程序性间断硬膜外给药联合硬膜刺破硬膜外麻醉在分娩镇痛中的应用

许兰兰 陆红明 刘景菁 邹昌骝

[摘要] 目的 探讨程序性简短硬膜外给药技术联合硬膜刺破硬膜外麻醉优化技术在产妇分娩镇痛中的安全性和有效性。 方法 选取2019年12月至2020年12月在深圳市罗湖人民医院和西林县人民医院进行分娩镇痛的产妇110例，采用随机数字表法分为程序性间断硬膜外给药组（P组，n=55）和对照组（C组，n=55），记录镇痛前，镇痛后10、30、60、90 min，第二产程VAS评分，产妇的心率及MAP、PCEA次数及产妇剖宫产率、器械助产率、Bromage 评分、不良反应（胎心减速率、低血压、恶心呕吐、瘙痒、神经功能障碍）、新生儿1 min及5 min Apgar评分。 结果 P组在分娩镇痛后60 min、第二产程的MAP[（74.71±6.84）mmHg，（80.38±6.59）mmHg]，第二产程VAS为（1.49±1.12）分、PECA为（3.76±2.21）次，均低于C组镇痛后60 min的第二產程MAP[（79.31±7.10）mmHg，82.84±5.81）mmHg]，第二产程VAS（1.49±1.12）分及PECA次数（5.29±3.20）次，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组分娩方式、不良反应及新生儿Apgar评分等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 PIEB联合DPE技术对产妇MAP的影响更大，并且能够提供更好的第二产程镇痛效果及更少的药物使用量，对产科结局、运动神经阻滞情况、不良反应及新生儿结局都未产生不良影响。

[关键词] 硬膜外麻醉;分娩镇痛;程序性间断硬膜外给药;硬脊膜穿破硬膜外麻醉

[中图分类号] R715.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）30-0128-04

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of programmed intermittent epidural bolus （PIEB） combined with optimized dural puncture epidural （DPE） anesthesia in maternal labor analgesia. Methods A total of 110 puerperae who underwent labor analgesia in Shenzhen Luohu People′s Hospital and Xilin People′s Hospital from December 2019 to December 2020 were selected. They were divided into the programmed intermittent epidural bolus group （group P，n=55） and the control group （group C，n=55） by using the random number table method. The scores of Visual Analogue Scale/Score（VAS），heart rate，mean arterial pressure （MAP）， number of patient controlled epidural analgesia （PCEA） of puerperae before analgesia， and at 10 min，30 min，60 min and 90 min after analgesia as well as the second stage of labor were recorded.The cesarean section rate， instrument midwifery rate and Bromage score of puerperae， adverse reactions [ARs （the deceleration rate of fetal heart， hypotension， nausea and vomiting， pruritus， neurological dysfunction）]， and the Apgar score of the neonates at 1 min and 5 min after birth were also recorded. Results The MAP at 60 min after analgesia and the second stage of labor [（76.29±6.25）mmHg， 80.32±6.59） mmHg]， VAS score at the second stage of labor （1.49±1.12）points， and number of PECA （3.76±2.21）times in group P were all lower than those of group C[（79.31±7.10）mmHg，（82.84±5.81）mmHg]， （1.49±1.12） points and （5.29±3.20）times， respectively]， with statistically significant differences（P<0.05）.There were no statistically significant differences between the two groups in mode of delivery， ARs and Apgar scores of the neonates（all P>0.05）. Conclusion PIEB combined with DPE technique has a greater effect on MAP of puerperae and can provide better analgesia in the second stage of labor with less drug use. It has no adverse effects on obstetric outcomes， motor nerve block conditions， ARs and neonatal outcomes.

[Key words] Epidural anesthesia; Labor analgesia; Programmed intermittent epidural bolus; Dural puncture epidural anesthesia

生产痛机制多种多样，受到心理和生理等方面的多重因素影响，椎管内镇痛被认为是分娩镇痛中最为有效的方法。硬脊膜穿破硬膜外阻滞术（Dural puncture epidural，DPE）是对椎管内神经阻滞的一种技术改进，即用脊髓针在硬膜上穿孔，但不用于直接向蛛网膜下腔内给药。近年研究[1-2]发现，硬膜外穿刺术与传统硬膜外神经阻滞相比较有更快的起效时间和稳定的镇痛效果，并且对产妇和新生儿的副作用更小。如何优化硬膜外麻醉从而更好的进行分娩镇痛，提高产妇的整体满意率，减少產程的时间，降低中转剖宫产率和器械助产率，依然是一个值得探究的问题。程序性间断硬膜外给药（Programed intermittent epidural bolus，PIEB）被认为可以改善分娩镇痛效果，提高产妇满意度[3]，将两种技术相结合是否有更多的益处未见相关的报道。本文将讨论PIEB用于DPE对产妇及新生儿的效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过深圳大学附属第三医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。纳入标准：选取2019年12月至2020年12月在深圳大学附属第三医院和西林人民医院自愿进行分娩镇痛的产妇110例，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ级，孕龄37～45周，胎儿胎心、胎动正常。采用随机数字表法分为优PIEB组（P组，n=55）和对照组（C组，n=55）。两组穿刺成功后予DPE硬膜外分娩镇痛，维持疼痛视觉模拟评分（Visual simulation score，VAS;0 cm为无痛，10 cm为最大疼痛）VAS<3分。排除标准：合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病者;局麻药物过敏;椎管内麻醉禁忌证者;剖宫产后阴道分娩者。

1.2 方法

分娩镇痛前开放静脉通路，备抢救药品备于床旁。待产科宫口开至2～3指时实施硬膜外穿刺，穿刺点选择L2～L3或L3～L4，硬膜外腔穿刺成功后先用27号腰麻穿刺针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔，有脑脊液流出后拔掉穿刺针头向硬膜外腔置管4 cm。两组均给予1%盐酸利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，批号：1B2007311102，5 mL：0.1 g）3 mL实验量，无不良反应后给首剂8 mL，药物配置0.1%盐酸罗哌卡因注射液（宜昌人福药业，国药准字H20103636，批号：03B05191，10 mL：100 mg）+0.25 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业，国药准字H20054171，批号：01A07121，50 μg：1 mL），P组接PIEB镇痛泵，速率设置为8 mL/45 min，单次8 mL，锁定时间15 min，胎儿娩出后停药。C组接连续输注泵，同样设置硬膜外药物注入后，8 mL/45 min，单次8 mL，锁定时间15 min。记录镇痛前，10 min，30 min，60 min，90 min及第二产程VAS评分，产妇的心率及血压，VAS>3分则增加PCEA一次。用改良Bromage法评定镇痛前，记录用药后10、30、60、90 min及第二产程下肢运动神经阻滞程度。4分为无运动阻滞（髋、膝、踝关节可充分屈曲）;3分为部分阻滞（只能曲膝、踝关节）;2分为大部分阻滞（仅能移动踝关节）;1分为完全阻滞（不能移动膝关节和踝关节）[4]。完成分娩后，记录产妇剖宫产率、器械助产率、不良反应的发生率（胎心减速率、低血压、恶心呕吐、瘙痒、神经功能障碍）及新生儿Aprar评分（1 min、5 min）。

1.3 观察指标及评价标准

①观察P组和C组镇痛前、镇痛后10、30、60、90 min及第二产程VAS评分，产妇心率和血压，PCEA次数。②剖宫产率、器械助产率、Bromage评分、胎心减速率、低血压、恶心、瘙痒、神经功能障碍、新生儿1 min及5 min Apgar评分。两种方法对产妇产程中疼痛评分、血流动力学影响为主要研究终点，对不良反应、分娩方式等的影响为次要研究终点。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann Whitney U检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

样本量估计是基于PIEB和PCEA时发生突破性疼痛的发生率分别为5%、25%[8-9]，80%的功效双向统计显著性设为0.05，每组需要55例产妇。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况各指标比较

两组产妇一般情况各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组产妇镇痛前、镇痛后10 min、30 min、60 min、90 min及第二产程VAS评分、HR、MAP及PCEA次数比较

P组在分娩镇痛后60 min，第二产程的MAP为（76.29±6.25）mmHg，（80.38±6.59）mmHg，第二产程VAS（1.49±1.12）分，PECA次数（3.76±2.21）次，均低于C组镇痛后60 min，第二产程MAP（79.31±7.10）mmHg，（82.84±5.81）mmHg，第二产程VAS为（1.49±1.12）分及PECA次数（5.29±3.20）次，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组产妇剖宫产率，器械助产率，不良反应和新生儿Apgar评分比较

两组产妇剖宫产率、器械助产率、Bromage 评分、不良反应和新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

分娩镇痛在我国的需求越来越广泛，椎管内阻滞依然是最好的选择。由于第一产程产痛主要是由于子宫压迫T10～L1的传导的内脏痛。第二产程是由S2～S4介导的躯体痛，而硬膜外麻醉镇痛效果受局麻药扩散，穿刺位置，硬脊膜粘连情况等因素影响，在单点穿刺置管的情况下镇痛效果很难覆盖整个产程。而腰硬联合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）麻醉平面不易掌控，对产妇心血管系统及新生儿副作用较大[5]，在1996年suzuki等提出了DPE技术可以很好的结合两者的优点，而如何在分娩镇痛中优化硬膜外麻醉，提高安全性和镇痛效果，减少并发症，而如何优化DPE一直是国内外麻醉医生不断探讨的内容。无论在分娩镇痛中使用CSEA或硬膜外镇痛，联合PIEB、持续输注、患者控制硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）技术在临床中都得到广泛应用[7]。Delgado等[8]认为与连续硬膜外相比较，PIEB能够使局麻药在硬膜外更好的扩散，并且45 min的间隔时间比60 min更加合适。而药物到达蛛网膜下腔的阻滞效果取决于硬膜穿刺点的大小、穿刺位置、硬膜外给药点离穿刺点的距离及两个腔室之间的压力梯度。此外，局麻药物的的体积和浓度也有一定的影响[9]。

本研究中选取产妇ASAⅡ级即临产无产科相关并发症，无肥胖、无烟酒等不良嗜好，自愿要求分娩镇痛并能配合[10]。结果表明，PIEB联合DPE技术在第二产程中影响较大，在镇痛后60 min和第二产程中MAP低于连续硬膜外输注，可能是因为PIEB在硬膜外造成的腔隙压力较大，导致更多的局麻药物进入蛛网膜下腔，造成了更广泛的阻滞。产妇在第二产程由于屏气用力造成血压大幅波动易导致子痫的发生，因而控制血压稳定是第二产程重要的策略，特别是合并妊娠期高血压的患者中尤其重要，而过去的研究表明，第二产程应用PIEB可以降低第二产程产科的血压[11]。本研究中使用VAS作为疼痛的评估标准，VAS评分在小样本研究，正态分布和极端分布的样本都被认为有良好的统计学效力[12]。P组在第二产程MAP和VAS均低于C组，显然在镇痛和控制血压方面，PIEB联合DPE更有优势。同时在PIEB组中产妇每隔45 min就会泵入8 mL的局麻药，大剂量局麻药物产生的压力保证了更多的药物进入蛛网膜下，而C组在背景剂量上产生宫缩痛以后追加了PECA，实际上等于PIEB组的产妇进行了超量的镇痛，从而在第二产程的时候产生更好的镇痛效果。实施分娩镇痛时，硬膜外导管位置固定，持续输注的情况下，反而更容易产生运动阻滞，相比较下，PIEB技术在神经根处的麻醉药大剂量包裹后药物浓度逐渐降低，能够更好地阻滞感觉神经而不是运动神经，降低交感神经兴奋性[13-14]。

DPE技术中将硬膜刺破是否会引起潛在并发症等尚存在争议，近期产科麻醉研究认为DPE并没有增加胎心减速率、低血压、恶心呕吐、硬膜穿破后头疼的发病率[15]。本研究中也表明两组剖宫产率器械助产率、Bromage评分、不良反应及新生儿的Apgar评分方面比较，差异无统计学意义，并且P组PECA次数明显少于C组，减少舒芬太尼和罗哌卡因的用量。Apgar评分较低的婴儿，特别是在5 min和小于5 min时，新生儿死亡率、新生儿感染、窒息相关并发症、呼吸窘迫和新生儿低血糖的比值比较高[16]。最近的一个Meta分析中表明低浓度局麻药方案（Low concentration local anesthetics，LCLA）（布比卡因浓度≤0.1%或罗哌卡因浓度≤0.17%）和持续的使用硬膜外镇痛并不会延长第二产程的时间也不会增加剖宫产率和器械助产率，对产妇和新生儿未造成不良影响[17-18]。Willfurth等[19]认为产科麻醉对于新生儿的SpO2和HR是有一定影响的，但是并不影响脑氧和Apgar评分。

综上所述，PIEB联合DPE技术对产妇MAP的影响更大，并且能够提供更好的第二产程镇痛效果及更少的药物使用量，对产科结局、运动神经阻滞情况、不良反应及新生儿结局都未产生不良影响。本研究样本量有限，分娩镇痛的镇痛时间长，影响因素复杂，PIEB和DPE技术的安全性和在分娩镇痛中如何优化仍然是继续值得探讨的话题。

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（收稿日期：2021-02-19）