经单侧椎弓根植入自体骨联合同种异体骨在胸腰椎爆裂骨折中的临床应用

邵相锋

脊椎爆裂型骨折中胸腰段骨折是临床最为常见的部位，其作为活动度较大的椎体，较易因交通意外或高处坠落等外界暴力以致胸及腰椎部位发生骨折，患者表现为伤处疼痛、活动受限、神经损伤等[1]。目前，针对该病的治疗主要以手术为主，其中后路经单侧椎弓根植入术对患者腰椎序列的恢复具有良好的效果，已得到临床广泛认可。研究显示在椎弓根置入后加以椎管内植骨不仅可有效地提高植骨融合率，且还可在一定程度上维持患者脊柱的长期稳定性[2-3]。考虑不同植骨材料的选择其长期疗效及稳定性不同，因此选择何种材料作为该术式的理想植入材料已成为现临床研究热点[4]。随着植骨材料的不断发展及植骨技术的加快成熟，自体骨与同种异体骨在后路经单侧椎弓根植入术中的应用各有优势[5]，而有关2种材料联合植入的研究报道较少。因此本研究采用回顾性分析的方法旨在探究经单侧椎弓根植入自体骨联合同种异体骨在胸腰椎爆裂骨折中的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2019年2月于我院接受治疗的90例胸腰椎爆裂骨折患者的临床资料，根据其治疗方法的不同进行分组，其中对照组38例，联合组52例。纳入标准：(1)经CT及MRI检查确诊为胸腰椎爆裂骨折，并于我院进行后路经单侧椎弓根植入术治疗者；(2)伤后3周内接受手术治疗者；(3)知晓本研究且自愿签署知情同意书者；(4)具有手术适应证，且为新鲜骨折者。排除标准：(1)合并原发性或继发性骨质疏松者；(2)手术部位存在活动性感染病灶者；(3)合并严重肝肾功能不全者；(4)双侧骨折发生移位者。本研究已获得医院伦理会员会批准。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 联合组患者给予后路经单侧椎弓根植入自体骨联合同种异体骨治疗：全麻后取仰卧位，常规消毒铺巾，在C臂X线机引导下确定患者骨折位置，于伤椎棘突为中心做后正方切口，使椎板及关节突等暴露，再于上下椎体间置入4枚椎弓根螺钉，随后安装连接棒进行复位固定。根据其骨折情况在骨折椎体靠近椎弓根部分进行椎板切除，进而充分减压。植骨通道选择置入椎弓根螺钉的椎体对侧，利用角度刮匙等器械进行复位，随后将咬下的骨碎片及同种异体骨进行修剪，注入其内，植骨量为4～8 g，最后从另外一侧进行积血排除。对照组患者给予后路经单侧椎弓根植入同种异体骨治疗：手术过程同观察组，植骨仅选择同种异体骨。2组患者术后均可使用骨蜡在螺钉口进行封闭处理，以防出血。指标检测方法：于术前、术后3个月、1年，采用EXA-PRESTO型号双能X线骨密度仪(上海三崴医疗设备有限公司)测定2组患者椎矢状位Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度。

1.3 评估标准 (1)疼痛程度：分别于术前、术后1、6个月，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6]评估疼痛程度，即在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示强烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛感受，由0到测试距离即为患者得分。(2)植骨融合率：分别于术后3、6个月进行评估，融合标准为：材料与周边组织界限欠清，局部无骨吸收出现，无低密度区域，骨小梁在中间生长。(3)神经功能：于术前、术后6个月，参考美国脊髓损伤协会(american spinal Injury association,ASIA)评分[7]规定，A级：骶段运动及感觉功能完全损害；B级：损伤平面下骶段有感觉，但无运动功能；C级：有感觉及运动功能，但关键肌肌力≤3级；D级：多数关键肌肌力≥3级；E级：感觉及运动神经功能完全恢复。(4)脊柱功能于术前、术后6个月，采用Oswestry功能障碍指数问卷表(oswestry dability index,ODI)[8]评估，该问卷表包括疼痛程度、生活自理、站立、睡眠、性生活等10项，每项按照0～5分评分，得分<4分为正常，5～14分为轻度功能丧失，15～24分为中度功能丧失，25～34分为重度功能丧失，>34分为功能完全丧失。

1.4 观察指标 比较2组患者术前、术后3个月、1年的X线指标(椎矢状位Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度)，术前、术后1、6个月的疼痛程度(VAS量表)，术后3、6个月植骨融合率及术前、术后6个月神经功能、脊柱功能(ODI问卷)恢复情况。

2 结果

2.1 2组患者Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度比较 术前、术后3个月，2组患者椎矢状位Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度比较均无统计学意义(P均>0.05)，而术后1年，联合组椎矢状位Cobb角、椎体占位率明显高于对照组(P<0.05)，椎体前缘高度明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度比较

2.2 2组患者VAS评分比较 术前2组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、6个月VAS评分均较术前明显降低，且联合组低于对照组，不同时间点组内比较均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较

2.3 2组患者植骨融合率比较 术后3、6个月，联合组患者植骨融合率均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者植骨融合率比较

2.4 2组患者神经功能恢复比较 2组患者术后6个月神经功能分级较术前均明显升高(P<0.05)，2组之间比较差异无统计意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者神经功能恢复比较

2.5 2组患者脊柱功能比较 术前2组患者ODI问卷评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，2组患者ODI问卷评分较术前均明显下降(P<0.05)，2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者ODI问卷评分比较

3 讨论

脊柱作为人体中枢支柱，胸腰椎于生理结构上处于弯曲转折点，日常活动度较大，较易因外界因素造成骨折损伤[9]。有研究[10]显示，胸腰椎爆裂骨折占脊柱外伤的10%～20%，且多发于青壮年男性，患者因交通事故、高空坠落等引起椎体前中柱骨折，严重者可累及椎体后柱，继而导致其出现运动功能障碍。当腰椎段收到轴向压力时则产生一定屈曲及旋转，进而导致椎体自发而外粉碎性骨折，患者主要表现为后凸畸形，且脊柱稳定性遭受严重损害，进而引发腰背部疼痛，并伴有不同程度的神经损伤，严重影响其生活质量及日常生活能力，需引起重视[11]。现临床针对该病的治疗中保守治疗因需长期绝对卧床，并持续性服用止痛药物等，患者疼痛明显且治疗后的不良反应较多[12]。因此目前临床主要主张手术治疗，以尽早恢复患者椎体高度、重建椎体序列的同时，促进早日康复[13]。以往临床常使用后路经单侧椎弓根植入术治疗，但后期发现该术式术后椎弓根钉棒系统因力矩较大而较易失效，且伤椎高度丢失明显[14]。部分患者治疗后虽影像学显示其恢复良好，但考虑伤椎内骨质缺损，则较易导致脊柱抗压缩、抗旋转能力下降，进而最终表现出反复疼痛、内固定失效、后凸畸形等，不利于预后[15]。近年来，随着植骨材料的不断发展，选择适宜的植骨材料植入是目前预防后路经单侧椎弓根植入术治疗术后椎体高度丢失的有效途径[16]，而有关自体骨联合同种异体骨在胸腰椎爆裂骨折患者单侧椎弓根植入后的应用报道较为鲜少，因此本研究旨在通过比较以上两种植入材料治疗的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。

本研究结果显示，术后3个月，2组患者椎矢状位Cobb角、椎体占位率、椎体前缘高度相当，而术后1年，联合组椎矢状位Cobb角、椎体占位率明显高于对照组，而椎体前缘高度明显低于对照组，与王振昊等[17]学者结果一致。这一结果的显示表明自体骨联合同种异体骨或单纯植入同种异体骨均可在短时间内恢复腰椎序列，而联合植入更有利于减少患者术后长期的骨丢失。分析原因，主要是因为自体骨联合同种异体骨一方面可弥补单纯手术在恢复伤椎结构方面的缺陷，进而减少术后骨丢失，另一方面两者材料联合后植入可充分发挥两者的独特优势，既具有理想的硬度，又可对塌陷椎体的前中柱进行稳定支撑，且组织相容性较好，易于爬行替代成骨，进而实现真正意义上的骨愈合。周飞等[18]利用同体异体骨联合自体骨植入的方式治疗胸腰椎骨折患者，发现其对回顾伤椎高度，重建脊柱生理结构具有重要意义。此外，本研究通过观察患者术后1、6个月的VAS评分，探究两种手术对患者术后疼痛的缓解效果，结果显示，联合组术后1、6个月VAS评分均明显低于对照组。分析原因，考虑可能是因为自体骨植入材料来源于自身髂骨组织，术后无因异体骨植入导致病原微生物感染及免疫排斥反应风险，且还可迅速形成网架结构与周围组织紧密相连，更有利于术后腰背部疼痛的减轻。后路经单侧椎弓根植骨较单纯手术而言无需增加手术切口，且术中剥离组织少，出血量少，主要经过伤椎一侧植骨，可在一定程度上修复患者骨缺失，进而预防椎体再次塌陷，有利于长期疗效的保证[19]。而目前，临床使用较为广泛的植入材料包括自体骨、同种异体骨、异体骨、人工骨等，其中自体骨为现临床公认最为理想的植入材料，被视为移植金标准，但考虑其可能存在二次创伤，且取骨区域有限等缺点，临床使用同样存在一定限制[20]。本研究中，联合组患者术后不同时间点的植骨融合率均更高，究其根本，可能是因为手术过程中可使用取出棘突、椎板时的碎骨进行植入，且考虑部分患者无需减压，自体骨联合同种异体骨植入的方式不仅可解决自体骨取骨有限的问题，且还可弥补同种异体骨单纯植入与宿主组织相容性抗原存在差异的缺点，进而充分发挥自体骨理想的骨诱导活性的同时，避免取骨不足导致的术后并发症发生，综合促进患者植骨愈合。另外，2组患者术后脊柱功能及神经功能恢复比较无统计学意义，可能是因为本研究样本量较少，神经功能评分各等级例数难以呈现显著差异，有待扩大样本量后再次探讨，亦可能是因为自体骨虽可弥补同种异体骨在诱导植骨愈合方面的不足，但两者体现在脊柱功能上的表现差异较小，均可有效改善日常生活能力，且还可预防骨折对脊髓神经的破坏。

综上所述，给予胸腰椎爆裂骨折患者后路经单侧椎弓根植入自体骨联合同种异体骨或单纯植入同种异体骨治疗均可有效改善其脊柱功能及神经功能，但自体骨联合同种异体骨治疗更有利于患者术后疼痛的缓解、椎矢状位Cobb角及椎体前缘高度丢失的减少并促进植骨融合，值得推广。