不同入路下小骨窗经侧裂开颅术治疗高血压基底节区出血的疗效及预后观察

魏志玄

高血压脑出血是非创伤性颅脑出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致，基底节是高血压脑出血的主要发病部位，该疾病发病较快，具有较高的致残致死率[1]。国内外均有报道指出，对高血压脑出血患者给予有效的方法治疗，可起到降低致死率，改善疾病预后的作用[2-3]。小骨窗经侧裂开颅血肿清除术是治疗高血压基底节区脑出血的一线方案，经Rolandic点-岛叶入路、颞叶皮层入路是两种最主要的入路术式，均具有创口小、术后易恢复等微创手术优点，本资料分别对患者给予这两种手术方法治疗，旨在探究何种手术方法的疗效更佳、预后更好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年2月在我院治疗的高血压基底节区出血患者94例，采用简单抽样法分为对照组及观察组，每组47例。 对照组男26例，女21例；年龄45～71(61.39±5.14)岁；脑出血量29～52(40.58±2.34)mL；高血压病史2～10(5.97±2.04)年；舒张压92～124(108.27±4.56)mmHg，收缩压146～215(172.64±6.19)mmHg；发病至手术时间：<6 h 12例，6～24 h 25例，24.1～72 h 10例；意识清醒者35例，无意识者12例。观察组男25例，女22例；年龄44～75(61.92±5.25)岁；脑出血量30～53(41.13±2.29)mL；高血压病史3～10(6.05±2.12)年；舒张压90～125(109.10±4.61)mmHg，收缩压145～210(170.28±6.23)mmHg；发病至手术时间：<6 h 13例，6～24 h 26例，24.1～72 h 8例；意识清醒者33例，无意识者14例。2组患者性别、年龄、脑出血量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中关于基底节脑出血的诊断标准[4]；(2)首次出现高血压性基底节脑出血者；(3)发病至手术时间≤72 h；(4)经颅脑CT检查确诊为基底节区脑出血者。排除标准：(1)脑部肿瘤患者；(2)脑卒中患者；(3)其他类型脑出血患者；(4)凝血功能异常者；(5)严重肝肾功能异常者；(6)存在其他脑出血诱因者。

1.3 方法 对照组行经颞叶皮层入路术治疗：患者取仰卧位，做气管插管全麻，根据患者出血部位，于颞部做5 cm切口，沿切口方向切开颞肌筋膜及骨膜，应用骨膜剥离器将颞肌和骨膜推开，充分暴露颅骨，采用铣刀铣下骨瓣，将硬脑膜以放射状切开至骨窗边缘，用1号线将切开的硬脑膜向四周牵引，穿刺血肿腔进行定位，取脑压板将皮质牵开，然后逐渐进入血肿腔，慢慢应用细吸引器吸收血肿，然后用生理盐水冲洗血肿腔，无出血点后用止血纤维敷盖，放置引流管。观察组行经Rolandic点-岛叶入路术治疗术：患者均做气管插管全麻，以Rolandic点入路，应用铣刀行6 cm×4 cm切口，开骨窗后静脉滴注甘露醇降低脑压，在打开硬脑膜后取脑棉保护脑组织，并在显微镜下分离外侧裂，然后将蛛网膜分开，释放脑脊液以降低颅内压，分离侧裂沟，暴露岛叶皮质，牵开额颞叶盖脑组织，在无血管区行1 cm切口，然后向下内侧进入血肿腔，沿血肿腔抽吸血肿，如无法彻底清除血肿，可适当清除血肿腔壁，在颅内压下降明显且无活动性出血后，取止血纱布贴敷于创面，放置引流管。术后处理：2组患者均在术后给予抗感染、止血和脱水治疗，维持其水、电解质平衡，保证其血压稳定。

1.4 观察指标 (1)手术疗效：根据术后患者血肿清除情况判断手术疗效[5]。优：血肿清除≥90%；良：血肿清除70%～89%；差：血肿清除<70%。(2)昏迷程度：于术前及术后1 d采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评价患者昏迷程度[6]，该量表主要包括睁眼反应(1～4分)、语言反应(1～5分)和肢体运动(1～6分)3个方面。轻型：GCS 13～15分，昏迷20 min以内；中型：GCS 9～12分，昏迷20 min～6 h；重型GCS 3～8 分，昏迷在6 h以上。(3)神经功能：于术前及术后6个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(national Institute of health stroke scale，NIHSS)评价患者神经功能缺损程度[7]，该量表主要针对患者意识水平、指令配合度、眼球活动等进行评分，评分越高代表神经功能缺损越严重。(4)手术指标：比较2组手术针对时间、术中出血量、住院时间。(5)预后：于术后6个月，采用哥斯拉格预后(GOS)评分评价患者预后[8]，分值范围为1～5分，1分表示死亡；2分表示患者呈植物状态，有轻微反应；3分表示重度残疾，生活无法自理；4分表示轻度残疾，日常生活可自理，可从事工作量较轻的工作；5分表示患者恢复较好，无明显肢体或语言缺陷。(6)并发症：于术后6个月，统计患者术后感染、压疮、脑血管痉挛等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组手术优良率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者手术前后GCS及NIHSS评分比较 2组患者GCS评分术后均高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)；2组患者术前、术后NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后GCS及NIHSS评分比较

2.3 2组患者手术指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术指标比较

2.4 2组患者GOS评分比较 观察组GOS评分优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者GOS评分比较 例

2.5 2组患者术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

经颞叶皮层入路术和经Rolandic点-岛叶入路术是目前最常用的小骨窗开颅血肿清除术[9]。经颞叶皮层入路术治疗时，需切开颞叶皮质，并从正常脑组织进行造瘘进入血肿腔，极易损伤正常脑组织，并可造成脑压板切割伤，导致局部脑缺血的发生，会加重患者脑神经功能障碍，影响手术恢复[10]。而经Rolandic点-岛叶入路术可利用脑部解剖间隙，直接进入血肿腔，并在显微镜下分离侧裂的脑血管，能够更为有效地清除脑血肿，进而可降低脑血管损伤的发生率，提高治疗疗效[11]。本资料中，观察组手术优良率高于对照组，这表明经Rolandic点-岛叶入路术治疗基底节脑出血患者能明显提高血肿清除，与已有研究结果一致[12]。

基底节脑出血会使患者脑组织短时间内处于缺血缺氧状态，易损伤脑组织和神经组织，诱发神经功能障碍，使患者出现了对侧肢体的瘫痪、活动不灵或对侧肢体的感觉障碍，也会导致言语含糊，中枢性面瘫的发生[13]。Freyschlag C F等[14]研究指出，经Rolandic点-岛叶入路术治疗可有效减轻神经功能损伤，减少肢体功能障碍的发生。在经Rolandic点-岛叶入路术治疗时，进入病灶的距离较短，将岛叶皮质切开后即可见到血肿，无需切开皮质，可保护深部脑组织和皮质功能，不会对患者重要功能区产生额外损伤，进而可减轻神经功能损伤，有利于改善预后[15]。本资料结果显示，观察组术后GCS评分高于对照组，GOS评分优于对照组(P<0.05)，说明对基底节脑出血患者基于经Rolandic点-岛叶入路术治疗，可减轻脑神经功能缺损程度，改善患者预后，与上述研究结果一致。如手术时间过长、术中出血量过多不仅会引起术后水肿反应的发生，还会加重脑组织损伤程度[16-17]。本资料进行经Rolandic点-岛叶入路进行手术时，可降低颅脑内压，并且手术视野充分暴露，可更为有效、快速地清除血肿，进而可缩短手术时间，另外，此种术式距离出血血管更近，更易暴露出血点，因而可更为彻底的清除血肿，并能降低术中出血量。本资料中，观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明经Rolandic点-岛叶入路术治疗基底节脑出血可缩短手术时间及住院时间，降低术中出血量。李克和等[18]研究也表明经Rolandic点-岛叶入路术治疗可降低术中出血量，与本研究结果一致。另外，本资料发现，经Rolandic点-岛叶入路术治疗的观察组术后感染、脑血管痉挛等并发症发生率低于经颞叶皮层入路术的对照组，说明经Rolandic点-岛叶入路术治疗基底节脑出血，可降低并发症发生率，与李红闪等[19-20]研究结果一致，这主要是因为经Rolandic点-岛叶入路术对周围组织及皮质功能区的损伤较小，手术操作时间较短，清除血肿更为彻底，因而更利于手术预后，减少术后并发症的发生。

综上所述，对高血压基底节区出血患者给予经Rolandic点-岛叶入路下小骨窗经侧裂开颅术治疗，能提高手术疗效，降低神经功能缺损程度，改善预后，且术后并发症发生率低。 不过该入路术式对手术医师的技术水平要求较高，需要医师能够熟练掌握手术方式并能够了解患者颅内构造，因此需根据患者自身情况及医师的技术水平，选择合适的手术方式。