洗心汤化裁治疗老年中风后轻度认知障碍虚瘀浊毒证40例

郭玮 杜朋 邓传贤 张京兰

轻度认知障碍是种认知障碍症候群，介于痴呆和正常衰老之间，其核心症状为认知功能减退，可能累及到记忆、语言、执行、视空间等，给患者的自理生活能力造成一定的影响[1]。中风是导致轻度认知功能障碍的主要原因[2]。随着老龄化加剧和生活方式的改变，中风的发病率呈明显上升趋势，中风后轻度认知障碍的人群也不断扩大[3]。目前，西医对中风后轻度认知障碍以药物控制为主，治疗效果良好，但难以逆转认知功能进一步降低[4]。中医认为中风后轻度认知障碍的主要病位在脑，其根本病机为虚瘀浊毒证，患者年老体弱，气血亏虚，痰浊内生，瘀阻脉络，清窍蒙蔽，脑失所养，神机失用中医当以补虚、祛痰、化瘀为主要原则[5]。洗心汤为中医《辨证录》中的经典名方，能化痰开窍、扶正通阳、健脾益气，常用于治疗呆病[6]。本研究对40例老年中风后轻度认知障碍虚瘀浊毒证患者在西医常规治疗的基础上，联合洗心汤化裁治疗，分析其临床运用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年4月至2020年12月湖北省丹江口市国药汉江医院中医科收治的老年中风后轻度认知障碍虚瘀浊毒证患者83例，按照随机数字表法分为两组。治疗组42例，脱落2例，剩余40例，男性26例，女性14例，年龄65～82岁，平均(71.90±5.08)岁，病程3～6个月，平均(4.82±0.59)个月，脑梗死部位分为基底25例、顶叶10例、颞叶7例。对照组41例，脱落1例，剩余40例，男性23例，女性17例，年龄66～81岁，平均(71.45±5.31)岁，病程3～6个月，平均(4.60±0.62)个月，脑梗死部位分为基底22例、顶叶10例、颞叶8例。两组的性别、病变部位、平均病程、年龄资料等一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究符合湖北省丹江口市国药汉江医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)满足2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中脑中风的诊断标准[7]；(2)年龄65～82岁；(3)神志清晰，能配合完成整个治疗；(4)患者自愿参与本研究，签订知情同意书；(5)符合《Mild cognitive impairment》中轻度认知障碍的诊断标准[8]；(6)符合《中药新药临床研究指导原则》中虚瘀浊毒证的诊断标准[9]，主症为智能减退、腰膝酸软、头重如裹、纳呆腕胀，此症为沉默少语、狂躁不安、动作迟缓、形体肥胖，舌淡，苔薄，脉沉细。

1.3 排除标准

(1)外伤、中毒、感染、脑炎等其他因素引起的认知功能障碍性病变；(2)参与其他临床研究；(3)机体重要部位心、肝、肺、肾等严重功能不全；(4)对本研究选用的药物有明确过敏史；(5)伴有其他脑中风并发症；(6)药物依赖史、酗酒史；(7)听力障碍、语言异常。

1.4 脱落标准

(1)出现严重不良反应或并发症者，需终止治疗者；(2)因各种原因退出或中断本研究；(3)患者自动要求退出本研究；(4)未完成评价项目。

1.5 治疗方法

对照组：采用西医常规治疗，口服盐酸多奈哌齐片(陕西方舟制药有限公司，规格：5 mg，批准文号：国药准字H20030583)，每日1次，每次5 mg，连续治疗1个月。

治疗组：在对照组基础上，联合洗心汤化裁治疗，处方：人参20 g、半夏15 g、神曲15 g、酸枣仁15 g、茯神15 g、陈皮10 g、附子6 g、甘草10 g；随症加减，头痛甚者，加半夏20 g、陈皮20 g；脾虚甚者加黄芪20 g、白术15 g、麦芽10 g；每日1剂，水煎剂，由湖北省丹江口市国药汉江医院中药药剂科统一煎制，每剂取汁300 mL，早晚分服，连续治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效比较 对患者的认知功能进行简易智能状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评估[10]，主要分为语言、视空间、计算、记忆力、定向力等，分值0～30分，认知功能越好则分值越大，拟定：(1)显效，治疗后MMSE评分降低不低于20%；(2)有效，治疗后MMSE评分降低不低于12%，但不足20%；(3)无效，治疗后MMSE评分降低不足12%。总有效率=(显效例数+有效例数)/40×100%。

1.6.2 生活能力比较 运用巴氏量表(Barthel index,Barthl)指数对患者的生活能力进行评估[11]，包括穿衣、洗浴、进餐、如厕、平地行动、上下楼梯等，总分值100分，分值越大生活质量越高。

1.6.3 血清指标比较 在治疗前后，采集患者肘正中的外周静脉血3～6 mL，在酶标仪(汇松MB-530型)上，运用酶联免疫吸附试验测定血清中神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平。

1.6.4 脑血流参数比较 运用经颅多普勒超声诊断仪(武汉中旗ZONCARE N7s型)测定患者大脑前、中、后动脉的阻力指数(resistance index，RI)。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的总有效率比较

治疗组患者在治疗后的总有效率为95.00%(38/40)，对照组为80.00%(32/40)，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组老年中风后轻度认知障碍患者的总有效率比较(例)

2.2 两组患者的MMSE评分、Barthl指数比较

治疗前，两组患者的MMSE评分、Barthl指数无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后的MMSE评分、Barthl指数明显升高(P<0.05)；治疗组患者的MMSE评分、Barthl指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年中风后轻度认知障碍患者的MMSE评分、Barthl指数比较

2.3 两组患者的血清指标比较

治疗前，两组患者的NSE、BDNF、VEGF无明显差异(P>0.05)；治疗后两组患者的NSE显著降低，BDNF、VEGF显著升高(P<0.05)；治疗组患者的NSE比对照组低，BDNF、VEGF比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年中风后轻度认知障碍患者的NSE、BDNF、VEGF比较

2.4 两组患者的脑血流参数比较

治疗前，两组患者大脑前、中、后动脉的RI无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后大脑前、中、后动脉的RI明显降低，以治疗组降低得更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组老年中风后轻度认知障碍患者的大脑前、中、后动脉的RI比较

3 讨论

轻度认知障碍是脑中风常见的并发症，脑中风后易引起脑部供血不足，导致神经细胞出现不可逆性坏死和变性，梗死病灶无法恢复，患者可出现认知功能障碍、肢体麻痹、吞咽困难等并发症，给患者及家庭造成沉重的负担[12]。目前，中风后轻度认知障碍的发病机制尚未完全明了，缺乏统一的特效治疗药物，目前仍参考痴呆、阿尔茨海默病的相关研究，临床疗效存在一定的局限性[13]。多奈哌齐是种可逆性中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂，能降低神经突触间隙乙酰胆碱的分解，有助于提高受体部位乙酰胆碱的含量，对改善患者认知功能障碍具有积极意义[14]。

中医将轻度认知障碍归为“痴呆”“文痴”的范畴，其主要病因为年老脏腑功能虚衰，肾精亏虚，气血脑髓失养，痰浊阻窍，脑络瘀阻，导致清窍不清，热毒内盛，发为此症[15]。中医当以健脾益气、活血祛瘀、祛痰降浊、醒神益智为主要治疗原则。本研究选用洗心汤化裁治疗，方中人参能补中益气，养血生津；茯神归肝肾经，能补肝益肾，养精益血，强筋壮骨，不腻不燥，还能通阳扶正，益聪增智；神曲能健脾养胃，消食化积；附子能散寒止痛，助阳补火，回阳救逆；半夏能燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕；陈皮能燥湿祛痰，健脾理气；酸枣仁能安神宁心，补肺生津；甘草能健脾益气，解毒清热，调和诸药，全方合用，共同发挥补虚扶正，祛痰化瘀，清热解毒，燥湿消痞，安神宁心，益气生津的作用。本研究结果发现，治疗组的疗效、MMSE评分、Barthl指数均高于对照组，结果表明，洗心汤化裁能进一步提高老年中风后轻度认知障碍的临床疗效，改善患者的生活质量和认知功能。

NSE主要由神经内分泌细胞、神经元分泌的特异性酸性蛋白酶，当血脑屏障被破坏后，大量的NSE可透过血脑屏障进入血液，引起其血清水平的提高，与神经功能损伤程度成正相关，影响患者的认知功能[16]。BDNF是种具有神经营养功能的蛋白质物质，能调节神经突触的可塑性，促使神经功能的恢复，维持神经元的正常生长和发育[17]。VEGF是种高度特异性的促血管内皮生长因子，能促使血管通透性改变，促进血管内皮细胞增加和新血管形成，能促进脑梗死后侧支循环的建立，改善局部血液循环[18]。本研究结果发现，治疗组的NSE比对照组低，BDNF、VEGF比对照组高。结果表明，洗心汤化裁能减轻患者脑组织损伤，有助于促使神经功能恢复和侧支血管的建立。

临床研究发现，改善脑部血液微循环，促使脑梗死患者脑部血液灌注量的提高，对减轻神经功能损伤和改善认知功能具有积极意义[19]。RI是评估脑部血流动力学的重要指标，高水平的RI可加剧血管痉挛的风险，提高局部缺血缺氧症状的严重程度[20]。本研究结果发现，治疗组治疗后大脑前、中、后动脉的RI低于对照组。结果表明，洗心汤化裁能有效改善老年中风后轻度认知障碍患者的脑部血流动力学水平，对改善脑部循环具有积极意义。

综上所述，洗心汤化裁治疗老年中风后轻度认知障碍虚瘀浊毒证的疗效确切，可提高认知功能和改善生活能力，降低神经功能损伤，改善脑血流状态，具有良好的临床运用价值。