基于《经方例释》探讨莫枚士对桂枝汤的认识

赵童颖 郭华

《经方例释》为清代医家莫枚士所著，载方342首，分为上、中、下三部分。莫枚士(1837～1907年)，名文泉，号苕川迂叟，浙江归安人。现存其著作有《经方例释》《研经言》及《神农本经校注》。莫氏早年习儒，后改习医学，其治学严谨，博览群书，具有深厚的文学功底，将训诂学、声韵学用于对古医籍的研究。广参诸家学说，尊古而不泥古，对先贤医家之言可取之处加以继承引用，对其不妥之处进行疏正辨析，结合其个人对中医理论独到的见解，从理、法、方、药的角度深入地研究经方，首次将《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂按照以药类方，以方类方，以法类方的方式，由简到繁，由祖方到子方，进行全面地、系统地整理，并对每首方剂进行了详尽的分析，对于临床灵活运用经方有着极大的指导意义。

桂枝汤为《伤寒论》中的第一首方剂，为治疗太阳中风证的主方，被后世称为“群方之冠”，具有极高的临床实用价值。其药物组成为：桂枝三两(去皮)、芍药三两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)。《伤寒论》中包含桂枝的组方有 60余方，而以桂枝汤加减化裁衍生的有 30 余方，可见桂枝汤适用范围之广泛[1]。关于桂枝汤的应用，前人多以风伤卫、寒伤营立论，认为风邪中人则伤于卫表，卫表不固而致自汗出，桂枝汤专为中风而设[2]。莫枚士在继承先贤之论的基础上对桂枝汤的认识又提出了新的见解，本文通过研究《经方例释》中莫氏对桂枝汤的治法应用、用药法度、方剂类比、方剂来源、加减化裁、疏证辨析等方面的阐述，总结探讨莫枚士对桂枝汤独到的认识，以期对指导临床正确广泛地应用此方有所裨益。

1 桂枝汤治法应用及对成无己理论之疏证

《伤寒论》中共有21条桂枝汤的相关论述，条文序号如下：12、13、15、16、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387。《金匮要略》中除与《伤寒论》中重复的条文有一条相关论述，即《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第8条：“产后中风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在尔，可与阳旦汤(即桂枝汤方，见下利中)。”综合《伤寒杂病论》中的相关条文，可将桂枝汤治法概括为：解肌发汗，调和营卫。应用于：(1)太阳中风表虚证之发热、汗出、恶风、脉浮缓或浮弱者；(2)营卫不和之病常自汗出或时发热，自汗出或吐利止而身痛不休者；(3)被发汗或下之后或经过其他疗法导致正气受损而表证仍在者；(4)身体本虚而复被风寒侵袭者。

在《经方例释》对于桂枝汤的论述中，莫氏对于成无己之论多有继承，将成无己所著《伤寒明理论》卷四对桂枝汤的阐释附于方下，并详尽的指出其个人观点。根据《伤寒论》第16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”成无己提出桂枝汤专用于风邪袭表而致卫外不固，皮肤疏腠而自汗出之太阳中风证，而不可用于麻黄汤所主的寒邪束表、腠理致密、荣卫邪实之太阳伤寒证。并指出桂枝汤专主解肌，麻黄汤专主发汗。成氏认为发汗、吐下后，身疼不休者，必与桂枝汤，而不与麻黄汤的原因为桂枝汤解肌为轻，麻黄汤发汗为重，故不与麻黄汤，以防汗出太过，重伤津液，只可以桂枝汤小和之也[3]。然莫枚士对其“解肌为轻，发汗为重”之说提出质疑，并发表了新的认识。

莫枚士认为桂枝汤与麻黄汤均为发汗之剂，并无“解肌为轻，发汗为重”之分[4]28，桂枝汤发汗祛风、调和营卫，用于外感风寒表虚证，然其主表虚而其人非虚，相对麻黄汤主证而言邪浅而已，营卫不和是也[5]。此二方的发汗作用所主攻的方向不同。根据《伤寒论·平脉法第一》：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”可知桂枝汤为治疗风邪侵袭卫气所致卫不固表、营阴外泄的卫强荣弱之太阳中风证；麻黄汤为治疗风寒之邪袭表(但以寒邪为主)，导致津液内禁之荣卫俱实(以荣实为主)之太阳伤寒证。《伤寒论》第53条言：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”伤寒论中所言荣卫之气皆运行于体表，外邪侵袭卫气或荣气皆属太阳表证，荣卫之气通过协同作用而使人之表气和谐。风性开泄，风邪袭于肌表导致卫气不固而腠理开，腠理开则汗自泄，桂枝汤发汗作用主攻卫气之风邪，桂枝汤中桂枝辛温发汗以祛在卫之风邪而为君，芍药味酸以敛营阴故为臣，使卫气和而肌表固，则汗出自止，为“通因通用”之法，进而否定了部分医家桂枝止汗之说；麻黄汤的发汗作用主攻荣卫之邪，荣卫之气被风寒之邪所束，麻黄汤中麻黄辛温以疏散在营之寒邪而为君，桂枝以祛在卫之风邪而为臣，麻、桂并用以散风寒。故太阳中风证不可用主攻于荣气之邪的麻黄汤，否则使其营阴外泄更甚而耗伤津液；太阳伤寒证不可与专和卫气之桂枝汤，否则寒邪不去而致肺卫郁闭而喘必加重。

莫氏认为《伤寒论》条文当中“桂枝本为解肌”其中的“为”字，当读去声，是指桂枝汤本为治疗肌表被寒风所解而设[4]28，因而用于“自汗出，脉浮缓者”之肌表被寒风所解之证，而不用于“脉浮紧，发热汗不出者”之寒邪束表，肌表被寒邪所闭之证，其中“解肌”二字与《千金》《外台》当中解肌汤中的“解肌”有所差别，前者指的是病证，后者则指治法。

2 桂枝汤用药法度及方剂类比

《伤寒论》第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮着，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”风邪侵袭卫表，卫阳与邪气相争而浮于外则发热；卫气失于温煦，腠理被风所解而恶风寒；卫表开阖失司，营阴失于固护而自汗出；营卫失和而致肺胃失和，则鼻鸣干呕。莫氏认为桂枝汤中的桂枝发汗祛风以主发热，芍药酸收敛营主汗出，生姜主干呕，甘草、大枣以和诸药。因此在太阳中风证中，桂枝汤通过汗法以和卫气，从而自汗出乃止，与《伤寒论》第321条“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口燥咽干者，可下之，宜大承气汤”之法相同，均为通因通用之法。

莫氏将桂枝汤与葛洪之葱豉汤进行对比，指出太阳主表、主上焦，故而桂枝生姜合用以发太阳，桂枝以治表之热，生姜以治上焦之呕；少阴主里、主下焦故用葱豉汤之葱豉并用以发少阴，少阴脉行于胸中，故以葱通下焦之阳，以豉治胸中之窒，与白通汤中用葱白，栀子豉汤中用豆豉之法同。桂枝汤用于伤寒新感时邪之太阳表证，葱豉汤用于伏气温病之宿热藏于少阴之证。莫氏着重强调学习桂枝汤不可不与葱豉汤对比学习，以区分伤寒发热与温病发热，以防错将桂枝汤用于温病发热而致患者出现口烂、舌干、咽疳、目赤甚至危及生命的严重后果[4]29。

3 桂枝汤来源及其加减法

《汉书·艺文志·方技略》中收录了汉代以前的众多医学书目，包括医经、经方、房中、神仙四部分，其中医经部分所收书目，如《黄帝外经》《扁鹊内经》《白氏内经》等均已亡佚，现仅存其中的《黄帝内经》。然而目前对于其所载的《黄帝内经》是否为今本《黄帝内经》仍存争议。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》正是以理、法、方、药俱全而被后世医家奉为经典。东汉与《方技略》面世的年代相去不远，张仲景在“序言”中也提到此书是在“勤求古训，博采众方”的基础上撰写而成，虽然《方技略》中经方部分目前全部散佚无从得见，但我们仍可以通过张仲景的《伤寒杂病论》来感受西汉时期高超精妙的方剂配伍[6]。正如莫枚士在其所著《研经言》中云：“经方传于仲景，而不自仲景始。”[7]莫氏认为《伤寒杂病论》当中的方子并非全是仲景所创，其中多为仲景继承前人而来。而伤寒第一方之桂枝汤便为仲景继承黄帝时期的方子。根据《外台秘要》卷一引晋代医家范汪之言：“黄帝问与岐伯曰：当发汗，而其人适失血及大下利，如之何？岐伯对曰：数少与桂枝汤，使体润漐漐汗才出，连日如此，自当解也。”可以肯定，桂枝汤确为黄帝时方也。

莫枚士通过考证《千金·发汗汤篇》之阳旦汤方云“治伤寒中风，脉浮发热，往来汗出，恶风头项强，鼻鸣干呕”，又云“若脉浮紧，发热汗不出(原文脱“汗不出”三字，今从《经》补)者，不可与之”，与《伤寒论》第12条和第16条内容相吻合，发现桂枝汤又名阳旦汤，而《伤寒论》中没有对桂枝汤加减法的论述，故将《千金方·发汗汤篇》中阳旦汤方的加减法对桂枝汤进行补充如下：“若汗多，去桂枝加附子一枚，炮；渴者，去桂枝加栝楼根三两；利者，去芍药、桂枝，加干姜三两，附子一枚，炮；心下悸者，去芍药加茯苓四两；虚劳里急，正阳旦主之。煎得二升，内胶饴半升，再服。”由于桂枝善发汗，为防其重伤津液，故见津少症者，忌用之。加减法中的汗多者、渴者、利者皆亡津之症，故去之。根据莫枚士所著《神农本经校注》中言附子有温经发表之用[8]148，且炮附子可固卫气、温表阳，故汗多者去桂枝加炮附子；栝楼根可以生津止渴，故渴者去桂枝加栝楼根；由下利者去芍药、桂枝加干姜、炮附子可以推断此下利为胃气虚弱之寒利，由于芍药味苦酸而性寒，恐伤其胃气故去之加干姜、炮附子以温经散寒；心下悸者，为心气内虚，水气凌心之证，故去芍药以防其酸收之性敛水邪，而加茯苓以利水宁心；虚劳里急者，为中焦脾胃之气失和，《内经》言：“脾欲缓，急食甘以缓之。”故加饴糖即小建中汤之法，用以缓急止痛。《伤寒论》中桂枝汤类方配伍非常严谨，即便单味药物的增减，亦可影响整张方剂功效[9]，因此对于桂枝汤加减法医者不可忽视。

4 桂枝汤中桂枝为箘桂

关于桂枝汤原方中的桂枝究竟为何，目前现存争议较大。莫枚士经过细致入微的考察辨析，给出了确切的答案。根据《神农本经校注》言：“其实诸家本草所列诸桂名，不外箘、牡两种。”[8]52可知，莫氏认为桂只分为两种，即“牡桂”和“箘桂”。其中牡桂即为桂花树，“牡”与“木”为一声之转，《尔雅》：“梫，木桂。”故牡桂即指木桂、梫也，其为实心。莫氏指出《本经》中的“菌桂”中的“菌”字当为“箘”，箘桂圆而中通，其状如竹，其为空心[8]51。周冠武等[10]同样认为古代箘桂与桂为同物，指今樟科植物川桂、少花桂及野黄桂；牡桂及梫、梫木、岩桂、桂花，指今木犀科植物木犀。莫氏认为《伤寒论》中桂枝汤方药组成中专门指出桂枝“去皮”，而不云“去木”，是因为桂枝为箘桂，因箘桂本无木可去，故云“去皮”也。并在《经方例释》当中引徐灵胎之言指出假设其为牡桂，如去其皮但留其木的话，是不会达到《本经》当中所记之功效的[4]30。因此可知桂枝汤原方当中的桂枝当为“箘桂”，即今之肉桂。桂枝汤中的桂枝去皮即去肉桂表面之粗皮以发挥更强的药效。

5 结语

莫枚士治学严谨，博览群书，广参诸家之说，尊古而不泥古，在继承先贤之宝贵理论经验的基础上，勇于对先人疏漏之处提出质疑，进行补充，并提出自己独到的见解，以此来“弥古书之残阙，辟异说之荆榛”，清代医家陆懋修在其为《经方例释》所作序中对莫枚士给予了高度赞扬：“仲景往矣，二千年后，升堂入室者，非先生其谁屿？”可见莫枚士对中医学事业做出了极大的贡献，作为后学者，应该对莫枚士流传的宝贵经验给予高度重视，并在继承其理论学说的基础上发扬光大。