1例华法林致皮肤瘀斑的个案护理及文献分析

范婷，邓小梅，赖杏，朱燕梅，陶丽，龚兰娟

(1 .广东省茂名高州市人民医院心内外科一区，广东 茂名 525200；2.广东省茂名高州市人民医院护理部，广东 茂名 525200)

0 引言

华法林作为维生素K的拮抗药，于体内和维生素(Vit)K可形成拮抗，并使肝细胞中凝血因子无法合成，能够有效的防止凝血酶导致的血小板凝集，从而起到抗凝的效果[1]。临床上华法林常应用于预防血栓栓塞性疾病，诸如肺栓塞(PE)、血栓性静脉炎、DVT(深静脉血栓)，降低人工心脏瓣膜置换术、RHD、外科大手术等发生静脉血栓的几率[2]。RHD是心脏系统易出现的一类自身免疫性疾病(AID)，常见病因为甲组GPS(乙型溶血性链球菌)感染，大多可导致心脏瓣膜处病变，诸如主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣等[3]。研究证明风湿性心脏病患者服用华法林能够达到满意的抗凝治疗效果，控制血栓发生率[3,4]。华法林可释放良好抗凝效果，然其安全性与有效性和其抗凝效果存在紧密联系[5]。病人不同，剂量-效果关系有着一定区别，所以，在行华法林抗凝干预时，应对用药剂量进行密切监测，防范过量导致出血，以及剂量不足导致梗塞[6]。本文报道1例风湿性心脏病患者服用华法林过量致血小板减少导致抽取动脉血气后出现大面积皮肤瘀斑的病例。

1 临床资料

患者，男，71岁，已婚，职业为农民工。因“二尖瓣狭窄关闭不全伴主动脉瓣及三尖瓣关闭不全”于2021.04.05入院治疗。病人否认冠心病(CHD)、糖尿病(DM)、高血压(HBP)、脑血管疾病史。入院时生命体征检测显示：体温(T)、脉搏(P)、心率(HR)依次是36.7℃、60次/min、66次/min，心音强弱无序，心律绝对不齐，血压(BP)、呼吸各为108/63mmHg、20次/min。体察：病人呈二尖瓣面容、处于焦虑状态。诊疗方案：对乙肝两对半+输血前四项、三大常规、电解质、肝肾功能等常规检查进行完善，并完善BNP(B型尿钠肽)、凝血指标检查，专科检验如钾 3.70mmol/L、钠 132mmol/L，氯 91mmol/L，钙 2.13mmol/L、INR 2.19、BNP112.5pg/mL。

完善心电图、胸片、全身骨扫描、腹部 B 超、血管造影(CTA) 、双下肢动脉 CT等检查，ECG(心电图)提示：1、心房颤动(Af)2、不完全性RBBB(右束支传导阻滞)3、T波改变。

在颅脑、胸部CT平扫中，颅脑显示：脑白质疏松，老龄脑改变。胸部显示：1、考虑两肺少量炎症，应在临床治疗基础上复查；2、肺气肿支气管炎；3、两侧胸膜局部略增厚粘连；4、纵隔小淋巴结多发；5、右肺下叶局部受压膨胀不全，同侧胸腔稍见积液；6、心影大幅扩张，尤其左心房更甚，心包腔稍见积液，肺动脉高压(PAH)，主动脉瓣钙化(AVC)；7、左心耳部钙化灶，进行治疗时不可应用可使华法林抗凝效果提升的药物，诸如红霉素、丹参、克拉霉素、当归、左氧氟沙星与环丙沙星等，应行对症支持疗法，含控制BP、改善循环等，并选择普食。

入院时由二维经胸超声心动图(TTE)可知：RHD，左室收缩机能重度减低，重度二尖瓣狭窄，左房血栓形成，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度PAH，轻度三尖瓣相对性关闭不全。遵医嘱口服华法林3mg。

于2021年04月10日送手术室实施体外循环下“三尖瓣成形、二尖瓣生物瓣置换、左心耳结扎术”，术毕转心外ICU监护。2021-04-13由ICU转回病房，遵医嘱对症支持治疗、抗疑、营养心肌、抗炎、利尿与强心。4月15日遵医嘱抽取动脉血气检查，护理人员抽取后按压5min后便离去。待10min后返回发现患者左侧腹股沟处已有皮下出血，血肿形成，面积为7cm×17cm，立即继续给予冰敷。报告医生后复查INR＞8.89，医嘱予暂停华法林口服，予K1肌注。4月16日左侧腹股沟见6cm×5cm 肿胀形成，伴皮肤瘀黑，面积为20cm×11cm。同时见右侧腹股沟瘀黑面积为7cm×6cm，考虑为左侧皮下出血的蔓延。查血小板为58×109/L、血红蛋白75g/L。接着遵医嘱实施对症干预，输注悬液RBC2U、血浆0.2L。皮肤肿胀瘀黑处，先予硫酸镁湿敷，4月19日皮肤肿胀消褪。皮肤瘀黑面积由双侧腹股沟蔓延至阴囊部以及双大腿内侧，予碘伏纱块湿敷，每班监测瘀斑面积的变化。4月27日双侧腹股沟、阴囊部、大腿内侧皮肤瘀黑逐渐消褪，监测血小板波动在74×109/L～99×109/L，无出血倾向，大小便常规正常，继续服用华法林对症治疗。患者于5月3号出院。

2 讨论

作为双香豆素(Dicoumarol)类中效抗凝剂，华法林通常经由对抗VitK途径，实现抗凝效果。应用适量此药物，能够预防、控制血栓的形成、脱落，剂量过大则会给病人带来出血的风险[7]。为了有效抗凝，对于行华法林干预的病人，临床中应监测INR(国际标准比率)，以此对抗凝强度展开评估[8]。INR的化验较为简单，饮食对此项化验无影响，故行此检查前无需空腹。研究证实，INR值处于1.5-2.5时(对于瓣膜置换人员而言，受到所置换瓣膜不同的影响，对INR值的要求有区别)，华法林可实现最强抗凝，而无出血出现。INR值过高，存在出血可能，其过低，不能实现预防血栓效果[9]。该患者在口服华法林第10天出现症状。考虑抗凝过度。实验室检查显示凝血功能不良，不存在其它血小板(PLT)减少病理性诱因，参考病人临床症状，证实患由华法林所致的血小板减少症(ITP)。一旦确诊，即马上不再应用华法林与肝素抗凝，遵嘱使用维K、输注悬液红细胞、血浆进行治疗。患者双侧腹股沟瘀肿处给予消肿化瘀治疗，9天后穿刺点处水肿消失，双大腿处瘀斑逐渐消褪，血小板值恢复正常，患者病情好转。

华法林导致的凝血功能异常文献报道较多，其可能诱因有：①患者服药依从性不高；②不定时检查INR值；③抗凝知识水平欠缺[10]。该例患者属于抗凝知识水平欠缺。患者来我院治疗前，已在在其他医院接受治疗，同时病人依从性不佳，未按规服药。故医务人员应着重宣讲抗凝知识，同时重视病人的抗凝配合度。此外，有研究表明，服用抗凝药物较未用抗凝药物的患者进行侵入性操作后的按压止血时间需要延长，尤其是随着抗凝药物二联、三联合用的患者，按压穿刺点的时间较未用抗凝药的患者平均延长约2min，个别患者更是延长达7min～10min。如果按压时间不足，则易导致患者的皮下出血以及皮肤大面积瘀斑[12-14]。

碘伏所含碘以复合物或络合物形式处在表面活性剂所产生的胶束中心，随之被运载，于水内慢慢解聚溶解，产生游离碘，对菌体蛋白质进行直接卤化，结合蛋白质的氨基，损害菌体的酶与蛋白质，受到代谢机能不良影响微生物死亡[15]。临床中大多用在以下消毒中：注射与手术处的皮肤、物品表面、卫生手。已有研究证明，在明确患者没有对碘伏过敏后，临床中碘伏纱块湿敷用于静输后穿刺部位的皮下瘀斑、外伤所致皮下瘀斑、动脉抽血所致皮下瘀斑、口服拜阿司匹林所致躯干皮下瘀斑、rt-PA静脉溶栓治疗MI(脑梗死)所致下肢瘀斑的治疗，可获得好效果，且取材方便，操作简单[16]。本病例患者出现皮下瘀斑后，采用碘伏纱块湿敷，8天后，患者的皮下瘀斑消褪。

本病例提示医护工作者在华法林用药期间进行侵入性操作后应注意延长按压穿刺点的时间。并对患者家属进行宣教，提示患者或家属及时发现皮肤瘀斑、瘀点，如进行按压后仍有出血或皮下血肿等症状，需马上上报医护人员解决。按时复检凝血功能，发现出血倾向马上停药；为预防血栓的发生则根据患者实际情况改用其他抗凝药物。对用药后反应给予密切关注，及早发现病人病情变化，同时积极应对，由此方法更严重AR(不良反应)的出现。