从李中梓治泻九法谈温补脾肾在慢性溃疡性结肠炎治疗中的应用*

北京中医药大学东直门医院

王梦媛 刘 艳△ 李佳楠△△ 洪燕秋 张书信 马建华△(北京100700)

提要 慢性溃疡性结肠炎(UC)属于中医学“肠澼”“下利”“痢疾”等范畴，临床可表现为久泻夹带黏液脓血、腹痛、形寒肢冷等脾肾阳虚、风湿阻滞证，慢性UC与“泄泻”临床表现相似，风湿寒热四气皆可致泄，为慢性UC发病之标；四邪中湿邪为泄泻的主要病因，风、寒、热三邪皆可通过五行生克关系与湿邪相联系，影响慢性UC的病情转变，先后天失调所致脾肾阳虚为慢性UC发病之本。著名温补医家李中梓重视温补脾肾，针对泄泻，创立治泻九法。李中梓认为一切虚证归属脾肾，脾肾阳虚，风湿阻滞为慢性UC的根本。李中梓治泻九法广泛应用于UC的各个发病阶段，其中升提法、燥脾法和温肾法在慢性期最为多见。

李中梓 (公元1588～1655年)，字士材，号念莪，明末江苏华亭(今上海市松江)人。李中梓注重温补脾肾阳气，是著名的温补大家，也是易水学派代表人物之一，著有《内经知要》、《医宗必读》、《伤寒括要》、《诊家正眼》、《本草通玄》等书，《医宗必读》和《内经知要》集中体现其学术思想[1]。《医宗必读》成书于公元1637年，全书共10卷，分为医论、脉法、本草征要、证治类方4部分，是汇集医理、药学、方书、证候诊治与病案之临床医学著作[2]。

溃疡性结肠炎(UC)是一种免疫学介导的慢性、复发性炎症性肠病,主要侵及结肠黏膜，引起黏膜损伤和肠道组织学改变，临床以腹痛、血性腹泻、黏液脓血便、里急后重感为主要表现，可引起残疾、结肠切除术、大肠癌及血液病等危重疾病，且疾病发生率与UC的病程长短相关[3]。UC属于中医学“肠澼”“大瘕泄”“下利”“痢疾”“滞下”“久利”“休息痢”“肠风”等范畴。近年来，UC在我国的发病率呈上升趋势[4]，西医多采用免疫抑制剂、生物制剂及糖皮质激素等对症治疗，而无根治性治疗方法[5]，中医药对UC的治疗具有独特疗效和优势。慢性UC临床更为多见，可引起严重并发症，主要表现为久泻夹带黏液脓血、腹痛、形寒肢冷等脾肾阳虚、风湿阻滞证，治疗多采用温补脾肾阳气、祛风除湿止泻法。李中梓在《医宗必读·泄泻》中总结泄泻病机为“脾虚湿盛”，创立治泻九法[6]，对后世医家治疗慢性UC起到指导作用。本文就李中梓治泻理论在慢性UC中的应用进行介绍。

1 李中梓治泻理论的核心内涵

李中梓的学术思想渊源于《内经》和《伤寒论》,兼受李东垣、薛己、张介宾、朱丹溪诸家之长。李中梓治学主张融合百家之长,对诸医家学术思想既有继承，又有发挥。

1.1 风湿寒热四气皆可致泄为病之标 李中梓精研《内经》五行及脏腑理论，注解《内经》关于泄泻的病机与病证内容，指出风、湿、寒、热皆能致泄，并用五行生克乘侮和五脏生理病理阐释四邪致泄的机理[7]。如李中梓宗《内经》“春伤于风,夏生泄,邪气留连,乃为洞泄”，解释风邪致泄的原由是“肝应于春,属木生风,春伤于风,肝受邪也。木旺则贼土,夏令助其湿,则生飨泄,飨泄者,下利清谷也”。[8]李中梓曰“无湿则不泄”,指出四邪中湿邪为泄泻的主要病因，“脾土强者，自能胜湿”，又表明湿与脾土关系最密切。李中梓注解《素问·阴阳应象大论》“湿盛则濡泻”为“泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚”，阐明泄泻、湿、脾土三者之间的关系：“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”，湿邪困遏脾土，脾失健运，水谷津液交杂并走大肠而泄泻。[7]

五行与自然界五气及人体五脏相对，风属木与肝相对，暑属火与心相对，湿属土与脾相对，燥属金与肺相对，寒属水与肾相对。李中梓借由《内经》“亢害承制”、五行生克乘侮理论指出风、寒、热三邪与湿邪相联系，其在《医宗必读·泄泻》言：“土虚不能制湿,则风寒与热,皆得干之而为病。”强调脾虚为泄泻的发病核心。[9]肝风乘脾土，肾寒侮脾土，此乃五行相克之病理表现；热多见于夏秋之际暑热、燥热之象，与五气暑燥相应，五脏属心肺，火为土之母，心火亢，母病及子，母实令子虚，则脾土虚。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“火与元气不相立”的论点，指出“火胜则乘其土位”，即“热中”，且心火乘肺金，肺气虚，子不养母，脾土亦虚；金为土之子，子病及母，肺金燥热，子盗母气，脾土虚，此乃五行相生之病理表现。风、寒、热皆可令中焦脾土亏虚，脾阳虚，脾不胜湿，湿浊内生，湿性趋下，下走肠道，泄泻乃成。

1.2 先后天失调所致脾肾阳虚为病之本 李中梓综合诸家学术思想，继承李东垣补脾益胃阳之补土思想，薛己补肾阴之滋阴思想，注重脾肾同补，补肾分水火论治，其在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》提出“肾为先天之本，脾为后天之本”的观点，详细论述脾肾二脏的生理功能及病理改变，高度概括脾肾在人体生命活动中的重要地位。李中梓指出：“肾是脏腑之本,十二脉之根,呼吸之本,三焦之源,而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”肾藏精，是生命本原，肾藏元阴元阳，是肌体阴阳之根本，肾之阴阳不足，影响肌体生长发育，阴阳失调；李中梓又指出：“人一出生必资谷气,谷气入胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”脾主运化，胃主受纳，皆为“仓廪之官”，脾主运化水谷精微，化生气血，营养全身，脾运化功能依赖脾阳推动作用，脾阳不足，运化水谷津液失职，体弱而补养不足。因此，肾是五脏六腑生成之本,脾是五脏六腑供养之本[10-11]。

《素问·标本病传论》云：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先调之，乃治其他病。”强调治病首应求本。李中梓宗《内经》“治病必求于本”之旨，认为“善为医者，必责根本”，本者，根也，李中梓所言本即为脾肾二脏[12]。脾肾相互资助、相互促进，并非各自独立，肾藏精，赖脾运化水谷精气以培育和补养，脾阳健运，赖肾阳温煦和推动，后天赖先天以生，先天靠后天以养，先后天并重[12]。在治疗疾病方面，尤其虚证时，李中梓提出一切虚证“独主脾肾”，以“虚”论治，脾肾同治。气血阴阳失调,系多脏受病,但脾肾为生机之系,与全身气血阴阳有关,在诊治过程中,当抓脾肾为治病根本，肾为先天之本,肾无实证,当“有补而无泻”,脾为后天之本,也是虚证为多,虽有实证“有积必消,当先养其胃气”[13]，李中梓治病多温阳，喜用温热药物，温补脾肾阳气。

1.3 治泻九法与慢性溃疡性结肠炎的联系

1.3.1 治泻九法：李中梓治泻理论的核心概括为治泻九法，主要包括淡渗法、升提法、清凉法、疏利法、甘缓法、酸收法、燥脾法、温肾法及固涩法。李中梓治泻九法是以《内经》理论为指导总结而成，淡渗法源自“在下者，引而竭之”，升提法源自“下者举之”，清凉法源自“热者寒之”“温者清之”，疏利法源自“实者泻之”“通因通用”，甘温法源自“急者缓之”，酸收法源自“散者收之”，燥脾法源自“虚者补之”，温肾法源自“虚者补之”“寒者温之”，固涩法源自“滑者涩之”[14]。李中梓治泻九法是前世医家治泻经验的总结，也是后世医者治泻的总纲，泄泻之疾多寒热并举、虚实交杂，临证应用灵活，既可一法治之，又可多法兼而治之[15]。治泻九法广泛应用于炎症性肠病、肠易激综合征、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠癌性腹泻等多种以腹泻为特征表现的疾病。

1.3.2 风、湿、虚为慢性溃疡性结肠炎的主要发病机制 慢性UC的病名在《内经》中称肠澼，古称滞下。《素问·阴阳应象大论》云:“湿胜则濡泻。”《素问·脉要精微论》云:“久风为飧泄。”强调水湿在泄泻发病中的重要性。李中梓继承《内经》理论精华，在《医宗必读·泄泻》中指出:“无湿则不泄,故曰湿多成五泄。”总结泄泻病机为“脾虚湿盛”，治疗上注重对湿邪的分证治疗[1]。慢性UC是一种慢性炎症性肠病，具有致癌、致残等危害，其疾病特点为寒热错杂、本虚标实，病位在肠，临床多表现为久泻夹带黏液脓血、腹痛、形寒肢冷等脾肾阳虚、风湿阻滞证，受脾、肾二脏影响，以风、湿为病之标，以脾肾阳虚为病之本[16]。慢性UC以风、湿、虚为主要发病原因，脾肾阳虚、风湿阻滞为主要病机，这与李中梓风、湿、寒、热皆能致泄及一切虚证“独主脾肾”理论契合，临床诊治可参照李中梓治泻理论辨证施治。李中梓治泻九法涵盖UC急慢性期的治疗原则，慢性期指慢性复发型和慢性持续型UC，临床多选用升提法、燥脾法及温肾法治疗。

1.3.3 治泻九法在溃疡性结肠炎中的综合应用 李中梓治泻九法广泛应用各阶段UC。淡渗法即利小便以实大便而止泻，适用以腹泻、小便不利为主要表现的UC轻症；升提法即健脾益气、升阳举陷而止泻，适用以腹泻、腹部下坠为主要表现的UC中气下陷者；清凉法即清热化湿、凉血解毒，适用以腹泻腹痛、里急后重、泻下急迫、大便黏滞、肛门灼热为主要表现的UC初发或急性发作者；疏利法即消积导滞，适用以腹泻、实证腹胀为主要表现的实邪征象的各阶段UC；甘缓法即甘缓和中、缓急止痛，适用以腹泻腹痛、腹部重坠为主要表现的UC；酸收法即酸收止泻，适用以腹痛、下痢稀薄黏冻为主要表现的UC脾胃虚弱、寒热错杂、虚实难分者；燥脾法即健脾燥湿止泻，适用以腹泻、大便稀溏、泻下白多赤少、腹痛绵绵、腹胀、纳差、乏力为主要表现的UC脾胃虚弱者；温肾法即温补脾肾、固涩止泻，适用以泻痢日久夹有白色黏冻、五更泄、滑脱不禁、畏寒肢冷、面色白光白、腰膝痠耎为主要表现的UC；固涩法即涩肠止泻、温补脾肾，适用以大便滑脱不禁、脱肛坠下、下利脓血、小便不利、脐腹疼痛、喜温喜按为主要表现的UC[17]。

2 李中梓治泻九法之三法在慢性溃疡性结肠炎的应用

2.1 中气下陷、下者举之——升提法 升提法即健脾益气、升阳举陷止泻法，李中梓“升提法”是李东垣“升阳益胃法”的继承，“升提法”言明《内经》“下者举之”之旨，该法旨在应用柴胡、升麻、荆芥、防风等风药治疗中气下陷症[2，18]。李中梓运用风药的目的有二：一者升举清阳、注下自止。李中梓谓:“气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷,升柴羌葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。”[19]脾升胃降，气机乃顺；清气不升，反陷于下，则见泄泻，胃气不降，反逆于上，则见呃逆。李中梓所谓升阳，即为升脾阳，调畅气机。二是风药多燥、燥能胜湿。李中梓谓：“风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿。”湿邪困脾，常致脾胃病，风药性燥五行属木，脾病五行属土，木可胜土，风药亦治湿邪困阻之脾病。

升提法适用慢性UC久病不愈而致中气下陷者，临床以腹泻、腹中隐痛、大便稀溏、腹部下坠感为主要表现，治宜升阳举陷，方选补中益气汤加荆芥、防风等药物，取“下者举之”之义。补中益气汤中白术、黄芪、甘草补益中焦脾阳，配以升麻、荆芥、防风等风药升举下陷之清气，达到升阳止泻的目的，该法在UC的治疗中应用广泛。王存虎[20]运用补中益气汤化裁治疗UC，疗效确切。王敬元等[21]在UC临床疗效的研究中，给予补中益气汤加四神丸治疗脾肾阳虚型UC，有较好疗效。

2.2 脾虚湿盛、虚者补之——燥脾法 燥脾法即健脾燥湿止泻之法，李中梓“燥脾法”与程明佑“健脾祛湿之法”异曲同工，“燥脾法”言明《内经》“虚者补之”之旨，该法旨在应用白术、黄芪、当归等补中气药物治疗脾阳虚弱及脾虚湿盛证[2，19]。李中梓谓:“土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓禀得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚,经云虚者补之是也。”李中梓认为脾虚湿胜于泄泻中最为常见，多因饮食失调、劳倦内伤、久病缠绵导致脾胃虚弱，脾失健运，胃失受纳，水谷津液停滞，清浊不分，混杂而下，而成泄泻[15]。治疗上，李中梓提倡以补为法，分设“健脾”与“运脾”二法。若脾虚失健，运化失常，湿邪内生，当健脾化湿，方选参苓白术散之类。若脾为湿困，清浊不分，当运脾胜湿，方如平胃散之属[22]，二法既可分而治之，又可合而治之。

燥脾法适用慢性UC脾胃虚弱者，临床以腹泻、大便稀溏夹有黏液、泻下白多赤少、腹痛绵绵、脘腹胀满、食少纳差、神疲乏力、少气懒言为主要表现，治以健脾和胃益气，方选参苓白术散或平胃散加减，取“虚者补之”之义。参苓白术散中人参、白术、山药健脾益气，茯苓、扁豆健脾祛湿，诸药共奏健脾燥湿功效；平胃散中苍术燥湿，陈皮、厚朴理气，甘草调和诸药，诸药共起运脾胜湿功效。张爱清[23]采用参苓白术散联合美沙拉嗪治疗脾胃气虚型UC，疗效确切。胡剑卓等[24]应用四逆散合平胃散治疗UC取得较好疗效，且无明显不良反应。

2.3 肾阳虚衰、寒者温之——温肾法 温肾法即温补脾肾、固涩止泻之法，李中梓“温肾法”与薛己“温补脾肾止五更泻之法”不谋而合，“温肾法”言明《内经》“虚者补之”“寒者温之”之旨，该法旨在应用补骨脂、肉豆蔻等补肾阳药物，佐以白术、甘草等补脾阳药物治疗肾阳虚泄泻[2，25]。李中梓谓：“肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉!少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒,脾虚者必补母。经曰:“寒者温之是也。”李中梓认为肾主二便，有闭藏精气而不妄泄的功能，是生命活动之原动力[17]。同时，李中梓认为“肾为先天之本，脾为后天之本”，肾之精气依赖水谷精微的培育和充养，脾为土脏,肾为水脏,肾居真阳命门之火，资生脾土,使之腐熟水谷,成为生气之源，先后天互生互济，补肾又当补脾[12，26]。

温肾法适用慢性UC日久不愈或反复发作者，临床以泻痢日久夹有白色黏冻、五更泄泻、滑脱不禁、畏寒肢冷、面色白光白、腹痛喜温喜按、腰膝痠耎为主要表现，治以温肾固摄，方选四神丸、附子理中汤加减，取“虚者补之”“寒者温之”之义。四神丸中补骨脂、肉豆蔻补肾阳，五味子味酸，收敛止泻，诸药共起温补肾阳功效；附子理中汤中附子性热，入脾肾二经，温补脾肾阳气，人参、甘草、干姜、白术健脾益气，诸药共起温补脾肾阳气功效。武赞仁等[27]应用黄土汤合四神丸治疗UC，明显改善脾肾阳虚型UC患者临床症状。

3 病案举隅

患者，男，72岁，2019年11月4日初诊。主诉：间断腹泻伴黏液脓血便5年。患者5年前无明显诱因出现大便次数增多，且不成形，夹有黏液脓血，伴腹痛及左下腹胀痛。刻下症见：大便次数增多，每日6～7次，稀溏不成形，伴黏液脓血，黏液多，脓血少，伴左下腹胀痛，无肛门灼烧感，无排便不尽及里急后重感，纳差，眠差，小便调。舌质淡白、舌体胖大边有齿痕、苔薄黄，脉细弦。查体：神清，精神一般，腹软，左下腹轻压痛。辅助检查：电子结肠镜检查：溃疡性结肠炎。西医诊断：溃疡性结肠炎(慢性持续型)；中医诊断：休息痢(脾虚湿盛证) 。治法：健脾益气，清热化湿止泻。处方：参苓白术散加减，黄芪20 g，党参30 g，白术15 g，茯苓12 g，山药30 g，白扁豆15 g，黄柏12 g，马齿苋、白花蛇舌草各30 g，黄连3 g，干姜6 g，大腹皮10 g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。嘱患者注意保暖，保持心情舒畅，忌食辛辣刺激性食物。2019年11月11日二诊：患者诉服药后大便次数较前减少，每日4～5次，脓血减少，精神渐佳，纳可，舌质胖、舌体胖大边有齿痕、苔薄黄，脉细弦。证治同前。处方：上方加鸡内金9 g,香谷芽30 g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。患者共服中药2月，随访知患者大便成形，为软便，1～2日1次，无脓血，少许黏液，无腹痛。

按：本案患者病史5年，以间断腹泻伴黏液脓血便为主诉，结合舌脉，辨病为休息痢，辨证为脾虚湿盛证，西医诊断为溃疡性结肠炎(慢性持续型)，治疗上参考李中梓治泻九法之燥脾法，李中梓燥脾法分健脾和运脾二法，本例患者系病久脾胃虚弱，脾失健运，湿浊内盛之故，以虚和湿的表现为主，当选健脾法以健脾燥湿。该患者除表现腹泻外，还有黏液脓血便的临床症状，加之舌苔脉象，表明热象明显，治疗上还当清热化湿止泻。本例以参苓白术散加减为治，方中黄芪、党参、白术、山药健脾益气以治本，且山药还入肾经，具有补肾之功效，意在兼顾先天，患者无明显肾虚表现，无需特意增加补肾药物，一味山药足矣；茯苓、白扁豆健脾祛湿以除湿邪，改善腹泻及黏液症状；黄柏、马齿苋、白花蛇舌草、黄连清热泻火改善脓血症状；干姜温中散寒以恢复脾胃生气，恢复食欲；大腹皮下气宽中改善腹胀症状。二诊时患者诸症缓解，食欲渐佳，表明脾之功能渐强，增加鸡内金与香谷芽旨在强健脾胃、健脾消食。

4 结语

慢性UC是一种病情复杂、病程较长、容易反复发作的炎症性肠病，具有致癌、致残等危害，以脾肾阳虚、风湿阻滞为主要发病机制，治疗当兼顾脾肾阳气、祛风除湿止泻。李中梓是明末著名医家，重视温补脾肾，创立治泻九法治疗泄泻，九法中升提法、燥脾法及温肾法广泛应用于慢性UC的治疗。运用李中梓治泻理论辨证治疗慢性UC，为指导临床用药提供理论参考，对于中医治疗UC具有指导意义。