1例主动脉瓣重度反流患者经导管主动脉瓣置入术的围手术期护理

傅茂，赖月洁

(重庆市第四人民医院，重庆 400014)

0 引言

近年来，经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)发展迅速，为深受心脏瓣膜病困扰的患者找到了除外科手术的治疗手段，为无法耐受外科手术的患者带来福音。据研究显示：TAVI候选患者中，我国相较于西方国家而言，主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄[1-4]，这类患者多高龄、高危、病情复杂，因此导致手术和术后并发症发生率极高。为减少手术并发症，改善患者预后，提升患者生活质量，医护团队的协作必不可少[5]。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，79岁，2021年2月22日因反复活动后心累气促2+年，再发加重1月入院。患者入院前1月无诱因出现心累气促，较前加重，轻微活动后可诱发心累、气促不适，休息状态下间断有心慌、气促，感乏力、纳差，腹胀，解黑便，50g/天。门诊以高心病、主动脉瓣重度反流收入院。既往高血压病史，血压最高达190+/90+mmHg；持续性房颤伴缓慢心室率。

1.2 治疗与转归

入院完善相关检查。心脏超声示：EF58%，主动脉瓣钙化伴中重度返流，主动脉硬化，左右心房及左心室增大，室间隔基底部稍增厚，二/三尖瓣中度返流，二尖瓣瓣环钙化，肺动脉压轻度增高，心包少量积液，左心室舒张功能下降(Ⅱ级)。冠状动脉CTA示：前降支近段多发点状钙化斑块。动态心电图示：心房颤动伴心室率过缓。凝血象示：PT40.6秒，粪便常规+隐血：弱阳性。停止口服华法林，行抑酸护胃、营养心肌、稳定斑块等治疗。病情稳定后于2021年3月3日行经导管主动脉瓣置入术(TAVI)+临时起搏器植入术，术后发生完全房室传导阻滞，于2021年3月5日行人工永久起搏器植入术。术后行抗感染、调脂稳定斑块、扩血管、改善心肌代谢、改善循环等对症治疗。复查心脏超声示：EF51%，主动脉瓣为人工瓣回声，其结构与功能尚可，左心房室增大，室间隔基底部稍增厚，二/三尖瓣中度返流，二尖瓣瓣环钙化，未见心包积液，左心室功能稍下降。患者术后活动后喘累较前明显好转，手术伤口愈合可，于2021年3月19日出院。

2 护理

2.1 术前护理

病情观察。患者存在活动后心累、气促，解黑便等症状，密切观察病情变化。协助病人完成必要的实验室检查(血尿常规、出凝血时间、肝肾功能)、超声心动图等[6]。

患者拟行双侧股动脉穿刺，予以双侧腹股沟及会阴部备皮及皮肤清洁，检查并标记双侧足背动脉搏动情况，便于术后对照观察[7]。

TAVI为全麻手术，术前8h禁食、6h禁饮。指导患者更换手术衣，遵医嘱完成术前导尿并建立静脉通道[8]。

介入护理人员于术前24h对患者进行访视，评估患者生命体征、出入液量、心肺功能等情况[9]。向患者及家属介绍TAVI的方法和意义，以缓解紧张和焦虑的情绪[11]。

2.2 术中配合

2.2.1 病情观察

持续心电监测、中心静脉压力监测及动脉血压监测，密切观察生命体征及病情变化[7-12]。密切监测心率、心律、血氧饱和度、动脉血压和尿量等变化情况，并及时发现致命并发症，如心脏填塞。贴自动除颤电极片，便于必要时迅速电除颤。

2.2.2 临时起搏器的配合

术前检查临时起搏器的性能，根据医生的指示调试起搏器[8-13]。当球囊扩张并释放支架瓣膜时，遵医嘱调节起搏器参数为180次/分，当收缩压迅速下降至60mmHg以下，则为球囊扩张和支架瓣膜释放的最佳时机；支架瓣膜释放成功后，遵医嘱调节参数为80次/分，收缩压恢复至90mmHg以上。手术期间支架瓣膜精准释放，无意外发生。

维持静脉通道，准确及时给药，并准确递送手术医生所需各种器械及物品。

2.3 术后护理

2.3.1 转运交接

术后待患者病情稳定后，由手术医生及介入护理人员护送回CCU病房。与病房护理人员交接手术情况、用药、管道、及患者神智情况。

2.3.2 病情观察

术后立即行12通道心电图，心电图示：起搏心率。遵医嘱持续心电监测、中心静脉压力监测及动脉血压监测，严密观察患者意识、生命体征、症状等情况，记录24h出入量，合理控制输液速度和量。时刻警惕心脏传导阻滞、脑卒中等并发症的发生[14-20]。

2.3.3 气道护理

术后给予气管插管接呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰，观察痰液的量、颜色及性状[14-18]。术后予以丙泊酚及维库溴铵维持患者处于镇静状态，于术后16h停用肌松药及镇静药物后患者意识清楚，自主呼吸恢复，生命体征正常，拔除气管插管，改为面罩吸氧。

2.3.4 并发症的观察及护理

(1)心脏传导阻滞。目前TAVI最常见的并发症。患者术中发生完全性房室传导阻滞，放置临时起搏器，术后患者反复出现临时起搏器起搏不良，为避免引起脑灌注不足，再植入临时起搏器电极1根，起搏功能良好。持续监测患者心律变化，观察起搏器工作状态。患者术后48h仍未恢复自身心律，行永久人工心脏起搏器安置术，预后良好。

(2)血管并发症。术后重视患者主诉(如腰痛、下肢麻木)，关注伤口情况，每2h观察双下肢皮温、皮色及足背动脉搏动，警惕皮下血肿及深静脉血栓的发生[18-22]。该患者术后右股动脉穿刺处张力较左侧高，考虑股动脉仍有渗血，予以股动脉压迫器压迫止血10h后，予以沙袋间断压迫止血，预后良好。

(3)感染。TAVI为全麻手术，手术时间长，侵入性创口多，易发生伤口感染及肺部感染等，术后需常规抗感染治疗，密切观察体温变化情况，定期复查血常规。该患者术后发热，体温最高达39℃，查超敏C-反应蛋白(快速)：30.21mg/L，血常规示：白细胞数8.67×109/L，予以降温、补液、抗感染等对症治疗，后体温恢复正常。

(4)脑部并发症及护理。术后密切观察病人的意识状态、肌力情况及言语情况[15]。如出现意识状态改变、瞳孔变化、肌力较术前减弱或消失、言语不清等症状，须立即告知医生并协助处理。

(5)瓣周漏、瓣膜脱位。术后突发的心率、血压变化及时告知医生，注意听诊心音，观察有无心包积液、心音遥远等情况[21-24]。严密观察病情变化，如出现血流动力学变化及心衰加重等情况，警惕瓣周漏的发生。

(6)心包填塞。术后密切观察患者生命体征及病情变化情况，若出现心率增快，血压及氧饱和度下降，胸闷、呼吸困难、面色苍白，应立即告知医生，警惕急性心包填塞发生。必要时协助医生行心包穿刺引流，快速输血、输液等急救措施[17-18]。

(7)肾脏功能损害。术后发生肾脏功能损害的原因包括：肾灌注量不足，既往有糖尿病、高血压病及慢性肾脏疾病等病史等[15]。为预防肾脏功能损害的发生，术前可常规留置尿管，于术前、术后行水化治疗，每小时观察尿液量、颜色、性状，并定期复查肾功、尿常规[21-22]。

3 小结

TAVI的优点在于创伤小，恢复快，预后佳，为严重心脏瓣膜病患者提供了一个很好的治疗方案，其生活质量得到极大的改善[25]。因此TAVI围手术期的护理，特别是并发症的早发现、早处理十分重要。鉴于该患者在我院通过TAVI手术成功治疗主动脉瓣重度反流，总结认为术前、术中、术后全面、细致的护理[24]有助于防止并发症的发生，改善患者预后。我们通过此次TAVI手术对围手术期护理进行了尝试性总结，今后还会通过手术例数的增加，不断完善[21]。