不同入路髓内钉治疗胫骨骨折的临床疗效分析

徐陈，王照东，刘亚军，赵宇朋，官建中

胫骨骨折约占成人骨折的2%，常由高能量损伤所致，易致皮肤软组织的严重损伤[1]。胫骨前方缺少肌肉及软组织覆盖，术中操作不当易损伤软组织，导致伤口愈合不佳、感染、慢性骨髓炎等[2]。由于胫骨髓内钉具有微创、破坏软组织少、有效保护胫骨血供等特点，髓内钉技术成为胫骨骨折治疗的首选方法。然而传统术式(髌下入路胫骨髓内钉)治疗患者术后极易出现膝前痛、膝关节活动度较差、膝关节评分欠佳等不足[3]。部分学者[4]认为传统手术方式术中易损伤髌下脂肪垫而致膝前痛，而髌上入路髓内钉可避免损伤髌下脂肪垫，从而达到较好治疗效果。因此本资料旨在对比不同入路方式的髓内钉治疗闭合性胫骨骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2019年1月收治的闭合性胫骨干骨折患者50例作为研究对象，按照髓内治疗入路方式不同，将患者分成A和B组，每组25例。纳入标准：(1)年龄20～60岁；(2)患者均为外伤、暴力所致；(3)闭合性骨折且符合胫骨髓内钉指征；(4)知情并签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍患者，合并严重心肺功能障碍无法耐受手术患者；(2)肝肾功能衰竭患者；(3)骨折累及踝、膝关节患者；(4)病理性、陈旧性、骨质疏松性骨折；(5)合并软组织损伤、膝关节损伤、髌上软组织损伤及术后无法正常随访患者。A组患者采用髌上入路，B组采用髌下入路。本资料获得我院医学伦理委员会的批准。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 手术方法 患者入院后均予以抬高患肢，复方甘露醇 250 mL 每8 h静滴1次，观察患者病情变化。术前完善患肢X线检查，排除手术禁忌证。所有患者手术均由同一名医师操作完成，避免术中医源性损伤。A组患者采用髌上入路髓内钉内固定治疗：患者麻醉后取仰卧位，患侧膝关节微屈10°左右。于髌骨上缘约2 cm处，做长度约2 cm的切口，随后纵向劈开股四头肌肌腱，经髌股关节腔建立手术通道。入口通道轻柔插入保护套筒，于C臂机引导下用螺纹导针行胫骨开口，开口后用扩髓钻沿导针扩大近端开口，插入球头导针至穹隆上1 cm处。然后扩髓，较预估髓内钉直径扩大1.5 mm时，测量主钉长度并插入。待骨折复位及主钉位置透视满意后，分别锁定远端、近端，螺钉各2枚。安装尾帽，生理盐水冲洗关节腔，常规逐层关闭切口。B组采用髌下入路髓内钉内固定治疗：患者麻醉满意后仰卧位，患肢屈曲。在髌骨下方做一正中切口，长约4 cm，纵形切开髌韧带并注意保护髌下脂肪垫。待显露平台前侧斜坡后，予以开口并扩髓。同时置入长导针，确保导针通过骨折端并到达踝关节关节面。扩髓、置钉、锁定同A组。术后常规应用头孢硫脒1天预防感染、常规应用低分子肝素钠以防止血栓形成。术后第1天开始在病床上进行下肢肌肉功能锻炼，3～7 d，持拐帮助下离床非负重活动。术后1、3、9月门诊定期随访，观察膝关节功能及骨折愈合情况。

1.3 观察指标 (1)围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间。(2)膝关节Lysholm评分：评估患者术后1、3及9月膝关节功能。总计100分，总分值越高膝关节功能越好，反之功能越差。(3)膝关节Johner-Wruhs评分：评价术后9月临床疗效。总分100分，差：小于70分；中：70～79分；良：80～89分；优：90～100分。优良率=(优+良)/总例数×100%。(4)术后并发症：术后随访9个月，通过门诊复查方式比较术后并发症情况，如切口感染、骨折延迟愈合及不愈合骨髓炎、骨筋膜室综合征、断钉、下肢静脉血栓形成、创伤性关节炎、膝前痛等。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较 A组患者手术时间及术中透视次数均小于B组，差异有统计学意义；2组患者术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者围手术期指标比较

2.2 2组患者术后Lysholm评分比较 术后，2组患者膝关节Lysholm评分随着随访时间延长而增加，且A组高于同期B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后膝关节功能评分比较

2.3 2组患者术后膝关节优良率比较 A组患者术后9个月膝关节优良率高于B组，差异均有统计学意义。见表4。

表4 2组患者术后膝关节优良率比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较 术后随访9个月，2组患者均无切口感染、骨折延迟愈合及不愈合、骨髓炎、骨筋膜室综合征、断钉、下肢静脉血栓形成、创伤性关节炎发生。A组患者出现2例膝前痛，B组出现8例膝前痛。A组患者膝前痛发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者膝前痛发生率比较

3 讨论

胫骨干因其内侧面仅有少许皮肤覆盖而缺少有效肌肉软组织保护，同时胫骨中下1/3是三角形、菱形移行区域，此处易发生骨折[5]。胫骨骨折常因高能量损伤所致，常伴有皮肤及软组织严重损伤。加之胫骨滋养血管解剖学特点(胫骨干中上1/3交界进入骨皮质，至上而下营养胫骨)，操作不当极易导致皮肤软组织坏死、骨折延迟愈合等并发症[6]。国内外研究[7-8]显示胫骨髓内钉具有中心性弹性固定、微创操作等优点，可显著降低术后并发症，是胫骨骨折治疗的首选。胫骨髓内钉入路一般包括髌上入路与髌下入路2种方式，有研究[9]表明髌上入路治疗胫骨骨折具有降低透视剂量、方便骨折复位及置钉、术后膝关节功能佳等优势，而传统髌下入路具有术中置钉不便，术后膝前痛等不足[10-11]。因此本资料对比了不同入路髓内钉治疗闭合性胫骨骨折的临床疗效。结果显示，A组患者围手术期指标均优于B组，体现了髌上入路的安全及可靠性，这与许多研究[12-14]结果一致。我们认为，髌上入路在髓内钉置入过程中屈膝幅度小于髌下入路，较小的插入角更方便置钉，降低了操作中髓内钉损伤胫骨几率和置钉难度，利于骨折复位。当前结果显示，2组术后1、3、9个月时点膝关节Lysholm评分逐渐增加，且A组高于同期B组。A组患者术膝关节优良率优于B组。这表明髌上入路髓内钉治疗患者膝关节恢复较好，这可能与髌上入路术中损伤软组织少，减少对髌下软组织的损伤，术中操作方便，有效复位及固定牢靠、早期功能锻炼等有关。有研究[15-16]表明，髌上入路可以极大的缓解膝关节疼痛，肿胀等术后不良反应，并且可以降低骨折端的再次移位，此与本资料结果类似。

当前资料中，除膝前痛外，2组患者均无其他并发症发生，A组患者膝前痛发生率低于B组。笔者认为髌上入路术中不易损伤髌下脂肪垫、髌韧带及隐神经髌下支，因此术后膝前痛及关节活动度显著改善。然而有学者认为髌上入路在置入套筒过程中，髌股关节面所承受的压力大于髌下入路，从而容易导致髌股关节软骨损伤、髌骨痛及髌骨关节炎。如Gelbke等[11]通过尸体测量发现髌上入路时髌股关节面虽承受压力较大，但此压力尚不会造成软骨面损伤，因此术中合理、仔细操作可避免髌股关节软骨损伤，术后髌骨痛、髌股关节炎的发生。虽髌上入路在术后效果优于髌下入路，其操作需谨慎，需要仔细的关节内操作及丰富临床经验。术中股四头肌的切开、损伤，致矢状位生物力学稳定性失衡是导致膝关节失衡的主要原因[17]。当前资料样本量相对较少，随访时间较短，术后疗效评价会受到一些影响，需要更多的研究去证实当前结果。

综上所述，髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折可缩短手术时间,降低透视剂量，提高术后膝关节优良率，改善膝关节功能，术后并发症少。