《太平惠民和剂局方》温病救阴防治思想分析

王宇僖 王彤

宋代是中医学发展的鼎盛时期，这一时期促进了新医学著作的编撰和新药品的研制，在理、法、方、药等各个方面都有发展，对温病的认识也有巨大的进步，在理论和临床都有突破性进展[1]。宋代医学方书《太平惠民和剂局方》(简称《局方》)反映了宋代主流的温病学观点，代表了宋代温病学理论的较高水准。其不仅记录下来众多经验良方、效方，还成为药局制造药品、医家防治疾病和临证用药的指南，在温病治疗中发挥了显著的作用。《局方》记载了大量治疗温病的方药，其中很多方药在温病治疗过程中都体现出救阴思想。

1 《局方》温病救阴的治疗思想重在祛邪与扶正

温病的主要致病因素是温邪，温邪侵袭人体，必定会导致发热，热炽则灼伤其阴，阴伤则水不制火，损耗阴液[2]。祛除温邪不仅能减轻温邪对机体的损害，还能阻止进一步病变的发生，在治疗过程还应注意扶助正气、顾护阴液。此外要根据感邪程度的轻重浅深和机体自身正气的强弱盛衰，采取合理、有效的祛邪与扶正的治疗方法。

1.1 祛邪的同时顾护阴液

温病的病邪无论是在卫在气，入营入血，或在上、中、下三焦的不同脏腑，都多以发热为主要临床表现，邪热是温病伤阴的主要原因，若及时顿挫邪热，可避免发生伤阴或减少伤阴的损耗程度，此外，祛邪撤热对已伤阴者还有病因治疗作用[3]。《局方》柴胡石膏散记载：“治时行瘟疫，壮热恶风，头痛体疼，鼻塞咽干，心胸如满，寒热往来，痰实咳嗽，涕唾稠粘。[4]”方中柴胡、干葛、升麻解肌清热，石膏清热生津止渴，前胡、黄芩、桑白皮清肺化痰，荆芥穗发表散风，赤芍药清热凉血。此方的应用体现出祛邪撤热可以防止和减轻损耗阴液，并通过养阴治疗和自我阴阳调节恢复阴液。祛邪得以撤热，撤热得以保津，祛邪撤热是治疗温病的重要措施。

1.2 扶正的同时养阴增液

正气不足是导致温病发生的重要条件。《素问·刺法论篇》记载“正气存内，邪不可干”，当素体正气不足，出现阴液偏虚的证候时，温邪易侵袭人体，从而发病[5]。通过滋养阴液的治疗方法能补偿和恢复阴液，而达到扶正的目的。《局方》人参黄芪散记载“治虚劳客热，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心烦热，口燥咽干，颊赤心忡，日晚潮热，夜有盗汗，胸胁不利，减食多渴，咳唾稠黏，时有脓血”[3]。方用人参、黄芪、茯苓补气健脾，鳖甲、知母、生地黄、天冬滋阴清热，秦艽、地骨皮清退虚热，柴胡解肌退热，桑白皮、赤芍清泻肺热，全方有补气养阴、清退虚热功效。卫气分证的阴液耗伤主要以伤津为主，故滋养阴液得以补充阴液；营分血证的阴伤主要以耗血为主，故滋养全身阴液的同时滋养阴血，从而得以补血，正如《温热论》中记载“救阴不在血，而在津与汗”。

2 《局方》温病救阴治疗方法重在调节脏腑

2.1 轻宣外泄肺卫之热而固护阴液

温病发热过程中的高低久暂，会直接影响阴液耗伤的程度，故及时轻宣外泄肺卫之热以祛邪尤为重要。《局方》白虎汤记载“治伤寒大汗出后，表证已解，心胸大烦，渴欲饮水，及吐或下后七、八日，邪毒不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，宜服之。又治夏月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴”[3]。方中辛、甘、寒的石膏配伍凉润知母，由于二者相配清热力过大，故用甘平的甘草、粳米，起到顾护胃气和生津的作用。白虎汤可适用于卫分邪热炽盛，且伤阴不甚，有清热保津的功效[6]。无论是新感温病还是伏气温病，只要有里热炽盛的表现都可使用清热保津的白虎汤治疗，白虎汤不仅可以治疗当时疾病所在阶段，更能防止疾病的进一步传变，只要用药及时、足量用药，即可防止疫毒内陷而出现的内闭阳脱或气不摄血、血热妄行的危象[7]。

2.2 清解胃肠邪热亢盛而保存阴液

温邪由肺顺传，自上焦而中焦，必归于胃，由于脾胃互为表里，当胃阴受损，必及于脾，继而肠燥津枯[8]。《局方》甘露饮记载“治丈夫、妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，齿龈肿烂，时出脓血，目脸垂重，常欲合闭，或即饥烦，不欲饮食，及赤目肿痛，不任凉药，口舌生疮,咽喉肿痛，疮疹已发、未发，皆可服之。又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之”[3]。方药组成为枇杷叶、干熟地黄、天门冬、枳壳、山茵陈、生干地黄、麦门冬、石斛、甘草、黄芩。胃喜润恶燥，甘寒药物既能生津，又能清胃热，深切病机[9]。全方有滋胃阴、清胃火、除脾胃湿热的功效[10]。

温邪在上中二焦郁而生热时，则可用通腑泄热攻下法除肠胃邪热以保存津液。《局方》凉膈散记载“治大人、小儿腑脏积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅，并宜服之”[3]。方中君药连翘透散上焦无形之热；黄芩清泄胸膈邪热；山栀子通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝、甘草通便泻下之意不在治疗便秘，而在泄上中二焦郁热；薄荷叶、竹叶清上焦之热，全方配伍，泻火通便，清上与泻下并行，“以泻代清”[11]。

2.3 治疗重在肾之阴阳的根本

补益肾脏是治疗温病后期伤阴的核心与关键。《局方》五补圆记载“补诸虚，安五脏，坚骨髓，养精神”[3]。方药组成有地骨皮、白茯苓、牛膝、熟干地黄、人参，全方有补益肾脏、凉血滋阴功效。肾阴伤者，多发生疾病后期，有精血亏耗表现，病邪侵入下焦，涉及肾、肝、心等，病程较长；舌绛而干，或舌体枯萎、强硬，齿干齿黑，或齿如枯骨、脉象虚细等。伤肝肾者所伤为精血，“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”，故肝阴不足乃因“肾水本虚，不能济肝”，心阴受伤除温邪直接损伤和误治者外，后期多因肾精不足，“水不济火”之故[10]。

3 《局方》温病救阴可以有效控制疾病转归

3.1 权衡邪正以斟酌清养主次

热盛津伤、邪热尚盛者，用清热生津法，宜白虎加人参汤；气血两燔者，用清热佐以养液法，宜白虎加地黄汤；若阳明太实，热结伤阴，伤克肾水者，用急下以存津法，宜大承气汤；若邪热不甚，或邪热已去而津液未复者，用生津增液法，宜竹叶石膏汤[12]。

邪热盛衰变化和伤阴程度轻重，与疾病发生、发展、转归有密切的关系，因此要权衡邪正注意治疗上撤热与养阴的主次顺序。吴鞠通说“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”，温病早期时，邪在卫分或初入气分，应以祛邪撤热为主；中期邪在气分或邪入营血时，应以祛邪撤热为主佐以养阴；后期恢复阶段，应以养阴为主[9]。

3.2 重视伤阳而养阴不忘益气

热厥严重者会出现全身苍白、四肢厥冷、心悸气促、汗出不止、尿少或无尿、脉细微等“失神”的症状，此为阴津与阳气俱伤重，若温病脱证不能及时救治，会迅致阴阳离决。对于阴脱者，用益气敛阴固脱法，宜生脉散；对于阳脱者，用回阳益气固脱法，宜参附汤；对于阴脱阳脱并见者，用回阳益气敛阴固脱法，宜生脉散合四逆汤[10]。温病后期恢复阶段伤阳多是由于阴伤所致，故在救阴同时还须顾阳，即在遣方用药时加入补气药物，益气以补阳。

3.3 注意继发兼顾标本证治

温邪伤阴会影响脏腑功能和气血运行，继而产生其他继发病证，比如血行瘀滞、关门不利、虚风内动等，治疗上要根据继发病证伤阴的程度和素体邪正盛衰变化，辨证论治，标本兼治。

温邪热灼营阴、阴津耗损，致血运失常、瘀滞血络，继而血瘀，故治疗上除了清营凉血活血的药物，须再加滋阴养阴之品，以起到养阴活血化瘀的功效，宜失笑散加生地、麦冬等药物。

关门不利是由于肾阴受损、开阖失常的引发的病证，临床表现为尿少或尿闭、舌红少津、脉细数且无力、腰痛等。由于膀胱气化功能失调，湿浊水毒不能通过小便排出，重者会扰乱神明，肝风内动，出现恶心呕吐、昏谵、抽搐等症状。育阴通利相伍，可防养阴碍湿留邪，通利伤阴之弊，宜八正散或六味地黄汤合猪苓汤。

虚风内动是由于肾精亏损、肝体失养而引发的病证，临床表现不仅有手足蠕动、抽搐之热不剧、无壮热、眩晕、口角颤拌等，还有肾精亏耗的表现。治疗以滋阴填精，辅以熄风潜阳之品。偏于精血亏者，内风旁走四肢为多，以四肢蠕动为主，宜小续命汤；偏于阴液不足，风阳上扰者，眩晕常见，宜透冰圆、羌活圆、防风圆。

4 结语

宋代政府官修医学方书《局方》立方完备，配伍精当，修制讲究，疗效卓著，不仅在盛行宋代，也被宋以后的历代方书广泛引用，在中医方剂史上具有重大影响，对方剂学的发展作出了重要贡献[13]。书中很多方药均体现出“治温之法，法在救阴”的温病防治思想，对于温病治疗可以祛邪顾护阴液和扶正养阴增液，同时调护脏腑得以保阴存津，此外，对温病及时、有效采取救阴防治措施是可以控制疾病转归的。