患者基本信息2型糖尿病合并急性淋巴细胞白血病导致低血糖1例

邓志安，马成功，张玉荣，孙倩倩

(河北省邢台市第九医院，河北 邢台 054000)

0 引言

糖尿病在全世界范围内已经是一种常见疾病，我国糖尿病发病率近30年来快速攀升，根据2015年至2017中华医学会内分泌分会在31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查，我国大于18岁患病率为11.2%(其中男性为12.1%，女性为10.3%)[1]，糖尿病的高发病率已经成为严重影响人们的健康水平，为提高糖尿病患者整体管理水平，我院于2019年加入国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)，成立MMC管理小组(组内成员包括1名副主任医师、2名主治医师、3名责任护士、1名护士长)。副主任医师为小组组长，负责质量控制及管理效果评估；主治医生职责是监控、通过MMC平台应用(该平台采用标准化糖尿病及其并发症一站式综合管理模式，平台设有接待台、宣教中心、随访门诊及并发症等区域)及微信等现代化通信工具及线下一对一等模式，对糖尿病患者进行院内、院外不间断管理，减少或延缓糖尿病并发症发生、发展，然而在此过程中，也有很多不足，促使我们对糖尿病并发症进一步认识；糖尿病患者在应用注射胰岛素及口服磺脲类促泌剂降糖药物中出现低血糖是常见的并发症，因多为轻度低血糖症，无明显认知障碍，通过自行进食后缓解，导致患者及医生对低血糖不能引起足够重视，我们在临床当中遇到1列2型糖尿病合并急性淋巴细胞白血病患者，院前反复发作低血糖，至淋巴细胞白血病诊断达3到4个月之久，现报告如下。

1 病例

患者：52岁，男性，患者23年前因无明显诱因出现多尿、口干、多饮，日饮水量约5000mL，尿量4000mL，无心悸、多汗、消瘦，无头疼，无感染应急及激素类药物应用史等就诊于河北省医科大学第二附属医院，自述当时测随机血糖18.0mmol/L， 于第二天测空腹血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白10.6%，诊断为“2型糖尿病”，遂收入住院，住院期间给予甘精胰岛素注射液日一次、门冬胰岛素三餐前皮下注射控制血糖，上述症状缓解后出院，出院后2周调整为二甲双胍0.5g3次/日(格华止)控制血糖，监测空腹血糖在6.5mmol/L左右；12年前因血糖再次升高，体重下降比较明显，调整降糖方案为“甘精胰岛素18u+格列美脲2-4mg早一次口服”控制血糖，偶侧空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L，病程中患者比较规律控制饮食+运动治疗；近3个月来频繁现夜间0：00时-3：00时心悸、出汗、手抖、头晕、乏力等低血糖症状，进食后可缓解，多次自行监测指端血糖低，多在3.6mmol/L左右，最低值2.2mmol/L，多次就诊于MMC中心，测空腹血浆血糖最低3.6-4.1mmol/L之间，肝肾功能未见明显异常，嘱其减少甘精胰岛素剂量及格列美脲剂量，至入院时甘精胰岛素夜间注射6u、格列美脲片至1mg早一次口服，但仍间断有夜间低血糖发生。为进一步诊治门诊收入院；入院后查体生命体征正常，正常面容，精神可，双侧颈部、腋下、腹股沟可触及肿大淋巴结，质地偏硬，活动度差，较大者位于腹股沟，直径约2cm，个别淋巴结粘连，双肺及心脏听诊未见明显异常，腹部柔软，无压痛，肝肋下3cm，脾脏肋下3cm，双下肢无水肿，查胸部CT平扫：右肺上叶局限肺气肿；腹部彩超：前列腺稍大，肝、脾大，腹膜后可见多发肿大淋巴结，腹腔少量积液；血常规24项：★白细胞计数195.02×109/L，淋巴细胞绝对值186.03×109/L，红细胞3.86×1012/L、血小板121.0×109/L、血红蛋白123.0g/L； 空腹生化：葡萄糖3.6mmol/L，肝肾功能大致正常，糖化血红蛋 白5.9%；CA-199 174.50U/mL(参 考＜=34U/mL)、CA-125 85.16U/L(参考值＜35U/mL)，AFP、NSE、CEA正常，请血液科会诊，考虑患者为急性淋巴细胞白血病，需要淋巴结活检等进一步明确，与患者家属沟通，患者要求转河北省医科大学第二附属医院治疗，1个月后回访，确诊急性淋巴细胞白血病，化疗后未在出现低血糖(具体化疗方案不详)。

2 讨论

糖尿病患者低血糖是糖尿病患者严重并发症之一，多次和严重的低血糖会 对人的大脑功能造成不可逆的损害，尤其夜间严重低血糖，可因发现时间延迟，则可导致永久性意识障碍，严重危害人们健康，然而随着糖尿病病程延长，糖尿病并发症的出现及加重，糖尿病低血糖的发生不可避免，在临床中影响糖尿病患者低血糖发生的因素包括：磺脲类及格列奈类促泌剂、胰岛素，多种降糖药物联合应用、糖尿病肾功能不全导致胰岛素代谢减慢，糖尿病胃肠功能紊乱导致葡萄糖吸收障；非糖尿病因素：增龄，老年患者生理功能逐渐减退，自主神经功能低下，交感神经系统活性不能被低血糖兴奋，在发生应急状态时，肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素等升血糖激素释放减少，肝、肾功能逐渐减退，药物代谢缓慢，易在体内蓄积；低BMI，运动量过大，饮食不规律，饮酒等等；非降糖药物：如Ara—C可通过损害胰岛 p细胞引起糖尿病或糖耐量异常，伊曲康唑在与磺酰脲类降糖药合用时，其通过抑制肝酶活性减慢磺酰脲类降糖药代谢导致低血糖等等[2,3]；根据中国2型糖尿病防治指南，低血糖症的诊断标准为血糖＜2.8mmol/L，而接受药物的糖尿病患者只要血糖＜3.9mmol/L 就属于低血糖，临床症状有交感神经兴奋如：心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感、无力、面色苍白等；中枢神经症状如神志改变、认知障碍、抽搐、和昏迷等症状[1]，因该患者有糖尿病，且发作最低血糖值在2.2mmol/L(指端血糖)，且伴有心悸、手抖、出汗、头晕等症状，进食后可缓解，符合糖尿病并发低血糖诊断，目前应用胰岛素及磺脲类促泌剂控制血糖，导致门诊医生(MMC中心)局限于常见低血糖原因，归咎于长病程、年龄、降糖药物过量、合并症药物、肝肾功能不全、BMI、运动、血糖监测、误服误注、自行加药、监测不力、进食与用药不匹配等因素中查找原因[4-7]；以至于多次化验肝肾功能等项目未见明显异常，采取逐渐减少胰岛素及口服药物剂量，夜间常规加餐等处理方式，但患者低血糖症状仍不能有效控制，频繁发作，再则在门诊患者进行随访过程中不能细心去查体，仅仅以检验检查结果为依据，进行药物调整后效果不佳，没有去深究内在原因，导致患者诊治延迟，入院后查体发现多处浅表淋巴结、肝脾肿大，血常规淋巴细胞异常升高，最终考虑与白血病有关，白血病诱发低血糖分为假性低血糖及真性低血糖，该患者有交感神经兴奋症状，是真性低血糖无疑，白血病诱发低血糖可能因素：(1)粒细胞过多消耗血糖增多；(2)浸软肝脏导致肝糖原分解代谢障碍；(3)白血病细胞分泌胰岛素样物质，后两种因素目前无确切证据[8-10]，转上级医院后给予化疗，给予化疗后，随访未在出现低血糖。治疗体会：低血糖是糖尿病是一种常见的并发症，然而导致低血糖的病因多种多样，在临床诊治过程中不能因其常见而懈怠，在工作中我们遇到问题，要认真、细致去追究其因，把问题回归到临床，才能使我们更好服务于患者。