补中益气法学术源流、传承及当代应用

徐锋 沈洪 朱磊 胡静怡

insufficiency of middleqi;LIDongyuan; Academic origin; Inheritance; Contemporary application

补中益气法属补法范畴，是补益脾胃之气的一种治法，适用于中气不足的病证[1]。《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《医学启源》等经典著作为补中益气法的形成和完善提供了理论及实践依据。李东垣在继承前贤经典的基础上，继承其师养胃气为本的学术思想，建立了补中益气法，用药以人参、黄芪、炙甘草等甘温益气为主[2]。后世医家不断创新发展，将补中益气法广泛地应用于内科、外科、妇科等临床各科，皆取得了较好的疗效。今总结补中益气法的学术渊源、传承发展及当代应用，以期更深入地认识补中益气法，提高临床疗效。

1 补中益气法的学术源流

1.1 《黄帝内经》《难经》为补中益气法的理论源头

《灵枢·百病始生》指出“两虚相得，乃客其形”，认为疾病的发生有外感、饮食及精神等因素，但人体正气不足是最根本的原因。《脾胃论·脾胃虚实传变轮》云“脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。若脾胃气伤，则中气不足，元气亦不能得到充养，可变生百病。《灵枢·口问》云“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。《素问·通评虚实论篇》中提到“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，《素问·脏气法时论篇》云“脾病者，身重善肌，肉痿，足不收行，善瘛，脚下痛，虚则腹满，肠鸣，飧泄食不化”“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。《难经》云“饮食劳倦则伤脾”“损其肺者，益其气……损其脾者，调其饮食，适其寒温”。《黄帝内经》《难经》详尽地阐述了中气不足的主要临床表现，并总结出“劳者温之”“损者益之”的治疗原则，为补中益气法的建立提供了理论基础。

1.2 《伤寒杂病论》为补中益气法提供了用药依据

《黄帝内经》详于言理而方药甚少，张仲景所著《伤寒论》与《金匮要略》的理法方药体系则较为完备。张仲景虽未明确提及中气不足的概念，但非常重视对中焦脾胃病的辨治，提出了“补不足，损有余”及“治肝补脾”等治疗原则。在组方用药上，如理中丸、小建中汤、黄芪建中汤等，皆运用了甘温补中之药。理中丸用辛热之干姜温运中焦，程郊倩谓其温气得，谷精运，则中气足；人参、白术、炙甘草俱是甘温益气之品，其中甘温之人参、炙甘草补脾益气，甘苦温之白术，健脾益气兼可燥湿，四药合用，共奏温中驱寒，补气健脾之功效[3]。小建中汤中饴糖、大枣、炙甘草皆性温味甘，配伍桂枝、芍药有补中益气、缓急止痛之功。若再加黄芪一味，即黄芪建中汤，益气建中之力更强。张仲景所创理中、建中等法，根据脾胃气血阴阳虚损的程度不同，治疗亦各有侧重。人参、黄芪、炙甘草、大枣等甘温益气之品为理中、建中等法的常用药，为补中益气法的基本用药提供了依据。

1.3 张元素方药体系为补中益气法的组合用药提供了参考

易水学派创始人张元素阐发《黄帝内经》《难经》之旨，完善脏腑辨证体系，总结出药物四气五味、升降浮沉及归经理论。张元素尤其重视对脾胃生理功能及病理变化的阐发，认为脾胃为水谷之海，可以滋养其他各脏腑，外感风寒暑湿、内伤饮食、饥饱劳役及情志失调，皆可损伤脾胃而致病。治疗上，张元素强调温养脾胃，又根据脾、胃各自的生理特点，制定了脾宜升、宜补、宜燥，胃宜降、宜攻、宜和的治疗法则。用药上，提出脾欲缓，以甘缓之、用甘草，以甘补之、用人参；脾苦湿，以苦燥之、用白术。《医学启源·药类法象》将药物分类叙述，风升生，如防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、独活、桔梗等；热浮长，如附子、干姜、良姜、肉桂等；湿化成，如黄芪、人参、甘草、当归、熟地黄、白术、苍术、陈皮等；燥降收，如茯苓、泽泻、猪苓、滑石等；寒沉藏，如大黄、黄柏、黄芩、黄连等[4]。张元素所创制的加减冲和汤由人参、黄芪、甘草、柴胡、升麻、半夏、陈皮、黄芩、黄柏、芍药、当归组成，本方外可升阳宣散，内可补中益气养血、泻火除痰，用于治疗风邪中腑之病证。王泷等[5]认为李东垣组方用药擅长升阳、益胃、泻火并施，其创制的补中益气汤及升阳益胃汤的组方思路，皆是受张元素加减冲和汤启发而来。

2 补中益气法的传承

2.1 内科传承

2.1.1 李东垣补中益气法 李东垣在总结《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》相关理论的基础上，继承其师张元素的学术思想，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，权变加减，创立新方，形成补中益气法。李东垣认为“胃为水谷气血之海”“脾胃不足，皆为血病”“脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉”。若脾胃气虚，则津血亦为之病，用药亦多有兼顾。如补中益气汤，应用黄芪、人参、炙甘草等甘温益气之药的同时，以陈皮理气通滞、当归养血和血。气虚下陷，则宜辅以升阳，如升阳益胃汤、益气聪明汤，或加升麻、柴胡、葛根等药；气虚气滞不行，则宜兼顾理气，如升阳顺气汤，或加青皮、陈皮、草豆蔻、缩砂仁等药；气虚阴火独盛，则宜辅以泻火，如补脾胃泻阴火升阳汤、升阳柴胡汤，或加黄连、黄芩、黄柏、石膏、知母等药；气虚津停成饮成痰，则宜兼顾除湿化痰，如调中益气汤。湿滞脾胃者，合平胃散，湿气在表者，加羌活、独活、防风；湿聚下焦、小便不利者，合五苓散；气虚不能生血行血者，则宜辅以养血活血，如补中益气汤、当归补血汤，或合用四物汤；气虚不能生津者，则宜兼顾养阴，如清暑益气汤，或合生脉散。故李东垣补中益气法常与升阳、理气、泻火、除湿、和血、养阴等加减变法同用。纪甜等[6]对李东垣的用药规律进行了归纳，发现其方药中，健脾补气的药物使用频率最高，且常与具有升阳、理气、祛湿、养阴、和血等功效的药物配伍使用。

2.1.2 易水学派的传承应用 易水学派诸多医家继承并发展了李东垣的脾胃学说，临证擅用补中益气法。罗天益创制顺气和中汤，以补中益气为基本治法，加用当归、白芍、川芎，养血和血以止痛，细辛散寒止痛、蔓荆子引经祛风，为后世治疗气虚头痛之代表方剂。除此之外，罗天益还擅用灸法，认为恰当的艾灸可以起到补中益气升阳的作用，临证常灸中脘、气海、足三里等穴，治疗脾胃气虚发热或中焦虚寒之证。张国山等[7]对《卫生宝鉴》一书中的灸法特点进行了总结，认为灸补脾胃，调和阴阳是其灸法的主要学术思想之一。王好古称外有烘热面赤、烦渴汗出、腹中疼痛，内有脾胃虚损表现的证型为外阳内阴证，治以补中益气、缓急和中，创立黄芪汤。方中黄芪配伍人参、白术、茯苓、炙甘草，甘温补中益气，芍药配伍炙甘草，酸甘化阴以缓急。若病情急重者，仿仲景理中汤之意，于黄芪汤中加干姜。郭彦麟等[8]认为，王好古继承了李东垣脾胃虚损热中证及寒中证的治法，但着重阐发脾胃病的寒中证，强调三阴病的辨治，补中益气往往与温阳、散寒、除湿等法合用。

2.1.3 温补学派的传承应用 明代形成的温补学派，以温养补虚为特色，善用甘温之药，重点探讨脾胃、肾与命门的作用。薛己非常重视对脾胃虚损的治疗，临床擅用补中益气法治疗各类病证。据统计，薛己运用补中益气汤及其加减方治疗内、外、妇、儿各科疾病的病案有865个[9]。对于脾肾虚损的病证，薛己常常采用补脾与补肾同时治疗的方法，并对服药方法进行了创新。如朝服补中益气汤、六君子汤补中益气，暮服六味地黄丸或肾气丸，温补肾命。孙一奎认为人之虚损，常常责之脾肾二脏，如肾阳不足，火不暖土，亦可引起泄泻等脾胃病，补中益气的同时，往往兼顾温肾。在《孙文垣医案》中记载的姚惠斋泄泻案，辨证为阳气大虚，虚中有寒，治以补中升阳，兼以温补下元。方中人参、黄芪、白术补中益气，配伍升麻、防风，升阳除湿而止泻，附子、肉桂、补骨脂、杜仲，温补下元。孙一奎既传承了李东垣甘温补中的学术思想，又创制新方，用以治疗脾肾俱虚的病证，拓展了李东垣补中益气法的临床应用[10]。张景岳创补阴益气煎，用于治疗劳倦伤阴，精不化气之证。《景岳全书·新方八阵》云“此补中益气汤之变法也……凡属阴气不足而虚邪外侵者，用此升散，无不神效”。《景岳全书·杂症谟·饮食门》还提出了补中益气汤七禁：表不固而汗不敛者、外无表邪而阴虚发热者、阳气无根而格阳或戴阳者、脾肺气虚而气促似喘者、命门火衰而虚寒泄泻者、水亏火亢而吐血、衄血者及四肢厥逆而阳虚欲脱者七种情况，应慎用补中益气汤[11]。

2.2 外科传承

陈实功擅用托里法治疗外科病证，对于正气不足、气血亏虚、疮疡不敛，或脓成不能排出的病证，常以补中益气治法与养血、排脓法合用。他所创制的托里消毒散、排脓内托散、参芩内托散等方，皆以补中益气为基本治法。《外科正宗·痈疽门》云“疮全赖脾土”“托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”。陈实功用药常以人参、黄芪、甘草等补中益气，以四物汤养血，以白芷、银花、皂角刺、桔梗、穿山甲等托毒透脓[12]。

2.3 妇科传承

傅青主用补中益气法治疗产后胞衣不下、肥胖不孕等妇科病证，药物用量特色鲜明。《傅青主女科·正产》云“夫补中益气汤乃提气之药也……提其气则清升而浊降，浊气降则腹中所存之物，即无不随浊气而尽降，正不必再用推送之法也”。其用于治疗产后胞衣不下之补中益气汤中黄芪用量独重，用至一两，而理气之陈皮仅用二分。傅青主认为肥胖不孕之病机在于脾虚水湿不化，痰饮阻滞胞宫，治以补脾益气、泄水化痰，方用加减补中益气汤。方中白术用至一两，茯苓用至五钱，半夏三钱，健脾利水化痰，人参、黄芪各用至三钱健脾益气，与其余药物之用量对比，轻重悬殊[13]。

3 补中益气法的当代应用

3.1 临床应用

当代医家将补中益气法广泛地应用于临床各科，各有心得，多获良效。李聪甫认为，无论劳倦内伤，还是虚人外感，皆可应用补中益气法。李聪辅将补中益气汤之升麻、柴胡易桂枝、白芍，而成护卫益气汤，用于脾胃虚弱，不能顾护营卫之证。此外，他还以补中益气汤为基本方，结合经典名方用药，将方中之升麻、柴胡化裁应变，调停去取，创立了十余首卓有成效的方剂。如补中益气汤去升麻、柴胡，加黄连、吴茱萸，为清肝益气汤；加金铃子、延胡索，为定痛益气汤；加旋覆花、代赭石，为平逆益气汤[14]。国医大师邓铁涛总结重症肌无力之主要病机为脾胃虚损，立“重补脾胃，益气升陷，兼治五脏”为治疗大法，方以补中益气汤加减，疗效显著[15-16]。宁博彪等[17]以“从肝论治”的角度解读补中益气汤，认为本方可补肝气以健脾气，疏肝气以升脾阳，用于治疗脾胃气虚而兼有肝气郁滞之病证。张立山总结间质性肺病之病机关键为“气阴损伤，痰瘀阻络”，运用补脾胃泻阴火升阳汤治疗，取得了满意的疗效[18]。耿雷等[19]观察补中益气法调之气虚质老年原发性高血压的临床疗效，对照组常规口服β受体阻滞剂，实验组在对照组的基础上口服中药，结果显示，实验组在血压控制情况、中医症候疗效、肱踝脉搏波传导速度及踝臂指数均优于对照组。

3.2 实验研究

除脾胃病外，补中益气法还被应用于心、肝、肺、肾等各脏病证的治疗。当今许多实验研究围绕补中益气法展开，从微观角度更深层次地揭示了本法的作用机制，为本法的临床应用提供了现代科学依据。琚婉君等[20]研究发现，补中益气汤可影响脾虚胃肠动力障碍大鼠血清代谢物轮廓，调控谷氨酸和氨基酸代谢，影响初级胆汁酸和不饱和脂肪酸的生成，从而起到改善脾虚型大鼠胃肠动力障碍的作用。刘军彤等[21]研究发现补中益气汤加减可改善糖尿病心肌病模型大鼠的糖脂代谢，并增加心肌细胞过氧化物酶体增殖激活受体γ蛋白表达，降低心型脂肪酸结合蛋白3表达，改善糖尿病心肌病大鼠心功能。朱鏐娈等[22]发现补中益气汤可明显降低刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和炎性细胞因子水平，减轻肝组织病理损伤程度。提示补中益气汤对刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠具有保护作用。张颖等[23]研究发现，补中益气汤可显著减小肺腺癌荷瘤裸鼠瘤重，抑制肺腺癌A549/DDP细胞上皮-间质转化。冯玉华等[24]对升阳益胃汤进行拆方，对比各给药组对慢性疲劳模型大鼠肾功能的影响。研究发现各给药组均可以降低模型大鼠血清Cystatin C和β2-微球蛋白含量，其中升阳益胃全方组可降低模型大鼠血清尿素氮含量，且病理切片显示肾脏组织无充血、水肿及炎性细胞浸润。

4 小结

补中益气法的学术理论源于《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《医学启源》等经典著作。李东垣在继承前贤经典及其师张元素制方用药法度的基础上，著《脾胃论》，使补中益气法渐成体系。后世医家在继承李东垣补中益气法的同时，又各自阐发新说，创制新方，在本法药味药量、服用方法等方面皆有创新，并明确使用禁忌，使其在临床各科广泛应用，其临床疗效及作用机制也被现代医家所验证。研究补中益气法的形成及其应用，不仅有极高的理论价值，对提高临床疗效亦有着重要意义。