造血干细胞移植高级实践护士研究进展

王 婷，刘树佳，李美佳，颜 霞

北京大学人民医院，北京 100044

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）是治疗多种恶性血液病[1]、非恶性血液病[2]以及遗传代谢性疾病[3]的有效方法。虽然造血干细胞移植治疗治愈率较高，但异基因造血干细胞移植（allo⁃HSCT）术后病人机体功能和生活质量明显下降[4⁃6]。预处理毒性、感染和移植物抗宿主病等合并症，均会造成病人体力下降、疲乏，影响其生活质量[7]。高级实践护士(advanced practice nurses,APN)的出现，缓解了医疗资源紧张的问题，同时提高了病人的生活质量。目前，我国APN 的发展还处于探索阶段，造血干细胞移植方向的APN 报道较少，现通过检索国内外文献，综述造血干细胞移植APN 相关内容，为我国APN 的发展提供参考。

1 造血干细胞移植APN 的概念及起源

1.1 APN 的概念 1984 年，Calkin 等[9]提出APN，并将其定义为：对人们实际或潜在健康问题表现出的所有反应进行严格诊断和治疗的护士。国际护士理事会（the International Council of Nurses，ICN）对APN 的要求为：一个执业护士（nurse practitioner，NP）或者APN首先要满足的条件是一名具有专家水平的注册护士，拥有丰富的专科知识、复杂问题的决策能力以及临床扩展实务践能力，其角色特点是由其资格认证的机构决定的，建议拥有硕士学位后再向APN 角色发展[9⁃10]。APN 这个名词在不同国家也有差异，NP 通常出现在澳大利亚、比利时、加拿大、瑞典、英国和美国，APN 通常出现在瑞士、新加坡和韩国。由于各国卫生政策的不同，在不同地区和不同领域的APN 执业内容有所差异，执业领域分为注册麻醉师、注册助产护士、临床护理专家和注册执业护士[11],尽管专业不同，但都具有专业知识、复杂的角色技能和临床实践能力[12⁃13]。

1.2 造血干细胞移植APN 起源 APN 起源于美国，当时由于医疗资源缺乏，护士作为医疗卫生的提供者，逐渐成为与全科医生角色和职责相似的独立基本医疗服务提供者[14]，而后相继以不同形式或执业内容出现在英国、加拿大、新西兰、澳大利亚、日本等国家。造血干细胞移植治疗专科性强且复杂的，更需要专业的APN。爱尔兰要求在造血干细胞移植专业工作5 年以上的APN，才可担任造血干细胞移植APN[15]。美国医疗机构报道，血液病领域APN 首先参与的是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤化疗方案的制订，而后参与了多发性骨髓瘤和慢性粒细胞性白血病的管理，2010 年新增急性白血病的管理[16]。美国血液和骨髓移植协会曾于2009 年预测，未来几年移植肿瘤学家将短缺，需要额外增加一定数量的移植肿瘤学家来填补预期短缺[17]。造血干细胞移植APN 作为血液肿瘤APN 的分支出现在临床医疗机构，替代了移植协调员的岗位，有效缓解了医疗资源的缺乏。

2 造血干细胞移植APN 资格认证

造血干细胞移植APN 各国认证方式不同，多为个人所在国家或洲管理[18]。美国移植认证中心为移植护士、移植协调员提供考试，但不针对APN。移植协调员通过考试后，由美国移植协调员委员会颁发证书，考试没有教育背景的要求和限制。对于护士身份的移植协调员，通常要求具备3～5 年的护理工作经验和本科学历。移植APN 则需要在其特定临床专业取得护理硕士学位，成为认证的注册护士，并在其执业领域获得高级水平的国家专业认证，这些APN 可以被认定为专科护士（clinical nurse special，CNS）或NP[19]。许多移植护士持有其他证书，如认证的临床护士专家(certified clinical nurse specialist，CCNS)[20⁃22]。美国要求APN 至少是获得硕士学位的注册护士，许多国家的APN 获得了护理实践博士学位，且APN 必须在本科阶段学习护理专业[23]。

3 造血干细胞移植APN 国外应用现状

目前，关于造血干细胞移植APN 的报道较少，美国、英国、加拿大、荷兰等国家对移植APN 有所报道，其中以美国居多。1999 年，加利福尼亚大学联合圣地亚哥医疗中心发布了移植APN 实践内容，从病人出入院、日常管理、健康宣教等方面设立岗位[24]。2009 年，美国颁布了移植领域的护理实践标准，并提供了继续教育规划[18,25]。造血干细胞移植APN 工作内容不仅是恶性血液病的管理，核心胜任力分为两部分内容：临床相关造血干细胞移植术后并发症的管理及专业核心能力。由于造血干细胞移植相对复杂，需APN 协同团队共同管理病人[26]。目前，临床造血干细胞移植APN的工作多数为参与预处理期间、移植中和移植后疾病诊断、治疗、护理的全程管理。但关于造血干细胞移植APN 目前没有统一的岗位标准，院外病人管理模式还有待进一步完善。

4 造血干细胞移植APN 岗位职责

2009 年美国护士协会和国际移植护士协会发表了关于移植领域的护理实践范围和定义：保护、促进和优化移植受者和捐赠者的健康和能力[18]。在造血干细胞移植APN 实践中提出其职责包括入院管理、每日护理、出院随访、健康教育、咨询和研究等[24]。造血干细胞移植APN 的角色职能包括临床能力（骨髓移植相关的并发症）和专业能力。制定造血干细胞移植APN 角色职能需根据移植并发症(如移植术后100 d 内早期并发症、移植术后>100 d 发生的并发症、免疫抑制特殊问题)制定，具体工作包括参与诊断的过程、协调医患关系、病人健康教育、专业角色、健康系统管理、确保医疗质量等[26]。

4.1 入院管理 造血干细胞移植病人入院时，需进行严格的体格检查。造血干细胞移植APN 参与病人的入院前检查，联合主治医师和住院医师等医务人员共同制订治疗方案、护理计划[25],建立良好的护患关系[26]。Kelly 等[13]研究显示，病人的骨髓穿刺检查也可由造血干细胞移植APN 来操作。

4.2 健康宣教及专业指导 APN 应在病人移植和随访过程中，告知病人移植术后近期和远期可能发生的并发症，用有证据的信息指导病人做出治疗选择，移植过程中负责病人的治疗及营养、心理支持[26]。APN 应评估病人的学习能力，根据其接受程度提供相应的宣教内容[26]。此外，APN 接受个人或团体咨询，不仅为病人、家属提供咨询，还可为卫生专业人员等提供专门的移植专业咨询[27]。

4.3 健康系统管理 APN 应为病人创造隐私治疗环境，确定综合护理方案及移植术后随访健康管理，了解病人的支付和报销系统、财政援助和资源状况，与医学团队共同制订成本效益好的治疗方案[26]。对于儿童血液病病人，在健康管理过程中APN 应指导患儿父母掌握促进患儿恢复的照顾能力[28]。此外，加拿大多项报道中提到APN 在立法、卫生政策、组织、教育等卫生保健系统中发挥潜力[29⁃31]。在英国，APN 可参与造血干细胞移植术后营养管理[32]。多个国家表示，APN 在造血干细胞移植术后病人姑息治疗中发挥重要作用[34]。Lewis[33]研究提出，APN 可参与造血干细胞移植病人的姑息治疗。

4.4 确保医疗质量 根据移植病人现存问题确定研究问题，提倡病人及家属自己选择，特别是在签署委托书、高级指令和相关问题方面优先考虑病人的安全问题，减少用药错误、感染，加强疼痛管理和风险评估。同时根据病人及照顾者的文化程度、年龄、认知情况等，提供针对性护理[26]。

5 造血干细胞移植APN 岗位价值

5.1 改善病人健康状况和生活质量 多项系统研究证明，APN 服务有助于改善病人健康状况和护理质量[34⁃36]。造血干细胞移植APN 掌握扎实的专业理论知识与临床技能，可提供连续性护理，在病人需要其他服务时，能够协调转诊，并根据病人需求提供全面的医疗保健[37]，减少并发症，提高病人生活质量与满意度，提高护理质量，对增强多学科间合作起到重要作用[38]。据报道，病人对APN 的满意度高于全科医生[39⁃40]。Horrocks 等[41]研究显示，与医生比较，APN 有更完整的记录，同时可为病人提供更多的咨询和建议。

5.2 降低医疗保健占用率和医疗成本 APN 服务缩短了病人的住院时间，减少了医疗花费和门诊等待时间[40]。2 项研究表明，与全科医生相比，APN 管理的病人缩短了住院时间[42⁃43]。同时多项研究表明，有APN参与合作治疗的病人比仅仅有医生治疗的病人医疗花费较少[44⁃46]。Brooten 等[47]研究发现，APN 可持续改善病人的临床结局，降低不同病人群体的医疗费用。

6 我国造血干细胞移植APN 的发展现状

我国APN 发展目前处于探索阶段，最早在台湾地区以专科护理师角色出现，到2014 年已有5 000 余名专科护理师[48]。而后在香港地区出现APN，并于2010年开设了硕士教育课程[49]。2017 年北京大学医学部开设了APN 硕士专业，2019 年开展了第一批在职慢性病管理方向的NP 培训。在肿瘤、慢性病、处方权、器官移植、急诊等方向开展了APN 角色的探讨，但在造血干细胞移植方向报道较少。

7 小结

造血干细胞移植病人术后因合并症、感染、病情变化、营养、功能锻炼、家庭及社会负担、照顾者负担等因素生活质量降低。目前，我国每年近万例造血干细胞移植术后病人系统化医疗管理资源缺乏。APN 服务可以有效改善病人的生活质量，促进疾病恢复等。我国研究者可借鉴国外成熟的APN 模式，建立我国造血干细胞移植APN 准入制度、培训教育课程、资格认证标准、临床岗位职责及评价管理标准等，探索适合我国国情的APN 造血干细胞移植方向的护理服务模式。