一次预防、二次预防和三次预防，根据不同民众，推进专门有效的保健指导，从而提高实施率。修改特定保健指导实施办法，为急性患者提供24小时专业诊疗，同时，一边确认各都道府县的实际诊疗状况，一边探讨必要的循环器官疾病对策，推进循环系统疾病事业的发展。进一步推进智能生活的4个主题(运动、饮食生活、禁烟、体检就诊)。普及适当的营养和适度的运动，以及健康诊断，防止糖尿病的理念。通过早期发现、诊断，进行良好的治疗，彻底预防重症化。

表2 “健康日本21”关于主要生活习惯病的发病预防和重症化预防的指标分析

2.3 “健康日本21”关于维持和提高社会生活所需技能的指标分析

从表3评价报告[2]可以看出，每十万人中自杀人数由2010年的23.4人减少到16.8人，评价效果达到了目标值。2015年的日本人口动态调查报告显示，男女自杀趋势，男性高于女性，50～54岁达到自杀顶峰，45～59岁男性每10万人中自杀人数超过30，男性的社会压力远大于女性。关于接受心理健康措施的人数(致力于精神健康对策研究的事业单位)比例在2010-2016年间稳步增加，并于2016年达到最大值。每10万人中儿科医生比例也在逐年增加，由2010年的94.4人增加到2016年的108.5人；儿童精神科医生的数量也有增加的趋势，由2010年的10.6人增加到2016年的12.9人。运动时间不满60分钟的儿童比例从2010年度的男生10.5%，女生24.2%到2016年的男生6.4%，女生11.6%，开始逐年改善，特别是女生的改善率(12.6%)远高于男生(4.1%)。另外，小学5年级学生的中度、高度肥胖，与初始值2011年相比，2016年男孩的比例减少了0.05%，女孩增加了0.36%。关于“健康保险利用人数”，从2012年的452万人(17.6%)，到2016年的521万人(17.9%)，略有增加。“认知功能低下高风险老年人比率”因2015护理保险制度修改，无法把握指标，在这次的中间评价中判定为难以评估。“运动认知国民比例”与2012年调查结果相比，认知度提高了2.7倍，但与最终目标值(80%)相比，仍需要继续努力，尤其需要提高年轻人的运动认知。关于“抑制BMI 20以下的老年人比例增加”，以65岁以上老年人为对象，抑制率从2010年的基线值17.4%到2016年的17.9%，略微有增加。关于腰腿疼痛的老年人的调查，与2010年初始值相比，2016年的实际值每1 000人当中腰背疼痛的老年人男性和女性都有所下降。

针对中期评价结果，日本政府也制定了今后发展方向，明确国家、地方公共团体、民间团体以及企业的作用，推进其协作。对感到心理痛苦的人进行原因分析，例如：由于妊娠、生育、更年期、职场等因素影响到心理上的痛苦等，具体原因选择具体的干预对策。掌握诊治儿童青春期精神疾病的医疗机构的现状，为消除地区发展不均而努力。在第7次医疗计划中，都道府县要求掌握社会实际现状，父母的精神健康给孩子的精神健康带来何种影响，为了增进下一代的医疗健康，要大力增加儿童精神科医生。为了进行有关饮食的指导，为教职工们配备饮食指导手册，学校与家庭和地区合作推进33个饮食教育项目的实施。根据“关于运动部活动综合指导方针”，根据学生的多样化需求来进行身体活动，从而降低肥胖比例。促进幼儿期运动指南和指导参考资料的活用，促进全国幼儿园、保育园等运动活动的开展。

表3 “健康日本21”关于维持和提高社会生活所需技能的指标分析

2.4 “健康日本21”关于支持和保护健康，改善社会环境的指标分析

从表4评价报告[2]可以看出，厚生劳动省《国民健康·营养调查》中，2015年的55.9%相对于2011年的50.4%，增加了5.5%。离最终目标值65%相差9.1%。积极参与维护健康志愿活动的比例，2012年为27.7%，2016年为27.8%，基本持平。自发发送健康信息的企业数量于2016年超过3 000家，已经达成了目标值。民间健康活动点(团体)数量，2012年测定时，为7 314处，到2015年为止，活动据点数增加到13 404处。距离2022年的目标值15 000处仅差1 596处。致力于健康差距对策研究的自治体，由2012年的11个都道府县(23.4%)增加到了2016年的40个都道府县(85.1%)。根据2012年、2014年、2015年、2016年测定值画近似线，假定后一阶段增加的程度相同的情况下，预计所有都道府县的健康差距对策实施完成的目标是2018年。

表4 “健康日本21”关于支持和保护健康，改善社会环境的指标分析

针对中期评价结果，日本政府也制定了今后发展方向，众所周知，改善生活习惯会延长健康寿命，因此为了延长健康寿命，日本政府强调后续发展会在这一领域更加努力。2018年6月15日本内阁会议决定，促进日本健康会议在都道府县水平上召开，通过多样的主体的协作，在整个社会中推进包括被冷落的人群和健康诊断机会少的阶层在内的预防和健康政策，要努力保护环境和城市卫生，创建和谐美好的生存环境。在地方自治团体中，参考中期评价的结果，进行自我健康增进计划的评价、重新评估，以进一步增进健康。并且，通过与媒体的合作等提高国民认知度，要进一步实现国民运动化。虽然研究表明改善生活习惯有助于延长健康寿命，但要明确在都道府县、市町村水平上健康差距的重要性，以改善居民的生活习惯为目标，社会全体共同努力推进“健康21”的建设。

2.5 “健康日本21”关于营养与饮食生活，身体活动与运动，休养，饮酒，吸烟及牙齿与口腔健康相关的生活习惯及社会环境改善的指标分析

从表5评价报告[5]可以看出，2010年和2016年“肥胖和低体重”的整体数据在统计学上没有显著的变化，但20～30岁女性低体重在统计学上有显著性差异，呈显著减少趋势。每日主食2次以上(主菜，副菜搭配)的比例呈下降趋势，由2011年的68.1%下降到2016年的59.7%。食盐摄取量的平均值和蔬菜水果的摄取量的平均值有略微下降，但统计学方面均有没有显著变化。关于减少食品中的食盐和脂肪含量的食品企业及餐饮店数量，从2012年到2017年食品企业的数量达到目标值(由14家增加到103家)，餐饮店的数量也明显增加(由17 284家增加到26 225家)，如果能够维持现在的增长率，预计2022年会达到目标值。“根据使用者的饮食计划、烹调及营养的评价，改善特定供餐设施的比例”统计学方面有了显著的差异，由70.5%增加到72.7%。

关于“日常生活每天走的步数”，从2010年到2016年期间，20～64岁男性平均减少72步，女性平均减少113步，每天步行数呈减少趋势。65岁以上的男性平均增加116步，女性增加了272步，虽然步数都有所增加，但相比于2022年的最终目标，还有很大的差距。为了达成目标值，今后每年必须增加200步以上的，按照之前的增加趋势很难达成目标值。关于“运动习惯者的比例”，20～64岁的男性减少2.4%，女性减少3.9%；65岁以上的男女，男性减少1.1%，女性增加0.4%，预计很难达成目标值。“便民运动环境自治体数量”所处的都道府县数在增加，如果这样推算的话，在2022年之前可以达成目标值。“孕期饮酒”与2010年的初始值(8.7%)相比，2013年的实际值(4.3%)大约减少了一半。“成人吸烟率”从2010年的19.5%到2016年的18.3%，虽然有显著性改善，但只减少了1.2%，照这样的递减速率，很难达到2022年的目标值12%。未成年人吸烟率男女都有显著性减少，维持这样的减少率，2022年有望实现目标值。孕期吸烟率与2010年初始值5%相比，2014年的实际成绩值减少到了3.8%。被动吸烟调查比例除工作场所外都有明显减少，未来特别是在饮食店和工作单位很难达到目标值。牙齿与口腔健康方面，60岁以上咀嚼良好者的比例，有下降趋势；80岁、60岁、40岁群体牙齿健康问题都有所改善。20岁年龄段牙周炎症患者比例从31.7%减少到27.1%，虽然有所改善，但是，40岁和60岁年龄段的牙周炎患病比例明显增加。各地区80%以上3岁儿童无龋齿的都道府县数，从初始值6个到2016年的26个，已经达成了目标值。另外，12岁儿童每人平均牙齿数不足1颗的都道府县数也从缺损7个增加到28个，达成了目标。最后，过去一年接受牙科检查的受诊者比例也在增加，现状有所改善。

针对中期评价结果，日本政府也制定了今后发展方向，关于营养和饮食方面，通过营养和运动相结合的方法，对包括孩子在内的年轻一代积极宣传预防肥胖的方法和干预手段，控制肥胖者增长率。面对每日两次以上主食(主菜、副菜组合)的饮食情况恶化的现状，特别是在20～30岁的年龄段中，积极施加有效干预，改善现状，遏制下降的趋势。各大超市、便利店、餐饮店、员工食堂和学生食堂等能够为国民健康促进提供营养均衡的饮食。身体活动与运动方面，为了增加日常生活中的步数，生活环境的改善尤为重要。例如在办公楼内展开“楼梯使用活动”，不受天气的影响，就可以提高身体活动效率。鼓励步行运动增加10 min(约增加1 000步)，借智能穿戴设备，使信息全面、快捷得到反馈。与体育厅推进的“FUN+WALK PROJECT”合作，与经济产业省推进“健康经营”合作，开展“坐位行动问题(久坐带来的健康风险)”的对策研究。睡眠障碍，也被认为是睡眠不足综合征(工作、学习、其他活动为原因)，研究指出[6]，这些睡眠障碍是高血压、糖尿病、心血管疾病、精神疾病、脑血管性痴呆的发病源。所以，日本政府联合相关机构后续会对此进行深入研究，施加干预措施，以改善睡眠不足综合征。日本政府2018年制定了“有关推进劳动方式改革的相关法律”，重新审视了有关劳动时间的制度，通过修改劳动基准法、劳动安全卫生法，修正了规定时间外劳动的上限值，并重新审视了弹性工作时间制等。国家为预防过度饮酒对健康的危害，各都道府县要积极实施酒精健康对策推进计划。尤其是减少饮酒者由于过量饮酒而导致的生活习惯病的风险。关于烟草对策的4个指标都有改善的倾向，但对于改善未成年人吸烟率的3个指标，其改善不明显，这样下去很难达到目标值。所以为了降低吸烟率，政府会进一步提高烟草税，强化烟草的警告标识。除了实施媒体宣传活动、禁止吸烟广告、禁止促销等活动外，在医疗和健康诊察等场所进行禁烟支援和禁烟普及及戒烟援助。关于被动吸烟对策，在2018年日本国会制定的健康增进法的修改中，规定室内禁烟，并制定相关处罚对策。关于牙周及口腔健康的管理，除了平时的自我护理之外，要开展专门的牙齿和口腔健康指导和管理，在提高健康诊断效率的同时，鼓励国民定期进行牙齿健康检查。

表5 “健康日本21”关于营养与饮食生活，身体活动与运动，休养，饮酒，吸烟及牙齿与口腔健康相关的生活习惯及社会环境改善的指标分析

(续表5)

3 “健康日本 21”对构建健康中国2030的启示

为了有效促进我国国民健康，推进健康中国建设国家层面需要建立协调一致的健康促进政策，相关组织需要研发健康相关的项目，培养和部署专业人员，相关部门之间也需要紧密合作。

3.1 国家层面建立统一的“体育医疗一体化”的联动管理机制

运动的目的是通过定期身体活动来改善健康，体力和生活质量。结合“全民健身计划”，制定提升国民健康和体力的体育政策的基本方向，制定全面的发展蓝图和具体任务。“体育医疗一体化”是“健康日本21”在1978—1987年促进实施国民体质健康的过程中的重要经验。“健康日本21”第二次实施过程中，日本政府特别注意加强“体育医疗一体化”领域，不仅建设了大量的医疗健身作为保健中心，还建立大型健身诊所，帮助国民在进行健身计划之前进行健康检查，实现科学健康。

随着中国全民健身运动的蓬勃发展，人们不仅对合理的运动科学和健身提出了更高的要求，而且对慢性病的运动和治疗安全，功效也提出了越来越高的要求[7]。但是，中国现有体育指导员缺乏医学和健康知识，特别是对慢性病及预防和治疗缺乏经验。因此，我国政府应该打破体育卫生部门的固定模式，在全民健身管理中分离管理模式，建立联动管理机制，打破体育卫生管理部门存在的制度障碍，整合体育和医疗资源，为城市社区形成政府指导。

此外，政府应加大对社区医疗机构的投入，参与社区体育服务设施建设，设立专项资金，鼓励社区医疗机构参与社区体育建设。对于大型健身场所，必须配置医务室。不合格的小型健身设施可以指定附近的医疗机构作为连锁单位，帮助人们在健身计划之前进行健康检查，实现科学健身。体育卫生管理部门要共同组织社区医务人员，有计划、有步骤地开展相关的体育知识培训，满足社区体育服务工作的需要。建立以社区卫生服务机构为核心的健身监测体系，逐步完善“体育医疗一体化”社区健康评估体系。

3.2 制定适合我国国民的体育运动指南，提高国民运动自我督导能力

“健康日本21”将体育活动分为两部分：“日常生活活动”和“体育活动”，并制定了相应的“体育运动基准”[8]和“体育运动指南”[9]，以加强人们的日常生活活动和体育锻炼。到目前为止，中国更偏重于健身运动的指导和实施，忽视了健康强度更大的生命活动的重要性，而只有将更大强度的生活活动纳入健身系统，公众才能轻松接受健身概念并将其纳入日常生活。虽然“健康日本21”制定的“体育运动基准”具有一定的参考价值，但日本人的生活和饮食习惯与中国人不同，中国迫切需要制定一个适合中国人民的“体育运动基准”和“体育运动指南”。

3.3 加强“运动指导员”的培养，为国民健身活动提供正确引导

中国自1994年以来实施了社会体育指导系统，至今已有20多年的历史[10]。社会体育指导员制度的实施是建设有中国特色的全民健身组织的重要组成部分，是全民健身运动发展的重要保证。国务院于2009年颁布实施《全民健身条例》明确规定“国家加强社会体育指导员队伍建设，为全民健身活动提供科学指导”，为社会体育指导员提供法律和制度保障[11]。2011年，国家体育总局公布了《社会体育指导员管理办法》，从组织管理，培训教育，申请审批，登记，工作保障，服务规范，奖惩等方面全面系统地规定了社会体育指导员的工作，也为体育指导员工作的标准化奠定了基础。从上述文件可以看出，社会体育指导员的职责是在群众体育活动中从事体育技能教学、健身指导和组织管理，引导体育学习者学习和掌握体育知识、技能和方法。组织群众进行健身、娱乐、康复等活动，协助体能测量、监测、评价等活动，相当于日本的“健康运动实践指导员”。但是，中国的社会体育指导员缺乏相关的医学知识和保健知识，医务人员又没有体育的基本知识和技能，无法科学地指导民众提高健康水平。

因此，日本的“健康运动教练”的培训值得学习。此外，我国一些高水平的体育院校，医学院校和师范院校开展了“体育与医学一体化”或“医学一体化”人才的培养和运作。政府应该创造有利条件，设立岗位，制定相关政策。吸引复合型人才的“身体和医学整合”到社区工作和服务。

3.4 指导国民掌握自我体适能评价方法，做到科学健身

除了制定和实施“2013年体育基准”[12]和“2013年体育运动指南”[13]外，日本政府还通过加强日常生活中的体育活动，促进人民科学活动的自我指导和监督能力，并积极推动体育和医疗整合。

(1)推广“体育与医疗一体化”的科学健身模式，保障体育与健身。日本政府特别提倡“运动与医疗一体化”的科学健身模式。在“运动基准2013”中针对高危慢性疾病群体，发布了《运动指导的安全策略》指导手册，用于说明运动损伤保护的重要性以及如何处理运动损伤。为了实施“健康日本21”，日本政府不仅大力建立医疗与健身相结合的健康中心，还倡导在大型健身中心设立医疗办公室，帮助人们在健身前进行健康检查，实现“运动与医疗一体化”的科学健身。

(2)加强对健康体育指导员的培训，帮助人们科学锻炼。自1988年以来，日本一直在培养具有医学知识和锻炼能力的“健康体育指导员”，这些人在实施“健康日本21”中发挥了重要作用，为日本慢性病的预防和健康促进做出了贡献。为配合“健康日本21”的实施，日本政府于2001年颁布了《关于健康运动指导员知识和技能审定机构的认证规定》(厚生劳动省2001年第 98号令)，规范行业的“健康体育指导员”培训机构，以确保培训质量。日本还规定，“健康体育指导员”参加培训机构是不够的，还必须通过日本公益基金会“健康促进基金会”的资格考试，资格有效期仅为5年，5年后需要再次通过资格考试。2006年，公共卫生基金会的“健康与体质促进基金会”修订并颁布了《健康运动指导员培养及普及方案》，该计划规定医生、护士、保健治疗师、物理治疗师、营养师、按摩师和体育专业人员都可以参加“健康运动指导员”培训。通过考试后，可以获得资格证书。

(3)发挥地方政府和社会团体的作用，形成促进健康的协同作用。在强调以政府为主导的前提下，充分调动地方政府、企业、学校、家庭关注和参与体育事业，促进体育事业的发展。日本政府建立国家卫生指标信息平台，收集和分析信息，追踪目标的完成情况；各县根据国家计划调查和分析该地区的健康问题，并设定具体的目标值。建立和组织各种健康团体参加“健康日本21”相关活动。