安宁疗护困难量表的汉化及信效度检验

林慧菁，付 洁，倪 平

华中科技大学同济医学院护理学院，湖北 430030

随着我国人口老龄化速度的加快和预期寿命的延长[1]，终末生命质量得到越来越多的关注。安宁疗护通过向癌症或临终病人提供疼痛管理和人文关怀等舒缓照护，满足其生理、心理、精神需求，帮助其有尊严的离世，从而提高病人终末生命质量[2⁃3]。医护工作者是推动安宁疗护计划的主力军，其中护士是推进该计划的重要力量[4]。国外研究显示，护士提供安宁疗护时的困难包括如何回应家属的情绪[5]、怎样同时满足病人和家属的需要[6]、预期和实际目标是否一致[7]等。安宁疗护已在许多国家得到使用[8⁃9]。我国于1982 年引入安宁疗护的概念[10]，并积极开展安宁疗护试点工作[11]，但安宁疗护的普及、发展和使用仍受到许多限制[12]。因此，了解国内医护人员（尤其是护士）实施安宁疗护的困难对提升病人终末生命质量有重要意义。Nakazawa 等[13]编制的安宁疗护困难量表（Palliative Care Difficulties Scale，PCDS）可用于测评医护工作者实施安宁疗护的困难情况。本研究旨在对PCDS 进行汉化及信效度检验，为评估我国医护人员实施安宁疗护的困难情况提供研究工具，进而提高病人的终末生命质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2020 年6 月—9 月选取武汉市某高校附属的两家三级甲等医院的肿瘤科护士为研究对象。研究对象纳入标准：①取得护士执业证；②肿瘤科护士；③有手机/平板/电脑且会使用；④知情同意且自愿加入研究。排除标准：①实习/轮转/进修护士；②非我国公民；③认知功能障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 对Nakazawa 等[13]编制的人口资料调查问卷进行修订后形成本研究的一般资料调查表，包括性别、年龄、教育程度、职称、职务、工作科室、工作年限、从事安宁疗护的时间、曾经护理过的癌症临终病人数目、过去1 年护理过的癌症临终病人数目、接受安宁疗护教育时间、参加安宁疗护讨论会次数、身边是否有解答安宁疗护疑问的专家，共13 个条目。

1.2.2 PCDS Nakazawa 等[13]编制的PCDS 用于评估医护人员实施安宁疗护的困难情况。包括多学科团队的沟通（3 个条目）、与病人及家属的沟通（3 个条目）、专家支持（3 个条目）、缓解症状（3 个条目）、社区协调（3 个条目）5 个维度，共15 个条目。各条目采用Likert 5 级评分法，一点也不严重计1 分，不是很严重计2 分，一般计3 分，比较严重计4 分，非常严重计5 分。量表总分为15～75 分，得分越高表示医护人员实施安宁疗护的困难越大。原量表各维度的Cronbach's α 系数为0.85～0.93，重测信度为0.61～0.69[13]。

1.3 研究过程

1.3.1 量表汉化

1.3.1.1 量表翻译 研究者通过邮件与PCDS 量表编制者Nakazawa 取得联系并获得汉化授权后，按照Brislin[14]标准进行汉化。①正译：由2 名通过英语六级考试的在读本科生（1 名为护理专业，1 名为英语专业）将原量表分别翻译成2 份中文量表，与1 名英语基础良好（有3 年国外留学经历）、具有安宁疗护工作经验的护理人员共同比较两份中文量表和原量表，经讨论取得一致结论后形成正译版PCDS 初稿⁃1。②回译：由2 名英语基础良好（1 名雅思7.5 分，1 名雅思8.0 分）的护理专业在读研究生分别将正译版PCDS 初稿⁃1 翻译成英文，与原量表进行比较，并经讨论取得一致结论后形成回译版PCDS 初稿⁃1。由1名英语基础良好（有4年国外留学经历）的护理专家将回译版PCDS 初稿⁃1 与原量表仔细比对并修改，直至语义一致率达90%以上，形成回译版PCDS 初稿⁃2。所有研究人员与译者将正译版PCDS 初稿⁃1 与回译版PCDS 初稿⁃2 进行比较，讨论取得一致结论后形成正译版PCDS 初稿⁃2。回译过程中所有译者均未接触过原量表。

1.3.1.2 文化调试 由护理部1 名主任护师，肿瘤科3 名主管护师、1 名主任医师，全科医学科1 名主任医师组成的专家团队对正译版PCDS 初稿⁃2 进行审查，并对内容效度进行评估。研究团队对专家意见进行归纳、分析，形成正译版PCDS 初稿⁃3。

1.3.1.3 预试验 采用便利抽样法，选取30 名肿瘤科护士进行预试验。针对研究对象关于问卷说明、各条目及选项等方面提出的意见进行讨论和修改，调整问卷内容。根据专家意见和预实验结果对量表内容做出如下调整：条目9“关于缓解家庭护理病人的症状，没有可以咨询的机构”表述不清，改为“关于如何缓解家庭护理病人的症状，没有可以咨询的机构”；条目6“病人被告知坏消息后，难以进行沟通”，1 名专家建议告知对象增加家属，改为“病人和家属被告知坏消息后，难以与他们进行沟通”；条目13“当癌症病人从医院转为家庭护理时，设施之间无交接会议”不易理解，改为“当癌症病人从医院护理转为家庭护理时，双方未对病人情况进行交接”。最终形成汉化版PCDS 问卷。

1.3.2 资料收集方法 2020 年6 月—9 月采用网络问卷调查法进行资料收集。研究团队使用问卷星调查平台制作和发布电子问卷，问卷发布后即自动生成相应二维码和链接。点开二维码或链接后，即有一段关于本研究目的、意义、问卷题量、填写用时的介绍，并告知参与研究的匿名性和保密性。为保证研究对象的自愿性，问卷首页设置1 道必答题“您是否知情同意并自愿参与本研究”，选择“是”即开始填写问卷，选择“否”则自动提交为无效问卷；为保证问卷作答的完整性，研究对象必须填完所有必填项才能成功提交问卷，否则系统将自动跳转至未答题，并提示“提交失败，请回答此题”；为避免研究对象重复填写问卷，设置了IP 地址限制作答次数，当使用同一设备再次提交问卷时（该设备此前已成功提交问卷），系统会自动识别IP 地址并提示“您已完成该问卷”；研究对象若中途关闭问卷页面，再次进入问卷时可通过“断点续答”功能从上次停止位置继续作答。研究者与两家医院的护理部主任联系，在获得同意后研究团队将问卷二维码及链接转发给护理部主任，由护理部主任转发给肿瘤科护士长，肿瘤科护士长将问卷链接或二维码转发至肿瘤科护士的QQ/微信群，自愿参与本研究的护士可扫描二维码或点开链接填写问卷。共回收问卷495 份，其中有效问卷473 份，有效回收率为95.6%。便利选取其中30 人，间隔15 d 后再次填写电子问卷，以测量重测信度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行统计学分析。定量资料采用均数、标准差进行描述；定性资料采用频数、构成比（%）进行描述；项目分析采用决断值法、条目总分相关法进行分析；信度采用Alpha 模型、重测信度、折半信度进行评价；效度采用内容效度、结构效度进行评价。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 473 人均为肿瘤科护士，其中女469 人，男4 人；年龄20～56（31.28±5.60）岁；学历：专科21 人，本科435 人，硕士或以上17 人；职称：护士48 人，护师330 人，主管护师86 人，副主任护师8 人，主任护师1 人；职务：无401 人，护士长24 人，教学组长15 人，科护士长或以上5 人，其他28 人；临床工作时间：≤1 年7 人，>1～4 年125 人，>4～10 年196 人，>10～15 年60 人，>15～20 年51 人，>20 年34 人；安宁疗护经历：从未有过222 人，≤1 年91 人，>1～5 年100 人，>5～10 年37 人，>10 年23 人；曾经照顾过的癌症临终病人数目：从未照顾过临终病人的护士43 人，照顾过1～9 例的护士157 人，照顾过10～49 例的护士156 人，照顾过50～99 例的护士44 人，照顾过≥100 例的护士73 人；过去1 年照顾过的癌症临终病人数目：无98 人，照顾过癌症临终病人1～9 例的护士265 人，照顾过10～49 例的护士79 人，照顾过50～99 例的护士9 人，照顾过≥100 例护士22 人；安宁疗护教育经历：从未有过55人，≤1 h 82 人，>1～5 h 194人，>5 h 142 人；参加安宁疗护讨论会次数：从未参加133 人，参加1 次88 人，参加2～5 次186 人，参加>5 次66 人；身边有无可以解答安宁疗护疑问的专家：有364 人，无109 人。

2.2 项目分析结果 采用决断值法进行项目分析，将汉化版PCDS 各条目总分由高到低排列，以总分前、后27%区分高、低分组，采用独立样本t检验，比较两组各条目得分均值差异，计算各条目的临界比率值（critical ration，CR），结果显示CR 为8.75～44.92，各条目差异均有统计学意义（P<0.001）。采用条目总分相关法进行项目分析，汉化版PCDS 各条目与量表总分相关系数为0.637～0.838，均有统计学意义（P<0.001），无须删除。

2.3 信度分析结果 采用Alpha 模型、重测信度、折半信度进行信度分析，量表Cronbach's α 系数为0.935，各维度的Cronbach's α 系数为0.925～0.945；量表重测信度为0.969，各维度重测信度为0.845～0.957；量表折半信度为0.852，各维度折半信度为0.790～0.915。信度分析结果表明，汉化版PCDS 信度较好。

2.4 效度分析结果

2.4.1 内容效度 邀请6 名专家评价汉化版PCDS 的内容效度，运用Likert 4 级评分法，完全不相关计1 分，有点相关计2 分，相关计3 分，非常相关计4 分，对各条目与量表的相关性、各条目内容是否符合中国安宁疗护情境、语意是否清晰、措辞是否合适、是否违背医学伦理等方面进行评价。内容效度包括条目内容效度指数（item⁃level content validity index，I⁃CVI）、量表水平内容效度指数（scale⁃level content validity index，S⁃CVI）和量表平均内容效度指数（scale⁃level content validity index/average，S⁃CVI/Ave），计算各条目评分≥3 分的专家所占比例得出I⁃CVI，计算所有专家评分≥3 分的条目占总条目的比例得出S⁃CVI，计算各条目I⁃CVI 均值得出S⁃CVI/Ave。由于专家人数>5 人，接受标准为I⁃CVI≥0.78、S⁃CVI≥0.90、S⁃CVI/Ave≥0.90[15]。本研究中汉化版PCDS 的I⁃CVI 为0.83～1.00，S⁃CVI 为0.93，S⁃CVI/Ave 为0.99，内容效度较好。

2.4.2 结构效度 量表Bartlett's 球形检验χ2=7 481.853（P<0.001），KMO 检验值为0.894（>0.8），可采用探索性因子分析[16]。采用主成分分析和方差最大正交旋转法，共提取4 个特征根>1 的公因子，可解释84.370%的总变异。各条目在所属维度上的载荷值为0.705～0.923，均>0.400。根据内容特性，将4 个因子命名为知识缺乏（6 个条目）、社区协调（3 个条目）、多学科团队的沟通（3 个条目）、与病人及家属的沟通（3 个条目），具体见表2。

表2 汉化版PCDS 旋转后因子载荷矩阵

（续表）

2.5 计分方法 量表采用Likert 5 级评分法。各条目分值相加为量表总分，各维度内各条目分值相加为各维度总分。量表总分为15～75 分。总分≥49 分，提示研究对象实施安宁疗护的困难可能较大。

3 讨论

3.1 汉化版PCDS 鉴别度及条目与总分相关性较好 项目分析可考察各条目的鉴别度和代表性[17]。汉化版PCDS 各条目CR 为8.75～44.92，各条目间的差异均有统计学意义（P<0.001），表明该问卷鉴别能力较强；各条目与量表总分相关系数均>0.4，表明该问卷能较好评估医护工作者实施安宁疗护的困难情况，代表性较好。项目分析结果表明，汉化版PCDS 的代表性和鉴别度较好，无须删除任何条目。

3.2 汉化版PCDS 信度较好 信度分析可考察量表的内部一致性和稳定性[18]。本量表Cronbach's α 系数为0.935，各维度的Cronbach's α 系数为0.925～0.945，均>0.8，表明内部一致性较好。重测信度为0.969，各维度重测信度为0.845～0.957，均>0.7；折半信度为0.852，各维度折半信度为0.790～0.915，均>0.8，表明时间一致性和稳定性较好。

3.3 汉化版PCDS 效度较好

3.3.1 汉化版PCDS 内容效度较好 汉化版PCDS 的I⁃CVI 为0.83～1.00，S⁃CVI 为0.93，S⁃CVI/Ave 为0.99，内容效度较好[19]，表明各条目代表性较高，能较准确地测评实施安宁疗护的困难情况。

3.3.2 汉化版PCDS 结构效度较好 采用探索性因子评价结构效度时参考以下标准：①公因子特征根>1；②各条目在所属维度上的载荷值>0.400；③结合碎石图提取公因子[20]。汉化版PCDS 共提取4 个公因子，各条目在所属维度上的载荷值均>0.400，且未在多个因子上有较大载荷。结果显示，最大与第二大特征值之比为4.09（<5.00），认为该量表非单维量表[21]。探索性因子分析输出的4 维量表中，“多学科团队的沟通”“与病人及家属的沟通”“社区协调”3 个维度与原量表（5 维量表）保持一致，但“专家支持”和“缓解症状”被归为同一维度“知识缺乏”。原因可能为：①样本量差异。本研究样本量（n=473）相较原量表样本量（n=739）[13]偏小，样本量大小可能影响效度分析的准确性；②文化差异。我国人可能认为知识缺乏维度中条目7～9，条目10～12 均表示缺乏安宁疗护相关知识；原量表人群认为条目10～12 描述的是缺乏护理临终病人的经历，因此缺乏处理症状的相关知识[13]。由于该4 维量表只将原量表中的2 个维度（专家支持、缓解症状）合并为1 个维度（知识缺乏），并无其他明显差异。

3.4 汉化版PCDS 具有较好的实用性 目前我国安宁疗护的发展程度低于发达国家[12]，国内尚未检索到测评医护人员实施安宁疗护困难情况的有效工具。汉化版PCDS 可了解医护工作者实施安宁疗护中遇到的困难情况，并评估困难程度，有助于对日后安宁疗护的开展提供有效干预措施，从而提高病人终末生命质量。该问卷条目简单，填写用时3～5 min，且有关填写说明、计分方式等有详细介绍，便于使用。

4 小结

汉化版PCDS 可测评医护工作者实施安宁疗护的困难情况，具有良好的信效度。该问卷适用于医护工作者，可了解其实施安宁疗护中遇到的困难情况，并作为评估困难程度的有效工具，利用其测评结果可为日后安宁疗护的开展制订有效干预措施，以提高病人终末生命质量。本研究的局限在于：①样本量较小；②研究对象只有肿瘤科护士，未纳入其他科室医务工作者；③便利抽样法，使得样本代表性不足。建议后续研究扩大样本量，纳入更多安宁疗护相关人员，并采用更合适的抽样方法，以增加样本的多样性、可靠性和代表性。