国医大师周仲瑛治疗非酒精性脂肪肝病验案

陈鹏，陶倩

(南京市六合区中医院，江苏 南京 211500)

0 引言

伴随着我国经济实力、综合国力的提升，人民的生活方式及饮食结构较以前有很大的改变。近年来我国特别是经济发达地区非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，的发病率在逐年升高[1]。渐渐成为影响人们的身体健康的重要因素。NAFLD已经逐渐成为经济发达地域常见的代谢性疾病之一[2]，所以，NAFLD的预防及治疗也日趋变成人们关注及医疗研究的新热点。非酒精性脂肪肝(NAFLD)是以弥漫性肝细胞脂肪变性为主要特征的常见肝病，根据本病的发展程度分为非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝炎伴肝纤维化及肝硬化[3-6]。研究表明本病与胰岛素抵抗有较为密切的关联[7]，现代医学主要通过调节血脂、改善胰岛素抵抗、抗氧化剂、肝细胞保护剂，抗炎药物、进而肝移植等治疗手段进行间接治疗[8-9]，目前尚无明确有效的西药疗法，而大量研究表明中医药在本病中有着较好的疗效，并且有着不良反应小的优势[10]。在长久的临床治疗过程中，周仲瑛教授对NAFLD的辨证治疗及遣方用药形成了独到的经验，现将周教授的治疗经验总结如下，与同道分享。

NAFLD是现代医学的疾病名称，在传统医学文献中并无统一规范的病名。周老认为根据其症状、体征应将其归属于“胁痛”“积证”“黄疸”“湿阻”等证范畴。轻症患者可仅表现为实验室或检查结果异常，可无明显不适，还有部分患者表现为双侧或者单侧胁肋肝区胀闷不适，隐痛、病情较重者食可出现，恶心欲吐，食纳欠振、脘腹部饱胀不适，肝功能损害者可出现目肤黄染，精神萎靡、乏力，舌苔可表现为白腻或者黄腻，舌质多表现为隐紫偏暗，脉象多表现为弦滑。

1 病因探幽

本病由外感湿热毒邪、情志不畅、暴饮暴食、禀赋不足及邪盛正虚等因素诱发[11]。

①外感湿热疫毒：外感湿热疫毒之邪，由表入里，或直中于里，致使肝胆湿热，滞久难除，肝胆疏泄失司，气机不利，痰浊内生，瘀血内阻胆汁不循常道。

②饮食不节：暴饮暴食、过食肥甘厚腻之品，湿邪久蕴而生热，滋生痰邪，湿热痰邪淤阻络脉，湿热痰饮瘀血互相博结，聚而成积；

③情志不舒：情志不舒，木失条达，疏泄不利，气机郁结，日久气滞血瘀痰阻，肝络阻塞。

④禀赋不足邪盛正虚：禀赋不足，素体虚弱，气虚而痰湿郁结于内，易于感受湿毒热邪及饮食情志因素的影响。

2 病机阐微

由于过食膏粱厚味、外感湿热疫毒、情志内伤、先天禀赋不足及久病正虚等因素的影响，导致脾虚不运，湿邪内停，水湿久留郁而化热，痰浊滋生，湿热痰浊停聚于肝，血络痹阻，同时痰湿滞留，壅塞气机，肝胆疏泄不利，气机郁结日久则血瘀痰阻，肝络痹塞而成本病。周老认为湿热毒瘀壅盛，气滞痰瘀互结是NAFLD的病机关键，本病以标实为主，病位在肝，与胆脾相关。古代文献对本病病因病机早有论述。如 《灵枢》曰：“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”；《证治准绳》有言：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”；《古今医鉴》云：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。

3 治法用药

周老认为本病以标实为主，治疗祛邪为主，扶正其次，疏泄、清利、解毒为治疗关键，故而常用理气、活血化瘀且入肝胆经的中药。如醋柴胡、麸炒枳壳、牡丹皮、香附、桔梗、青皮、炒赤芍、川芎、郁金；并多配合清热解毒化湿泻浊、通下降脂法，选用茵陈、虎杖、姜厚朴、黄连、炒黄芩、矮地茶、黄柏、龙胆草、苦参、炒山栀、泽泻、制大黄、云茯苓、石菖蒲、麸炒苍术、决明子之类；也可根据具体症状酌情加入清热化痰，活血祛瘀、泄浊降脂作用的中药，如：海藻、茺蔚子、昆布、法半夏、制胆星、炒荷叶、生蒲黄、生山楂、丹参、泽泻、三七等。脂肪肝合并代谢综合症及血糖升高，出现口干，口苦，肢体麻痹、咽干咽燥，治当配合滋阴润燥，凉血化瘀之品，如天花粉、知母、鸡血藤、卫矛等。

4 验案赏析

案一：初诊：患者，女，34岁。因体检发见脂肪肝于1996年5月18日前来就诊，平时食纳一般、时有四肢水肿，月经周期正常，月经量少颜色暗，舌质暗苔黄腻。此乃食纳不归正化，湿邪困脾进而生痰，水液停留、瘀血阻络。治当化痰燥湿，利水消肿、活血祛瘀。

学习效果：所布置的相同做作业完成情况表明，两个班学生在基础知识部分成绩相近，但在知识运用上，（1）班学生对知识理解更加到位，能以问题为切点自主去探寻答案。

处方：炒苍术10g，泽兰10g，法半夏10g，海藻10g、胆南星10g、泽泻20g，炒莱菔子20g，生山楂15g、僵蚕10g，荷叶15g，卫矛15g，天仙藤15g，马鞭草15g。

二诊：上述处方服用1个月后，体重下降约5kg，四肢水肿大减，偶有头昏不适，食纳欠振，月经量、色改善不显。舌苔黄腻，舌质暗红，脉濡。初诊辨证属脂浊内聚、痰瘀痹阻、水湿内停辨，拟方治疗效果明显。予原方加炒决明子15g继服。

三诊：继续服药1月，体重又减轻3kg，头晕少有再发，纳谷不馨，近来大便溏薄，每日2～3次，腹痛，舌苔黄厚腻，边尖红，脉细。上方去制南星、炒决明子及炒莱菔子，加黑豆衣，路路通。续予燥湿化痰，活血利水。

处方：法半夏10g，海藻20g，麸炒苍术10g、泽泻15g，黑豆衣20g、泽兰15g，僵蚕10g，生山楂15g，卫矛12g，天仙藤15g，荷叶15g，路路通10g。

四诊：药用3月，体重共减轻10kg，但仍然经行量少，2日即净，舌苔黄腻，边尖红，脉细，此为脂浊滞留、痰瘀痹阻、水湿内停。上方去海藻，黑豆衣继续巩固治疗。

处方：麸炒苍术10g，法半夏10g，泽兰15g，泽泻15g，生山楂15g，卫矛15g，天仙藤15g，荷叶15g，大腹皮10g，云茯苓10g，路路通10g，僵蚕10g。

按：患者因饮食不节，脾胃失于健运，水谷精微疏布失常，湿邪聚集，蕴而生痰；痰湿久停，络脉瘀阻，痰瘀互结，从而导致肝脏脂肪变性；《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍； 清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，清阳不升则气血津液难以上承，清空之府失于温煦、濡养，功能失司，故见头昏；浊阴不降，津液停聚溢于肌肤，故可见肢体浮肿。治当燥湿化痰，活血利水。以麸炒苍术、云茯苓、泽泻燥湿健脾，利水降浊；制南星、法半夏、海藻、莱菔子、僵蚕化痰祛湿；卫矛、马鞭草活血祛瘀；天仙藤、僵蚕、路路通活血通络兼以利水；生山楂，莱菔子消食健胃，化痰降气；配合荷叶、海藻等有良好的消脂作用。服药1月，体重即见明显下降，原法续用疗效显著。

处方：柴胡5g，香附9g，赤芍10g，黄柏10g，丹皮12g，紫丹参12g，麸炒枳壳10g，虎杖12g，苦参10g，夏枯草10g，半枝莲30g，郁金10g，生山楂10g，炒决明子15g，知母10g，泽兰10g，天花粉15g，泽泻10g。

二诊2003年7月12日：上方服用后，右胁部满闷不适好转，隐痛减轻，口干缓解、出汗稍减，大便日行一次，不硬，食纳欠佳，舌质暗红苔黄腻，脉弦滑。首诊处方加霍香12g、炒内金10g、佩兰12g。

三诊2003年8月17日：二诊处方服用1月后，症状基本消失，但近日小便有分叉，排尿等待、视物时有模糊，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑数。7月12日方加炮山甲6g，枸杞子10g，石苇12g。

四诊2003年10月2日：复查肝功能示：谷丙转氨酶：41U/L，血脂示：甘油三酯：2.09mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，肝胆胰脾彩超示：轻度脂肪肝。患者诉胁肋部无明显不适，口不干，汗出减少色不黄，无明显心烦不适，手足心不热，大便可，小便稍浑浊，舌质暗苔薄黄腻，脉弦滑。6月29日方去半枝莲、苦参，加入海藻10g、石菖蒲15g。治疗有效，原法续服。

按：该患者为代谢综合症，具体包括有糖尿病、高脂血症、脂肪肝。临床表现为湿困脾胃证，如纳谷欠佳、倦怠乏力、周身困顿；又有肝脾湿热的表现，如汗多色黄、烦躁、手足心灼热、尿黄、大便偏干；更有湿热蕴毒成瘀的症候，如舌质暗及肝功能损害。治当调和肝脾，清化湿热瘀毒。方选柴胡、紫丹参、赤芍、香附 、麸炒枳壳 、泽兰、郁金疏肝理气活血；以虎杖、知柏、夏枯草、半枝莲、苦参清热解毒；用炮山甲，石韦散瘀通络，利尿痛淋；加生山楂、泽泻、炒决明子泄浊祛脂。本病虽表现复杂多端但周老通过辨证抓住肝脾不调、湿热瘀毒互结的病机。采用清热化湿，调和肝脾之法，治疗3个月后，患者血糖、肝功能及血脂降至正常范畴，脂肪肝明显减轻。

周老同时指出除了辨证施治，注意根据患者主诉、现病史及既往史之外还应结合西医检查手段，如血脂、空腹血糖、肝功能及肝胆胰脾彩超等项目的检测，根据客观实验室检查等相关结果，判断疗效，及时调整用药。

5 讨论

研读周老著作时可发现，周老认为，非酒精性脂肪肝的基本病机特征是痰热瘀毒互结，久病时有伴随肝脾不调，肝肾阴虚等正虚表现，治疗上以“清化瘀毒”法为基本原则，“清化扶正(调养肝脾、滋养肝肾)法”为主要治法[12-14]，把握好痰热瘀毒互结及其与正虚之间的联系.能够更好地提升非酒精性脂肪肝病的治疗效果[15]。非酒精性脂肪肝现代医学研究的发生机制主要为代谢紊乱及脂质在肝细胞中沉积等，这与中医对本病病机中痰湿郁结，久而化热的认知不谋而合[16]，中医治疗讲究辨证论治，对于不同患者、不同阶段的非酒精性脂肪肝的个体差异，可以更加灵活的遣方用药，以达到更好的疗效。