桂枝汤在复法大方中的运用

陆瑞敏 张迪 邹天远 王梦薇 许宗颖 王文雅 张雪丽 陈萌

1 桂枝汤调和营卫之机理

桂枝汤是治疗中风表虚证的主方，有“经方第一方”之称。从桂枝汤“阳浮而阴弱”的脉象，可以反映出“卫强荣弱”的病机。伤寒之前，营气虽和，但已虚弱，血的外达内收均不足，卫气失于资助，构成了受邪的基础。伤寒之后，卫气不和，因郁而强，腠理失司，津液过早外泄，营气更加虚弱，导致了病情的迁延。这一过程体现了营气对血脉内外体液的调节作用，营卫二气与体液存在对应关系，即营血一脉、卫津一体[3]。

桂枝与芍药是经方的两大核心药物，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《黄帝内经》中阳药、阴药之分。两者配伍甘草后，体现了“辛甘化阳”“酸甘化阴”的思想，更倾向于补虚。桂枝助阳通阳，芍药益阴泄阴，不仅可增强卫气“温分肉”“肥腠理”的功能，还可以恢复卫气“司开合”的功能[4]。营卫二气运行正常，则机体处于恒动平衡状态，促使血、津、液不断输布转化，以满足人体的需要。鉴于这种调和营卫、气血、阴阳的作用，使桂枝汤不仅应用于外感疾病，还广泛用于内伤杂病中。

2 桂枝汤调和营卫之功在仲景复法大方中的应用

2.1 麻黄升麻汤

《伤寒论》第357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。该方一直备受争议与诟病，如柯韵伯谓其“其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方也”[5]，“且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔”；而尤在泾谓之“合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效”[6]。多数医家认为该方治法有度，示人以法，为复杂性疾病、复杂性证候群提供辨治方法，值得后人揣摩[7-8]。

该证发生于“大下后”，且伴有“泄利不止”，此时阳虚无力鼓动气血于脉内，故见“寸脉沉而迟”。相比桂枝汤证的营卫气血不足，此时卫气更虚，四末失温，故而“手足厥逆”。阳虚邪陷，清阳不升，运化失司，“泄利不止”，进而阴液亏虚、肾精不足，故见“下部脉不至”。内陷之郁热(虚热)加上少阴经之虚热上炎，以致“咽喉不利”，煎灼肺阴，而“唾脓血”。该方虽身处厥阴，但广涉六经，辨证属阳虚邪陷，寒热错杂，虚实夹杂者[9]。

麻黄升麻汤寒热并用，攻补兼施，为桂枝汤、越婢汤、理中汤、肾着汤的合方。用桂枝汤调和周身营卫、气血、津液。用越婢汤驱除腠理之间邪气，通调三焦水道，使营卫二气周流通畅。用理中汤调理中焦气机、除郁热，恢复化生之源。用肾着汤温化太阴寒湿。加升麻以助透邪达表，加知母以助清热，玉竹、麦冬养血滋阴、补亏损之阴。由此可得，麻黄升麻汤温补与清泄兼施、滋阴与助阳同用、益气与活血相结、升清与降浊并行，巧妙处理了气血阴阳亏虚与痰、湿、瘀之间的关系[10]。

2.2 薯蓣丸

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。虚劳乃是多种慢性虚损性、消耗性、进行性证候的总称，以气血阴阳不足、五脏亏损，尤以脾胃亏损为病机。而“风气百疾”是“风病”与“气病”多种证候的统称[11]。“风病”指与“风”有关的多种杂病，包括“内风”，如中风、头眩、惊悸、癫狂、历节等。“气病”则是指气机失调的多种症候，包括上气、上气鸣息、少气、结气等症候。二者均伴有“虚劳”症候，以“虚劳”候为主症[12]。

“血脉营卫，周流不休”，卫气行于脉外，对周身发挥着防御卫护、温煦充养等作用；营行脉中，“和调于五脏，洒陈于六腑”，泌其津液为血，濡养全身经脉、皮肤、肌肉，营卫周流对维持人体气血津液等物质代谢、能量转化、信息调控等发挥重要作用[13]。“虚劳”既以脾胃亏损为主要病机，气血生化无源，营卫自然不足，故易感“风气百疾”，表现为“虚劳”，日久影响营卫气化运动，产生湿、痰、瘀等病理产物，需用薯蓣丸补虚、祛风、破瘀、化湿。

本方叙症甚简，而药物高达21味，但组方井然有序、有条不紊，为桂枝汤、炙甘草汤、肾气丸、小柴胡汤和侯氏黑散的合方。用桂枝汤调和营卫、气血、津液；以干姜代生姜，与诸补虚药相合，更能温补中焦脾胃、壮气血生化之源，使营卫俱健而风邪难干[14]。故用炙甘草汤补阳益阴，更补气血阴阳之不足；用肾气丸调补肾阴肾阳，平衡阴阳，化气行水[15]；用小柴胡汤祛风开郁，疏通三焦；用侯氏黑散养血息风[16]。

此外，本方重用山药(三十分)、甘草(二十八分)、大枣(百枚)等甘味药物，体现《黄帝内经》中“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”的理论。山药用量独重，《本经》载“主伤中，补虚赢，除寒热邪气。补中，益气力，长肌肉”，有平补肺、脾、肾，阴阳兼顾之功；甘草与山药起协同作用[17]，《本经》载“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”，《伤寒论》中的炙甘草汤就是应用甘草的补益之功；大枣“安中养脾”“补少气、少津液”。三味药均属于阴阳双补之品，合用甘温益中、大补脾胃，切《黄帝内经》中“凡阴阳之要，阳密乃固”之论，体现敛阴固阳的治疗原则，与桂枝汤相辅相成。桔梗与柴胡、当归、芍药等气血分药并用，以通行全身气血；与杏仁、白蔹同用，下气开郁；大豆黄卷益气宣胃，散风取湿。

2.3 鳖甲煎丸

鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》，“病疟……此结为癥瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，用于治疗“癥瘕”“疟母”等病症。疟母乃是邪气由外到内，郁结于少阳，迁延日久，正气渐衰，气血耗伤，假血依痰而成[18]，以气血阴阳虚衰，气郁湿阻为病机；故用鳖甲煎丸攻补兼施，寒热并用，气血水同治。

现代研究，鳖甲煎丸具有抵抗肿瘤、治疗纤维化和调节人体免疫力等作用，尤以治疗肝纤维化效果显著[19]。肝纤维化以血液循环障碍及结缔组织的增生和变性为病理基础，而鳖甲煎丸可以改善血管微环境[20]，该过程离不开营卫二气。“营行脉中，卫行脉外”，营在内而卫之守，卫在外而营之使，二者互根互用，阴阳相贯，循环往复，周流不息，如环无端，这种动态互化的平衡状态，使脉有所充、津有所养，血管通畅滑利[21]。而桂枝汤中的桂枝“温通经脉，透达脉络”，芍药“通血脉，除血痹，和营血”，二者相伍，更可酸甘化阴、敛津补营，治疗病在营分兼有瘀滞之证。

该方共25味药物，是仲景制方中用药最多的药物。此方以小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤三方为基础方，配伍软坚散结消癥药和活血祛瘀利水药而成[18]。以小柴胡汤化裁(柴胡、黄芩、人参、半夏)和解少阳，透达半表之邪，清泄半里之热，助正达邪，切少阳之病机，调少阳之气机；以桂枝汤化裁(桂枝、芍药)调和营卫二气，桂枝助阳通阳、温通血脉，芍药益阴泄阴、和营调血，促使血、津、液不断输布转化，并以干姜易生姜，防生姜走散，携诸药迅猛之力，耗散气血，使气血阴阳更虚，甘草、大枣虽调和诸药，但恐其碍于攻伐之力，故去之；久郁必然生热，以大承气汤化裁(大黄、厚朴、芒硝)峻下热结，况大黄更有“癥瘕积聚”“推陈致新”之功用。

2.4 大黄虫丸

3 后世医家对调和营卫之法的发展

后世医家李东垣为善用大方者，所制方剂药味常20味左右，如清暑益气汤、升阳益胃汤、草豆蔻丸等。虽组方较大，但多而不乱，互相联系，用人参、黄芪、甘草等温补之属补益脾胃，再加柴胡、苍术、防风之类升发脾胃清气，使水谷精微源源不断输布四肢百骸，与东垣“胃为卫之本，脾乃营之源”有异曲同工之妙。通过补益脾胃，气旺血行，充养营卫，以达调和营卫的目的。而后世医家对东垣之方的应用，也已然不仅仅局限于脾胃病的治疗。

清代叶天士提出“卫气营血”多维辨证，结合临床对营卫气血理论创造经发挥，虽“处方轻灵”，但也有多味少量、攻补兼施、大方复治的制方特点，如周痹换通丸、血络瘀胀丸等。吴鞠通更是在仲景、叶天士的基础上提出“血络”“气经”理论，使营卫气血进一步从病位上加以区分，并提出“血络”的治疗原则，“治络治以缓，缓则用多而分量少”，多味少量、数法并行、大方复治，剂型上用“丸药”缓化[25]。

4 讨论

目前气温正处于温暖期，临床疾病谱以内伤杂病为主[26]，很多属于慢性疾病，涉及多个脏腑，寒热错杂，虚实兼夹，病情复杂；而针对一些疑难杂症，往往存在气血津液消耗、停留的异常，而营血同源、卫津一体[3]，营卫互动周流对人体体液的调节至关重要，故应正确认识营卫二气的实质，建立与二者相关的病因、病机、证候、药效、组方体系，使其能更好的应用于内伤杂病的治疗。仲景在制大方治疗复杂病证时，注重调和营卫、阴阳，以达气血津液并调之功，这对临床制方有重要的指导意义。