手法松解与关节镜下松解关节囊对冻结肩患者术后关节活动度的影响

唐鑫

冻结肩是肩周炎中常见的一种类型，临床主要症状为受累肩关节疼痛和活动受限，常发生于中老年人群，女性多于男性[1-2]。目前，冻结肩的治疗主要以保守治疗为主，包括应用消炎镇痛药物、针灸、中药、手法松解等，但疗效并不理想，患者恢复较慢，且难以完全康复[3-4]。近年来，随着肩关节镜技术水平的提高，关节镜下松解关节囊在临床应用较多，取得较好的效果[5-6]。本研究通过探讨手法松解与关节镜下松解关节囊对冻结肩患者术后关节活动度的影响，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2020年1月在本院确诊为冻结肩患者62例，按照治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组31例。对照组采用传统的手法松解治疗，观察组采用关节镜下松解关节囊治疗。对照组男12例，女19例；年龄46～78(58.74±3.46)；病程4个月～3年[(7.12±1.76)年]。观察组男11例，女20例；年龄47～79(58.72±3.51)岁；病程4个月～3年[(7.19±1.81)年]。纳入标准：(1)诊断为肩关节僵硬；(2)MRI检测肩关节囊完整；(3)有确切的肩关节外伤及劳累史；(4)X线片检查肩关节骨质无明显异常；(5)所有患者知情且签署同意书。排除标准：(1)凝血障碍患者；(2)肩关节局部皮肤损伤、感染、发热患者；(3)合并严重心、肝、肾等器质性疾病；(4)糖尿病及其他代谢类疾病。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予手法松解治疗。臂丛麻醉起效后，患者平卧，患肩略露出手术边缘，助手固定肩胛骨，术者一只手握患侧前臂，另一只手固定上臂。首先松解矢状面，然后帮助患者轻柔的向前弯屈或向后伸展患臂，能够感受到患肩周围的粘连结构紧张，继续慢慢增加外力，若抵抗力消失或听到轻微粘连带断裂声时停止。之后依次松解冠状面外展、内收位置，最后松解上臂轴向，保持患肩内外旋角度与对侧一致。松解完后，向关节腔注射玻璃酸钠2.5 mL，利多卡因2.5 mL，曲安奈德2.5 mL。观察组给予关节镜下松解关节囊治疗。全身麻醉，记录患侧肩关节活动范围，先进行手法松解，操作过程中尽量保持动作轻柔，尽量避免骨折的发生。手法松解后，患者侧卧，将患肢上臂悬吊牵引，术前消毒铺单，关节镜从肩关节后方进入盂肱关节，探查关节内组织，包括肱骨头、二头肌腱、关节盂、肩袖间隙。建立前上方通道，从肩胛下肌上方插入套管，刨除增生水肿的滑膜组织，松解关节内粘连组织，采用等离子刀松解肩袖间隙、前侧关节囊及盂肱中韧带。之后从前方通道置入关节镜头，离子刀从后方入路置入，松解后侧关节囊，缓解内旋受限，松解下方关节囊，增高屈曲、外展活动度，最后清理肩峰下间隙。关节镜下松解关节囊完成后，再行一次手法松解，若发现仍有紧张的部位，可继续行镜下松解。术后口服镇痛类药物。所有患者术后2天进行康复训练，根据患者身体恢复情况制订康复计划，循序渐进，每日早中晚各练习一次前屈、外展、内外旋运动，包括耸肩、握拳、手指爬墙、钟摆练习、前屈、外旋等动作，练习完后用冰袋冷敷。鼓励患者日常生活中主动使用患侧肩。出院前为患者制订康复计划，叮嘱患者每个月定期进行复诊，随访时间大于6个月，并及时调整康复计划。

1.3 观察标准 (1)肩关节评价指标：包括前屈、外旋、内旋、外展等肩关节活动度，采用数字法进行评分，计分0～10分，计分规则：前屈、外展活动度在151°～180°计10分，121°～150°计8分，91°～120°计6分，61°～90°计4分，31°～60°计2分，0°～30°计0分。外旋活动度包含5个项目，包括手放在头顶肘充分向上伸直上肢、手放在头顶肘部保持向后、手放在头后肘部保持向前、手放在头顶肘部保持向前、手放在头后肘部保持向后，共5个项目，每个项目评分2分。内旋活动度，手背可伸至肩胛下角水平或T7椎体水平为10分，到T12椎体水平为8分，到腰部或L3水平为6分，到腰骶部为4分，达臀部为2分，达大腿外侧为0分。(2)2组患者ASES和VAS评分比较：采用美国肩肘外科协会(ASES)评分评估患者肩关节功能，评分0～100分，分数越高，分数越高肩关节功能恢复越佳。视觉模拟疼痛评分(VAS)：疼痛评分1～10级，其中7～10分表示严重疼痛，患者入睡困难；4～6分表示中度疼痛，对患者睡眠有一定影响；1～3分表示轻度疼痛，不影响患者睡眠；0表示无痛。(3)肌肉力量比较：比较2组患者术前、术后6个月的肌肉力量，采用肌肉状况快速测定系统定量测量患者前屈、外旋、内旋的肌肉力量，取3次最大力量测试的平均值，每次测量至少间隔15 s[7]。(4)生活质量评估：治疗后3个月对患者进行随访，采用SF-36进行生活质量评估，共有8个维度，分别为心理健康、情感角色、躯体功能、社会功能、健康状态、生活力、肌体疼痛、躯体角色，每个维度评分总分100分，由护士向患者讲解生活评分量表，患者根据每个人的自身情况进行评分[8]。

2 结果

2.1 2组患者肩关节活动度比较 治疗前2组患者的前屈、外旋、内旋、外展肩关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，观察组上述指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肩关节活动度比较

2.2 2组患者治疗前后肌肉力量比较 2组患者治疗前外旋、内旋、前屈肌肉力量比较无明显差异(P>0.05)，治疗后2组患者上述指标均较治疗前明显增加,且观察组高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肌肉力量比较

2.3 2组患者ASES和VAS评分比较 2组患者治疗前美国肩肘外科协会( ASES)评分、视觉疼痛(VAS)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月VAS评分明显降低，ASES评分明显升高，观察组VAS评分与对照组比较无明显差异(P>0.05)，ASES评分明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ASES和VAS评分比较

2.4 2组患者治疗后生活质量评分比较 治疗后观察组患者心理健康、情感角色、躯体功能、社会功能、健康状态、生活力、肌体疼痛、躯体角色生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后生活质量评分比较

3 讨论

冻结肩是指引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，临床表现为关节僵硬，关节活动度降低，肩关节周围疼痛[9]。很多冻结肩患者病程较长，夜间疼通尤甚，严重影响患者的工作和生活[10]。冻结肩是自限病，部分患者经过口服非甾体类药物、理疗、功能锻炼等保守治疗可以得到比较满意的治疗效果，然而患者病情易反复，治疗后仍有部分患者感到疼痛不适[11]。因此，如何采取有效的治疗方法已经成为科研人员研究的热点。

研究发现治疗前2组患者的前屈、外旋、内旋、外展肩关节功能评分比较差异无统计学意义，治疗3个月后，观察组上述指标均优于对照组，2组比较差异具有统计学意义。分析可能的原因是手法松解是通过轻柔的手法松解粘连挛缩的韧带，能够在一定程度缓解患者屈曲、外伸、内外旋的关节活动度，但关节镜能够更加广泛地松解盂肱韧带、喙肱韧带，关节活动度更大[12]。研究发现2组患者治疗前的外旋、内旋、前屈的肌肉力量比较无明显差异，治疗后2组患者上述指标均较治疗前显著增加，观察组明显高于对照组，2组比较差异无统计学意义。分析可能的原因是观察组在行关节镜下松解关节囊前先在麻醉状态下检查关节的最大活动范围，然后进行轻柔的手法松解，待松解部分粘连组织、扩大关节腔后，有利于关节镜的顺利进入，可以清楚地看到粘连挛缩的组织，进而彻底地松解盂肱韧带，使关节得到顺利的松解，解除肩关节的活动限制，肩关节的肌肉力量可以通过术后功能训练逐级恢复[13]。研究发现2组患者治疗前视觉疼痛评分(VAS)、美国肩肘外科协会( ASES) 评分无明显差异，治疗后3个月VAS评分显著降低，ASES评分显著升高，观察组VAS评分与对照组比较无明显差异，ASES评分显著高于对照组，2组比较差异具有统计学意义。分析可能的原因是关节镜下松解关节囊可通过关节镜各肩关节的关节腔隙，清楚关节囊粘连程度与位置，有针对性的治疗，能够缓解原发性冻结肩患者的疼痛症状，而不像手法松解具有一定的盲目性。术后患者的炎症反应得到一定的控制，康复训练促进肩关节功能的恢复，预防术后再次粘连[14-15]。治疗后观察组患者的心理健康、情感角色、躯体功能、社会功能、健康状态、生活力、肌体疼痛、躯体角色生活质量评分显著高于对照组，差异显著。分析可能的原因是冻结肩患者肩关节僵硬、疼痛，严重影响患者的日常生活，对患者的身心造成重大干扰。关节镜下松解关节囊治疗冻结肩可显著改善患者的临床症状，缩短治疗时间，有助于患者的尽快康复，尽早回归到正常生活，生活质量更高。

综上所述，关节镜下松解关节囊辅助手法松解对关节粘连组织进行有针对性地松解，可极大地提高肩关节的活动范围，缓解患者的疼痛，促进肩关节活动度的恢复，提高生活质量，是治疗冻结肩患者的有效手段。