基于伏邪理论探讨支气管哮喘的辨治思路

高英洁 崔红生 弓雪峰 张诗瑜

邪气潜伏于人体不立即发病，过后方发称之为伏气病，潜伏于人体的邪气称为伏邪或伏气[1]。根据邪气来源可分为外感伏邪和杂病伏邪两大类。外感伏邪是指从外界侵入人体的邪气，主要包括六淫和疫戾之气。除外感伏邪以外的伏邪则称为杂病伏邪，涉及调护不当、祛邪未尽以及秉承于父母之伏邪三类[2]。支气管哮喘是一种常见的，以气道慢性炎症为特征的呼吸系统疾病。在接触变应原、情志刺激及劳累等情况下诱发，临床表现为喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，经抗感染、抗炎、解痉平喘等治疗后上述症状可缓解，但长期来看本病仍有反复发作、迁延难愈的特点[3-4]，这成为本病治疗的难点。其发作特点与伏邪发病有相通之处，可归于杂病伏邪范畴。本文基于伏邪理论，探讨哮病的病机以及辨治思路，以期为临床辨治提供指导。

1 哮病伏邪的成因

支气管哮喘属于中医“哮病”范畴，根据本病发作时喘息、气急、胸闷、咳吐痰涎，缓解时无所苦或以虚症为主要表现的特点，古代医家在实践中认识到“宿痰伏肺”是导致本病反复发作的根本原因[5]。陈修园在《医学实在易》中指出哮病发作为邪气、伏痰“狼狈相因，窒塞关隘”，说明本病发作受邪气与伏邪等多种因素影响。近代医家在古人认识的基础上，对病因病机进行了发展。武维屏教授[6]、崔红生教授等[7]对哮喘进行了总结，认为哮病为本虚标实性疾患，本虚在肺、肝、脾、肾功能失调，标实则可因风、痰、湿、饮、瘀、郁等多种病邪潜伏于内，以痰为主，相杂为患，在内(情志)外(环境)因素的诱发下，使得本病反复发作。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”因患者正气不足，邪气内伏，留于经脉、脏腑或肺系，影响正常气血的运行，待邪气蓄积或情志、外感、饮食等因素进一步加重气机阻滞，内外勾结使得疾病反复发作。现代医学研究发现，在本病早期，支气管镜下可见气道慢性炎症性病变，而患者可无任何症状[8]，本病早期起病隐匿，这与伏邪发病特点相合。

2 伏邪与哮病病机

哮病在急性发作期多表现为喘息、气促、胸闷及咳嗽，为外在之六淫、内在之情志引动伏邪发病。伏邪主要为风、痰、湿、饮、瘀、郁，其病机各有不同。

2.1 内生痰、饮、湿

痰、饮、湿的产生与津液代谢失常相关，无明显形质者为湿，清稀者为饮，稠浊者为痰。津液的输布责之肺、脾、肾三脏，肺为水之上源，其宣发肃降，主一身之气，气不化津，则痰浊内蕴；脾虚失运，津液输布失常而致痰湿内停，藏伏于体内，故有“脾为生痰之源”之说；肾虚摄纳失常，则阳虚不能温化蒸腾水湿，津液化而为饮，或阴虚虚火灼津，炼津成痰，停聚于内，痰、饮、湿经等内因诱发，引动伏邪，导致气道挛急狭窄，肺气宣降不利，则哮病发作。《王旭高医案》中亦点出哮病发作病机为气机阻滞，肺气宣降不利：“哮喘气急……痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。”

2.2 阴虚风动

哮喘多发作于春冬季，发病前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等先兆症状，发时痰鸣气喘，传变迅速，反复发作，这些特点与风邪“善行而数变”的性质相符。武维屏教授于临床中发现，内生肝风亦可致哮[9]。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝阴(血)不足，则易阴虚风动。虚风内伏，在外风引动下，里应外合，肺气上逆，发而为哮。周仲英教授认为“风痰阻肺”为哮病发作的基本病机，风有外风、内风之分[10]，这与武教授对本病的认识不谋而合，为本病从肝论治打下理论基础。

2.3 久病痰瘀互结

哮病反复发作，痰饮内伏，阻碍气血运行，日久形成痰瘀互结之状。痰瘀是津液和血液代谢异常产生的病理性产物，津血同源，故痰瘀同源，唐容川认识到痰瘀可相互转化，“血积既久，亦能化为痰水”。洪广祥[11]重视痰瘀，认为气阳虚弱与痰瘀伏肺是哮病反复发作的内因，并参考现代医学，提出“痰瘀气阻”与慢性气道炎症和气道高反应性的病理基础相关，在本病的治疗上取得了很好的疗效。薛汉荣等[12]通过现代研究证实“痰瘀伏肺”与哮喘气道重塑存在相关性，为哮喘“涤痰行瘀”治法提供实验依据。崔金涛教授临床多从瘀论治本病，认为瘀血痰浊为发病之因[13]。以上均表明痰瘀内伏为本病迁延难愈的重要病因之一。

2.4 气郁常致本病反复发作

支气管哮喘是典型的心身疾病，许多研究发现呼吸系统疾病，特别是哮喘患者焦虑的发生率显著高于普通人群[14-15]。现代研究表明，情志因素可通过影响神经—内分泌—免疫网络，在哮喘发病过程中起重要作用[16-17]。中医认为，肺主一身之气，肝主疏泄，“肝升于左，肺藏于右”，二者一升一降，相互配合使全身气机调畅。《证治汇补·哮病》言：“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”可见气郁为本病起病的关键因素之一，情志不遂则易肝气郁结，阻滞气机，成为痰饮、瘀血产生的内因，郁与痰、瘀相结，肺气不能宣降，则哮病发作[18]。

3 基于伏邪理论的支气管哮喘辨治思路

综上，在哮病发作早期，因正气不足，气血运行不畅，风、痰、湿、饮、瘀、郁内伏，形成了本病早期的病理基础，当外感六淫、饮食不节、情志等因素刺激，超出了人体自我调节范畴，进一步阻滞气机，使本病发作。故在急性期首当祛除诱发之因，如风、寒、湿等外邪。其次则应兼顾内伏之邪，以及正虚之体，次第分明。本病病位在肺，结合肺腑娇嫩的生理特点，伏气为病，正气本虚，不耐攻伐，须给邪气以出路，故治疗时以透邪外达为主要指导思想贯穿疾病全过程。在慢性持续期及缓解期，扶正固本则是本病的基本治则。

3.1 透邪外达贯串哮病治疗始终

透邪外达是使邪气由内向外，由深出浅而解的一种治法[19]。徐大椿在《临证指南医案》[20]中评注：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾。唯气血欲脱，一时急救，不在此例，稍定即当思治病之法矣。”结合本病内有留邪的特点，当思透邪外达之法，避免一味攻伐，损伤正气。治疗时根据病邪伏留的部位，因势利导，给邪以出路，即《内经》所言：“其高者，因而越之。”如风痰伏肺，在祛风化痰、降气平喘的基础上，常常加入引邪外出或通顺气机的药物如荆芥、防风、荷叶、苏叶、蝉蜕等，药量宜小(3～6 g)，取“治上焦如羽”之意。如伏邪位置偏下，在中下二焦，亦可随二便而出，方中常加入薏苡仁、滑石、冬瓜皮等渗透于下的药物。

3.1.1 外邪诱发 对于外邪诱发者，根据病邪进行加减配伍。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”风寒伤肺或引动伏邪，患者除哮病主要症状外，兼见恶寒、口不渴或渴喜热饮、咳痰清稀等风寒之象，临床常配伍麻黄、紫苏叶、荆芥、防风等宣肺散寒的药物。若感受风热，可见咳痰色黄、痰质稠、口苦、渴喜热饮等蕴热之象，治疗上选用疏散风热，宣降肺气为主的中药，如桑叶、菊花、蝉蜕、枇杷叶等。若感受湿邪，头重如裹、四肢困重、纳呆，可加藿香、佩兰、豆蔻等芳香化湿之品。

3.1.2 痰、湿、饮内伏 (1)宿痰伏肺：古时有“哮喘专主于痰”的认识，因肺气宣降不利，脾不能运化水湿，久病肾不能蒸化水液，津液不归正化，伏于体内，湿、饮与痰相伴而生。痰浊伏肺，壅塞气道，致肺气上逆，哮病发作。临床表现喘息胸闷、咳嗽、痰多色白质粘、大便不畅等为主，涤痰平喘为主要治法，以三子养亲汤为基础加减，苏子、苏梗合用，取行气和中，肺脾同调之效，可引邪从大便而出。若病患素体阳盛或阴虚火旺，痰热相合，方选定喘汤加减，以清化痰热。若病患素体阴盛或阳虚，寒痰伏肺，当以宣肺散寒，化痰平喘为法，选射干麻黄汤为基础加减。(2)饮邪内伏：当内伏之邪以饮邪为主，表现为咳痰清稀如蛋清样，遇冷风刺激会症状加重，口不渴，畏寒喜暖，苔水滑或白滑，脉浮弦，选小青龙汤加减以温肺化饮，止哮平喘，方中麻黄辛温，开宣肺气；干姜、细辛、五味子收散并用，温肺化阴，内寓透邪外达之意；桂枝助麻黄宣肺，同时温化在内之水饮，白芍、五味子收敛气阴，散中有收，水饮化，肺气降，壅塞通。(3)湿热伏肺：湿热之邪内伏，清之则湿邪不祛，燥之恐助热伤阴。因肺主气，气化则湿化，故可从肺入手治疗湿热，临床常选调整肺气之药，如杏仁、前胡等。除哮病主症外，可伴身重困倦、口干不欲饮、咽干、身热汗出、大便粘滞不爽，小便色黄，苔黄厚腻，脉濡数或滑数等表现。以三仁止咳方为基础加减，其中杏仁开宣上焦，豆蔻、厚朴温通中焦，芦根、滑石、薏苡仁以渗透下焦，透邪外达之意寓于方中，共凑清利湿热，宣肺平喘之功[21]。

3.1.3 风痰内伏，肝肺同调 哮病起病急，常因冷空气、异味刺激、说话过多等诱发，并伴有鼻炎、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病，病程缠绵，症状表现与风邪“善动不拘”的特点相符。外风诱发内在伏风，使本病发作。患者症状多于夜间加重，兼有阴虚表现，舌质淡或偏红，苔少，脉细滑。临床选用苍耳桑梅方加减，以蝉蜕、僵蚕、蜂房、首乌藤透在内之伏风；苍耳子、辛夷通肺窍，给邪以出路；桑白皮、炙麻黄、杏仁宣降肺气，调顺气机；乌梅酸敛，与甘草相配，有酸甘化阴，柔肝熄风之效，并与发散药相制相成，以达疏风化痰，养阴透邪之效[22]。

3.1.4 久病痰瘀互结 哮病反复发作，影响血液运行，日久形成痰瘀互结之状，病理代谢产物痰、瘀又成为本病发作的内因，形成恶性循环。患者多表现为口唇色暗，前胸及胸骨处有憋闷、受压、疼痛等不适，舌质紫黯等。以血府逐瘀汤为基础方加减，方中取桃红四物汤养血活血，四逆散疏肝行气，诸药合用，既化血分之瘀滞，又解气分之郁结，有气血双调之效，则久病之痰瘀可解。方中当归为治疗本病常用药物，与诸药配伍，取其一药多效之功，因其既可生血活血，又润肺燥，主咳逆上气。其表散之力虽微，而颇善祛风，因风着人体，恒致血痹，血活痹开，而风自去也[23]。现代研究也证实当归具有平喘、缓解气道黏液高分泌的作用[24]。

3.1.5 情志生郁 情志变化可导致本病反复发作，《证治汇补》言:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”气不周流，与痰相结，阻塞气道，或影响气血运行，则瘀血产生。气郁可为多种病邪产生之因，症状表现除本病特征症状外，症状加重多与情志相关，平素压力大，喜静少动，脉沉弦。临床常以哮喘宁颗粒为基础方加减，其中柴胡、葶苈子一升一降，疏通在内之郁滞，使气得以周流，郁滞得解。全瓜蒌、清半夏、黄芩取法小陷胸汤，开郁宽胸理气，丹参、地龙行血通瘀，白芍柔肝，防风辛甘微温，通治诸风，取透邪外达之意，诸药合用共达调肝理肺，通顺气机之效[25]。

3.2 扶正固本是哮喘缓解期、持续期的基本治法

在哮喘缓解期和持续期，此时虽无诱发因素，但病邪还伏于人体，伺机而动，此时当扶正固本，正气足则邪气自祛。防止或延缓其由“伏”到“发”的过程，从根源解决本病反复发作之因。治疗时根据脏腑虚实，补中有通，常加入荷叶、苏叶、豆豉等调畅气机之药，以免滞塞。在本病早期，正虚为主要病因。气虚为主者，方选六君子汤合玉屏风散为基础加减；阴虚、气阴两虚者方选乌梅丸合生脉散加减，其中乌梅丸寒热并用，气血双调，以阴虚为主者，可适当加大乌梅用量，取酸苦坚阴之意，同时酌加白芍，取其养血柔肝之效。哮病发展到后期，多见虚实夹杂。肺肾气虚，痰气交阻，方选平喘固本汤加减。肺肾两虚，痰瘀互结，方选补中益气汤合金水六君煎，补肾化痰祛瘀。

4 结语

哮喘反复发作，迁延难愈是临床治疗的难点。临证时，首当明确本病的发病之机，为外感六淫、饮食、情志等诱发，引动在内之伏邪，肺失宣降，本病发作。其中风、痰、湿、饮、瘀、郁为主要伏邪。治疗时，应明析诱发之因及伏邪，结合病机，因势利导，引邪以外达，不可一味攻伐。同时，临床中常见多种病邪相杂为患，单一因素发病少见，故当结合具体病机，灵活加减变化，不拘于成方。在哮病持续期及缓解期，根据本阶段正气亏虚、邪气内伏的特点，当扶正固本。在伏邪理论指导下，对哮病的辨治更加系统完善，为本病临床治疗提供思路。