集束化护理在有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用

张皎平，郭翠英，王井

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一种持续气流受限为特征的慢性气道炎症疾病，反复呼吸道感染可使COPD患者肺功能逐年下降，终末期COPD患者常因为呼吸道感染导致病情急性加重而住院治疗，严重者可出现二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭，甚至出现意识障碍[1]。机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的有效措施，但如果缺少有效的护理措施，则会降低总体治疗效果，甚至导致患者死亡。集束化护理 (bundles of care)是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。“集束化护理”(Bundles of Care)理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。此理念首先作为预防呼吸机相关性肺炎的发生被引入护理领域。 目前国内已在呼吸系统、心血管系统、 导管相关血流感染中应用，本资料旨在探讨集束化护理在有创机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2019年12月我院呼吸重症医学科和重症医学科行有创机械通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者70例，其中，男43例，女27例，年龄55～85(79.39±7.74)岁，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。纳入标准：(1)符合COPD诊断标准[1]，因COPD急性加重导致呼吸衰竭而应用有创机械通气治疗的患者；(2)首次应用有创机械通气治疗的患者；(3)应用机械通气时间≥48 h患者；排除标准：(1)合并严重器质性疾病的患者；(2)合并严重呼吸系统感染疾病的患者；(3)糖尿病或免疫功能缺陷的患者；(4)认知功能障碍、听力障碍等无法正常沟通交流的患者；(5)合并肺部肿瘤所致气管受压的患者。本资料通过我院伦理委员会审查。

1.2 方法 对照组实施常规重症护理措施，包括生命体征监测、呼吸机监测、预防感染、口腔护理、皮肤护理、饮食护理等。观察组在常规重症护理措施基础上，结合本院患者实际情况，制定及实施呼吸重症集束化护理措施：(1)适当抬高床头(35°～45°)，避免呕吐误吸；(2)按需吸痰；(3)适时声门下分泌物吸引；(4)加强气道湿化；(5)保持气管插管气囊压力在25～30 cmH2O；(6)适当镇静、唤醒；(7)预防深静脉血栓形成；(8)无菌操作；(9)每日评估拔管指征，及时撤机。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者机械通气时间、住院时间、住院费用、痰病原菌检出率、VAP发生率和2周内撤机成功率。

2 结果

2.1 2组患者临床相关资料比较 治疗前2组患者年龄、性别、动脉血pH、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧合指数和APACHE II评分等水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床相关资料比较

2.2 2组患者VAP发生率、痰病原菌检出率、2周内撤机成功率比较 观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05)，观察组痰液病原菌检出率、2周内撤机成功率优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAP发生率、痰病原菌检出率及撤机成功率比较

2.3 2组患者机械通气时间、住院时间及住院费用比较 观察组患者机械通气时间、住院时间、住院费用均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者机械通气时间、住院时间及住院费用比较

3 讨论

VAP是ICU和 RICU患者应用有创机械通气48 h后到拔管后48 h内发生的严重并发症，具有较高的发病率和病死率[2-3]。呼吸机相关性肺炎的患者可导致呼吸机依赖、住院时间延长、住院费用增加、甚至死亡率增加等不良后果[4]。如何预防呼吸机相关性肺炎一直是临床中的重点和热点。

集束化护理措施的实施将刚性的概念及指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施，在改善患者预后及医方服务质量的同时，还带动了整个学科乃至医疗事业的发展。总的来说，集束化护理就是针对某一护理问題采用一系列的经过循证论证过的护理措施加以干预，是将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。具体是指一组护理干预措施，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。一个集束一般包含3～6个元素，每个元素都应该是具体的、 可操作的、并被广泛认可的。此一系列的护理干预措施能够取得很好的护理结局，这些干预措施的实施是有明确的时间性、目标性、序贯性。集束化护理是多种元素组成的、有循证基础的治疗与护理措施，相比于采用单一护理措施更能有效改善患者的预后[5-6]。为减少呼吸机相关性肺炎的发生，很多专家提出了一系列针对有创机械通气患者的护理措施，并在临床应用中表现出较好的效果。李宁[7]研究结果表明，呼吸道护理、适当抬高床头、口腔护理、无菌操作等一系列护理措施，能够有效的缩短机械通气治疗及ICU住院时间，可以有效的减少VAP的发生及其病死率。张敏茹等[8]研究显示，集束化护理措施不仅可以减少VAP的发生，而且显著提高机械通气治疗患者的配合度及满意度。

本资料共收集70例有创机械通气治疗患者，实施集束化护理措施的观察组患者在机械通气时间、住院时间、住院费用均低于对照组，表明实施呼吸重症集束化护理措施可以减少患者的经济负担，同时，观察组痰液病原菌检出率高于对照组，有助于指导临床应用有效的抗生素治疗，因为抗生素治疗，可有效预防VAP的发生[9]。观察组患者VAP发生率低于对照组，观察组患者撤机成功率高于对照组。本资料结果显示，实施呼吸重症集束化护理措施可以有效干预VAP的发生，提高治疗效果。

综上所述，针对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的有创机械通气患者实施呼吸重症集束化护理可以有效的预防VAP的发生，减少患者的住院时间、费用及对呼吸机的依赖，减轻患者家庭及社会的经济负担。