CBL联合三明治教学法在普通外科学临床见习教学中的应用

周少波，褚亮

临床见习教学是实践性非常强的教学环节，是衔接理论知识和临床实践的重要桥梁，其教学的重点是培养学生的临床思维能力。在普通外科学的临床见习教学中要求学生掌握普通外科常见病、多发病的临床表现，体格检查，实验室及辅助检查的解读以及诊断和治疗原则，同时具备处理普通外科疾病的综合能力。传统的临床见习教学模式以教师为中心，主要采用教师单方面传授为主的课堂教学模式，虽然近些年来在教学手段上采用了多媒体、图片、视频等方法，增加了学生的学习兴趣，但还是缺乏对学生的自主学习能力和临床思维能力的培养，越来越不能满足我国对医学人才培养的要求。基于案例的教学法(case-based learning，CBL)起源于20世纪初美国哈佛大学医学院。是由教师提出典型病例和问题，再组织学生围绕病例和问题进行集中讨论，最终达到引导学生理解和掌握知识的目的[1]。三明治教学法则源于19世纪的英国大学三明治课程，强调在理论教学的同时穿插实践操作[2]。这种“实践—学习—实践”的方式就像就像两块面包之间夹着一块肉的三明治，因此，人们称之为“三明治”教学法。德国海德堡大学率先将三明治教学方法应用于医学教学，通过小组内讨论、组与组之间交叉学习和汇报讨论等方式,调动了学生学习的积极性,显著提高了教学质量[3]。本资料通过在普通外科临床见习教学过程中运用CBL与三明治教学法联合的模式，探讨其应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我科见习的蚌埠医学院2016级五年制临床医学专业二附院班32名学生为研究对象,将其随机分为观察组和对照组,每组16人。观察组采用CBL联合三明治教学法，对照组采用传统教学法，2组学生一般资料比较差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组采用CBL联合三明治教学法，观察组16名学生随机分为4个小组，每组4名学生。见习前将要见习的病例和问题提前发给学生，每个病例都有完整的临床资料，包括病史、症状、体征、实验室及器械检查资料，提出的问题为疾病的病因与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗方面的问题。让学生围绕病例和问题查阅专业资料并自主学习。在课堂教学中，我们采用三明治教学法，教学环节分为开场，分组讨论，交叉换组讨论，学生汇报，教师小结，总结反馈等6个环节[4]。下面以“腹股沟疝”章节的教学为例，简述教学过程。首先，教师把学生分为4个小组，提前把案例告知学生，提出5个与授课内容关系紧密的问题：腹股沟疝的病因和发病机制；腹股沟直疝和斜疝的临床表现；腹股沟疝的诊断和鉴别诊断；腹股沟疝的治疗；嵌顿性疝、绞窄性疝及复发疝的手术处理原则。让学生根据案例和问题查阅相关书籍并学习，每个小组重点解答一个问题。在课堂的开场部分教师简要介绍课程后根据提前发给学生的问题提出本次课程的学习目的。开场结束后进入第一次分组讨论，每组只讨论本组重点解答的问题。小组讨论结束后学生交叉换组进行第二次讨论，交叉换组后新小组的成员来自不同的问题小组，互相汇报学习，学习中，学生不仅要发表自己小组第一次讨论的的意见，还要对其他小组组员的问题讨论进行归纳总结，汇报环节中，每组选出一名代表汇报本组的讨论结果，其余组员进行补充。然后教师根据学生讨论汇报的情况来了解学生对知识的理解情况、掌握程度以及存在的问题，进行小结和点评。然后指导学生根据提前给出的案例中的病史、体格检查、辅助检查等资料分析案例的诊断思路。最后，进入“金鱼缸”式讨论阶段，每组选一名学生再组成讨论小组，类似鱼缸内的金鱼在教室中央进行讨论，其余学生围绕讨论小组参与讨论，类似鱼缸缸壁，共同讨论教师给出的典型病例，提出治疗方案。最后教师对本次课内容进行总结，课程结束。对照组采用传统多媒体课件教学方法，以教师讲授为主，依据教学大纲的要求向学生传授相关基础和临床医学知识。2组带教老师相同，教材相同。

1.3 效果评价(1)理论考试：每组学生见习结束，围绕见习的病例，按教学大纲要求的内容设计试卷进行考试，其中病例分析题占50%分值，客观题占50%分值，由非带教的教师(不被告知实验分组)对学生进行闭卷考试并批阅试卷。(2)问卷调查：见习结束后对学生进行问卷调查，共发放调查表32张，回收32张，调查问题包括：①课程满意度；②教学方法满意度；③教学内容理解程度； ④学习积极性；⑤自主学习能力。课程满意度和教学方法满意度选项设为不满意，基本满意，满意；教学内容理解程度，学习积极性和自主学习能力选项设为没有提高，提高，很大提高。

2 结果

2.1 2组学生理论考试成绩比较 观察组学生的理论考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中客观题成绩与对照组相比无明显差异(P>0. 05)，但病例分析题成绩明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组学生理论考试成绩比较

2.2 2组学生问卷调查比较 观察组在课程满意度、教学方法满意度、教学内容理解程度、学习积极性和自主学习能力提高方面均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学生问卷调查比较

3 讨论

普通外科学是外科学系统中疾病谱非常广的一门学科，涉及肝胆、胃肠、血管、甲状腺乳腺甚至急诊等多个学科系统，如何学习和掌握这些内容，对教师的教学能力和学生的学习能力都有较高的要求。而在临床见习教学中又存在课程学时少，学生专业医学知识储备相对不足，临床实践机会少等种种问题，导致临床见习的教学效果很难保证。近年来，随着人民群众健康需求的不断增长和健康中国战略的实施，国家对医学人才的培养提出了越来越高的要求。传统的临床见习教学方法主要由教师讲授知识，学生临床见习的方法学习。教师只注重于向学生讲授疾病的相关知识，出于医疗安全的考虑，学生在学习过程中很少有机会对患者进行诊疗活动，因此，学生对于这种教学方法的学习积极性不高、自主学习能力较差、理论结合实际的能力不强，这是目前我国医学院校临床见习教学中存在的普遍现象。也是广大的医学教育工作者亟需解决的一个问题。

CBL教学法的核心内容是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的教学法[5]。与传统的教学法相比，其优势有：(1)培养学生的独立思考能力。教学中，要求学生根据问题对案例进行思考，在课堂上每位学员都要对问题发表自己的意见，并对别人的意见发表自己的见解，通过交流讨论，在锻炼了学生独立思考能力的同时，也促进了学生讨论交流能力的提高[6]；(2)能够保持学生的学习注意力。教学中，学生要经历小组集中讨论、主要代表发言、提出不同意见、接受大家讯问几个环节，由于不断变换教学形式，学生的大脑始终处于兴奋状态，能够始终保持最佳状态。三明治教学法摒弃了传统教学法中教师单向讲授，学生被动接受，难以调动学生兴趣的缺点。采用学习与实践交替进行为特点的教学方法，主要包含小组讨论、交叉学习、学生汇报等环节。其主要优点在于：(1)增强学生的主动性和积极性。在教学中，学生掌握学习的主动权，要想在课堂上有精彩的发言，就必须通过自主学习掌握大量的知识。教师讲授与学生讨论的交替，也有助于调动学习的积极性[7]。(2)培养学生表达沟通和团队合作能力。在教学中，每位学生不仅要在小组内对问题进行讨论，还要与其他组的同学组成新的小组并在新的小组内就不同的问题进行讨论，通过这种讨论式的学习方法，既锻炼了学生的表达和沟通能力又培养了学生的团队协作能力[8]。因此，国内许多医学院校开始将三明治教学法应用到临床见习教学中[9-10]。在本资料中，我们采用CBL与三明治教学法结合的模式，在课前由教师提前给出案例和问题并指导学生通过查阅书籍、文献和网络资料自己先寻找答案，提高学生的自学能力，课堂上，学生在教师的引导下结合问题通过小组讨论、交叉学习、学生汇报，教师小结的方式完成疾病相关知识的学习，在“金鱼缸”式讨论阶段大家结合刚刚学习的理论知识，集思广益，对案例提出诊断思路和治疗方案，最后，再由教师对课程进行总结。这种教学方法结合了CBL和三明治教学法的优点，既培养了学生的自主学习能力，又提高了学生的表达沟通和团队合作能力，而且在学习中还能让学生始终保持高度的注意力。从教学效果上来看，采用CBL联合三明治教学法的学生的理论考试成绩明显高于传统教学法的学生，问卷调查也显示，学生在课程满意度、教学方法满意度、教学内容理解程度、学习积极性和自主学习能力提高方面均明显高于传统教学法。这些能力的提高有助于学生整体素质的提高，也为学生将来走上工作岗位打下良好的基础。

在CBL联合三明治教学法实施的过程中，我们也遇到了一些需要关注的问题。如该教学法对教师有较高的要求，如在教案的编写上，案例必须要有代表性、典型性、真实性，并且要和教学内容紧密相关，这就要求我们的教师深入的研究、总结、归纳临床病例，才能撰写出一个好的案例；在教学上，教师既要把握整个课堂教学，引导学生学习，又不能喧宾夺主，过多的干预学生的学习，这对老师的能力、素质、经验都提出了相当高的要求。因此，在这种教学模式中，教师不仅是教师也是学生，教师主导整个教学过程，引导学员思考、组织讨论研究，进行总结、归纳。另一方面，在教学中通过倾听学生的讨论，可以发现许多自己没有考虑到的问题，最终充实到案例和教学中，进一步提高自身教学能力，真正体现了教学相长。

综上所述， CBL 与三明治教学法联合的新型教学模式有助于学生综合素质的提高，在普通外科学临床见习教学中取得了良好的效果，并获得学生的欢迎，值得在临床见习教学工作中推广。