经前综合征的分期、分型、分证论治

王静，卓吴会，魏绍斌通信作者)

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

0 引言

经前综合征(premenstrual syndrome，PMS)是指在黄体期出现周期性的躯体和精神症状，其主要临床表现为紧张焦虑、情绪不稳、易激惹、兴趣降低、头痛、身痛、食欲改变、疲劳以及乳房胀痛等，症状于经前期出现，在经前2-7天最为明显，月经来潮后症状逐渐消失[1,2]。本病属中医“月经前后诸症”范畴，部分情绪症状明显者也纳入“郁证”范畴以辨治。笔者基于女性不同年龄阶段的生理特点，将从期青春期、性成熟期、围绝经期3个时期进行讨论，各期的病理基础不同，病机特点也各有侧重；参考西医学的分类，根据临床精神症状的轻重不同将本病分为轻型、重型；最后根据患者症状、体征进行分证，辨明病位、病性，基于核心病机，据此遣方用药，方为全面。

1 基本病机在于肝失疏泄，气血失常

“女子以肝为先天”，在生理功能上：肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，主疏泄而助月经、畅气机、调情志；主藏血而司血海，调节血液量，使血海按时满溢，因而与月经的来潮以及周期性密切相关。其次，肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，与冲、任、督脉均有交会，此三脉同起于胞中，冲脉为“血海”，任脉为“阴脉之海”且“主胞胎”。因此肝与胞宫联系紧密，而本病始发于经前，躯体与精神症状并重，因此笔者认为本病基本病位当责之于肝。

本病的临床表现常见躯体与情志并病，《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”，气血是人体一切生命活动的物质基础，《圣济总录》言：“血为荣，气为卫……内之五脏六腑，外之百骸九窍，莫不假此以养。妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”，月经产生源于气血调和，血为物质基础，气则助血行，二者“异名而同类”，互资互助，乃至调和，才使经候、胎孕如常，因此，本病的病理基础当责之于气血。

综上所述，经前综合征的发生始之于肝，本于气血，故而肝失疏泄，气血失常当为本病的基本病机。

2 以岁分期，生而不同

从初潮始来到天癸已竭，根据女性各时期生理特点可分为3期，在肝失疏泄，气血失常的病机基础上兼有不同的病机特点，以指导临床辨证施治。

2.1 青春期—成而未充，至而未常

此期即女性从月经来潮至生殖器官发育成熟的阶段，约相当于女子“天癸至，任脉通，太冲脉盛”阶段。标志着肾中精气逐渐充盈，天癸已成，初潮始至。此时任脉始通，肾气渐盛，但仍显稚嫩，以待充养，与西医所言生殖器官未发育成熟、卵巢功能尚不稳定的论述言异而意同。这也是女性在初潮后一般要隔数月甚至更长时间月经再潮，周期渐变规律的主要原因。

此阶段天癸成而肾气未盛，初潮至而月事不常，正如马莳所言：“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也”，《傅青主女科》中也有“经本于肾”“经水出诸肾”的论述，均提示肾在月经产生过程中的主导地位。肾为先天之本，内藏精，主生殖，此阶段正是女性向盛人之体过渡的关键期，与先天之本关系密切，也离不开后天的充养。因此，经前综合征在此阶段，首当调肝，兼故脾肾，方为正道。

2.2 性成熟期—情志为重，扰而失常

性成熟期常始于18岁，历时约30年，女性生殖器官发育成熟，即西医所言卵巢生殖及内分泌功能最旺盛的时期，是“身体盛壮”之期，是肾中精气充盛的高峰。

此阶段女性在社会、家庭中拥有多重身份，人际关系、职场竞争、生育、疾病、婚姻状况等方面的使情绪波动大，情志过极，郁而生变。正所谓“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，七情为病，首及气机，这也是此期女性气血失常最为重要的原因。目前已有多项研究证实育龄期女性的精神心理和社会环境的压力，会不同程度上影响患者的月经情况，与经前综合征的发生密切相关。由于激素水平的周期性变化以及女性经、孕、产、乳过程中暗耗气血，这一阶段也与肝之疏泄功能关系密切。此外，因心为“君主之官”，五脏六腑之大主，心主血，其充在血脉，主藏神，关乎精神、意识、思维。故肝、心在此阶段本病的发病中占有重要地位，治疗应以调畅情志，养心调肝为要。

2.3 围绝经期—天癸欲竭，虚而不常

从性成熟期后女性肾气渐衰，天癸欲竭，月经失常，直至“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，与西医观点卵巢功能衰退、激素分泌减少、排卵渐失、月经渐绝不谋而合。

进入围绝经期，生命进程多已行至半数，肾中精气渐衰，阴阳失衡，脏腑气血失调，百病由生。肾精亏虚，天癸衰竭，气血不调，冲任不通，成为绝经综合征的根本原因所在。因此，在围绝经期，“经断前后诸症”和经前综合征是有重合的，治疗重心也首在肝肾，滋水涵木，肝肾同调。

3 以情分型，轻重不一

经前综合征临床表现可分为躯体、精神两方面，心身同病，躯体症状可因体质、饮食、情绪等多方面原因而表现多样，情绪症状则差异较大。故笔者将经前综合征患者根据情绪症状进行轻重分型，进一步依据分型治疗，更有针对性。

3.1 轻型

轻型患者主要临床表现为紧张焦虑、情绪不稳、身痛、食欲增加、痛性痉挛及兴趣降低[3]，或为易激惹、腹部不适、紧张、头痛、疲劳和乳房疼痛[4]。此型患者常无需干预，多可自行缓解。符合西医诊断的经前综合征。

3.2 重型

重型患者严重情绪不稳定，严重的精神症状甚至引起行为改变，甚者出现自杀倾向，严重影响患者生活。符合西医诊断的经前情感障碍征(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)，也称“经前心境恶劣障碍”。

4 以症分证，治有侧重

本病基本病机在于肝失疏泄，气血失常，故基本证型包括肝气郁结证、肝气上逆证，同时根据患者临床表现，多维度辨证进行有针对性的施治，才能更为全面。

4.1 肝气郁结证

肝气疏泄不及，肝气郁结，据已有研究诊断标准如下[5,6]：①主症：A.经前郁怒不舒或情绪低落；B.胸闷；C.工作、理家、交往能力降低；②次症：乳房胀痛、胸胁胀痛、善太息、小腹坠胀、纳呆、乏力、经行腹痛、经行不畅、月经推后等；③舌脉：舌淡黯，苔薄白或黄，脉弦细或弦缓。④诊断：主症至少具备2项(A项必备)，并具有次证至少3项，结合舌脉诊断成立。治疗以疏肝解郁，调畅气机为重，方可选逍遥散加减。

4.2 肝气上逆证

肝气疏泄太过，肝气上逆，据已有研究诊断标准如下[5,6]：①主症：A.经前烦躁易发怒；B.乳房胀痛；C.工作、理家、交往能力降低；②次症：头胀、头痛、胸闷、焦虑、失眠多梦、疲乏、胃院胀痛、嗳气吞酸、饮食偏嗜、食欲亢进、腰痛、性欲减低或厌恶房事、月经提前、便秘、肢体浮肿等；③舌脉：舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细；④诊断：主症至少具备2项(A项必备)，并具有次症至少3项，结合舌脉诊断成立。治疗以平肝降逆，理气解郁为重，方可选柴胡疏肝散加减。

5 治疗

本病基本病机为肝失疏泄，气血失常，治疗仍重在辨证施治，结合分期、分型综合考虑。分析引起肝失疏泄的根本原因，再根据临床表现对症治疗：青春期脾肾未盛，水不涵木，土虚木侮，肝之疏泄功能失常，治当调补脾肾为主；育龄期重在情志，七情过极，肝之调畅不及，疏泄失职，当以调畅情志为要；围绝经期肝肾不足，水不涵木，肝之阴血不足，重在滋养肝肾。轻型患者情绪症状较轻，以躯体症状为主要，辨明病机，主症定主方，兼顾调畅情志；重型患者当以严重不稳定的情绪为核心，参考“郁证”治疗，以肝、心为主，重在调畅情志，理气开郁。本病躯体、精神症状多端，可单一出现，也可多症共显，更可与他病共存，故治疗时需“细察精详”，分清主次，审症求因，辨证论治。

6 病案举隅

赵某，女，23岁，未婚，否认性生活史。2019年10月15日初诊。患者以“经行腹痛6+年，月经周期推后4+年”为主诉就诊，症见经前急躁易怒、乳房胀痛，经行腹痛难忍，伴经行腹泻、腰酸。2019年10月16日腹部彩超：子宫大小4.7cm×4.1cm×3.7cm，内膜厚度0.7cm，右卵巢大小3.2cm×2.4cm×2.0cm，左卵巢大小2.7cm×2.4cm×2.1cm。诊断：痛经，月经后期，月经前后诸症；辨证：脾肾不足，肝郁血滞；治法：补肾健脾疏肝，调经止痛；选方健固四逆加减方，具体药味如下：柴胡10g，生白芍30g，生甘草6g，当归15g，酒川芎15g，党参20g，生黄芪20g，炒白术15g，薏苡仁20g，盐巴戟天15g，姜黄15g，延胡索15g，白芷15g，香附15g，徐长卿15g，8剂，水煎服，3日2剂，1日3次。此后患者多次复诊，五诊2020年3月20日，患者月经对期3月，痛经明显好转，经期偶有轻微腹泻，取效尚可。

按语：本案患者主病为痛经，次为月经后期、月经前后诸症，故治当以主病为要，兼以次症，同时由于本案中患者属于育龄期，情志症状较轻，属轻型，根据经前急躁易怒、乳房胀痛、经行腹泻、腰酸等症，结合舌脉，月经前后诸症出现的原因重在脾肾不足、肝气郁结，故选用健固汤以温补脾肾，四逆散以疏肝调经止痛。配伍姜黄、延胡索、白芷、徐长卿等药物，加强止痛之效果。

7 结语

经前综合征属于心身疾病，与多种因素密切相关，发病机制复杂，参考多方面因素进行分期、分型、分证论治，更有针对性，但仍值得在临床中进一步总结，明确症状的病因病机对应关系，辨证施治，方能更显佳效。