临床药师参与感染会诊的药学服务实践

王强，张湛，田如新，孟庆红

(北京中医医院顺义医院临床药学室，北京 101300)

0 引言

感染性疾病的复杂性和抗菌药物多样性导致临床在抗感染治疗中对抗菌药品遴选、用法用量等的制订仍有不足之处，而临床药师可药学角度协助临床医生制定用药方案，促进临床安全合理用药。《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版要求医疗机构应建立包含药学的相关专业人员组成专业技术团队，对临床科室抗菌药物进行技术指导及培训。

我院已开展药学会诊数年，临床药师在感染性疾病会诊中起到显著作用。现结合会诊中的典型案例，按照药师参与感染会诊思路进行阐述。

1 正确的诊断是合理用药前提

在抗感染治疗过程中，首先需依据感染疾病规律明确诊断和分析病原菌，再从后期实验结果获得证实。但在病原学检查方面，常见各种原因导致送检标本不合格问题，药师需充分结合患者发病情况、发病场所、病灶、既往治疗及用药史进行评估分析，推测其最可能的病原菌。

1.1 病例资料

患者，女，66岁，因咳嗽咳痰、喘憋以“慢性支气管炎急性发作、肺脓肿？等”收住入院，入院查体神清精神差，听诊双肺湿罗音，T 37.8 ℃，R 22次/分，BP 123/73 mmHg。实验室检查：WBC 6.74×109/L，N% 77%，CRP 32 mg/L；AST15 U/L，ALT10 U/L，CRE 60 umol/L；胸部CT：左肺上叶前端实变影，双侧胸腔积液。Day 1：临床初始抗感染方案头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g q12h。Day 4：患者感染症状未见改善，治疗前痰培养结果回报阴性，抗感染方案升级为头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g q12h联合莫西沙星0.4g qd。Day 8：患者发热，Tmax 38.1 ℃，WBC 6.21×109/L，N% 70%。临床药师会诊，查体患者咳嗽咳痰，痰少而黏稠胶质样伴少量血丝，听诊左上肺呼吸音低、双肺散在湿罗音，查阅患者外院病例示N%长期低于70%，建议抗感染覆盖真菌，原抗感染方案联用氟康唑 0.2 g qd，首剂加倍，临床采纳药师意见。Day 13：药师随诊，患者无发热，喘憋较前好转，复查胸部CT左肺上叶前端实变影较前好转。

1.2 分析与体会

该患者痰培养结果回报阴性导致临床抗感染治疗方案偏差，临床药师问诊后可能和患者错误咳痰留样方式相关。依据《2016台湾应用抗真菌药治疗侵袭性真菌病指南》[1]，该患者虽无微生物学证据，但患者入院持续发热且院外实验室检查示60天内出现N%下降，发病危险因素≥1项；咳嗽咳痰，痰中带血丝，胸部CT左上肺实变影，持续发热大于96 h且经积极抗生素治疗无效，发病特征≥2项。该患者真菌感染可进行拟诊断，患者抗真菌治疗5天后，感染症状及实验室检查均较前转归，说明患者真菌感染诊断成立。

2 药敏报告解读与分析是合理用药依据

在抗感染治疗中药敏结果紧密关系临床治疗方案，但常见药敏选用药物恰不在医院药品目录。目前参考的临床和实验室标准协会(CLSI)试验执行标准中，药敏测试药物均具备代表性和预测性，而未列入品种则多为天然耐药[2]。药师在参与感染会诊过程中，需要熟练掌握药敏试验报告及指导标准，同时结合患者临床症状对报告结果解读和分析。

2.1 病例资料

患者，男，82岁，1周前进食油腻后出现上腹部疼痛，伴咳嗽咳痰(白粘痰)，以“胆囊炎、肺部感染等”收住入院。入院查体神情精神弱，咳嗽咳痰，听诊双肺下叶背段湿罗音，T 37.5℃，R 19次/分，BP 134/72 mmHg。Day 1：患 者 体 温 可，WBC 11.6×109/L，N% 73.8%，CRP 13.3 mg/L；TBIL 18.8 μmol/L， AST 21.0 U/L，ALT 13.0 U/L，CRE39 μmol/L；胸部CT左下肺散在斑片影，双肺间质性病变；上腹部CT示慢性胆囊炎急性发作；临床禁食、营养支持、抗感染治疗。患者青霉素皮试阳性，初步抗感染方案头孢唑肟钠2 g q12h。Day 3：患者体温可，咳嗽咳痰加重，上腹部疼痛较前改善，WBC 12.4×109/L，N% 76.8%，CRP 10.2 mg/L；痰培养结果回报多重耐药金黄色葡萄球菌(ESBL+)，药敏示克林霉素、青霉素、复方磺胺、红霉素、左氧氟沙星耐药，苯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、万古霉素、利福平敏感。临床药师应邀会诊，翻阅病例，查看病人后建议： (1)抗感染停用头孢唑肟钠，更改为头孢西丁2g q8h；(2)加强化痰。Day 6：药师随诊，患者感染症状好转。

2.2 分析与体会

在未获知病原菌前，临床依据患者感染灶及实验室检查经验性给予三代头孢抗感染。入院3天后微生物结果示多重耐药金黄色葡萄球菌(ESBL+)，青霉素、喹诺酮、大环内酯、克林霉素类药物均耐药，但是苯唑西林敏感，依据CLSI文件CLSI M100-S25中预测用药概念，预测该药对头霉素及β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物敏感，考虑患者青霉素阳性，阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻哦舒巴坦钠等药物均禁用，临床药师依照医院现有品种故推荐头孢西丁，同时结合药物PK/PD参数，建议用法用量为2 g q8h。

3 结合患者个体状态用药是安全保障

肝肾功能减退、老年人、新生儿、妊娠期、哺乳期等特殊人群用药较易关注。病情复杂、并发症较多的感染患者亦需充分结合患者的生理指标，制订个体化用药方案，降低并发症进展风险。如低钾血症患者避免使用莫西沙星；患有脑或脊髓发生病变患者禁用硝基咪唑类；凝血指标或血小板减少具有出血倾向患者慎用头孢哌酮/舒巴坦、拉氧头孢等。

3.1 病例资料

患者，男，69岁，脑梗死6年，5天前无明显诱因右侧肢体活动不利较前加重，进食减少，饮食发呛，以“脑梗死、肺部感染等”收住脑病科病房。入院查体患者神情，咳嗽咳痰(白粘痰)，不完全性运动失语，右侧中枢性面瘫，听诊右肺散在湿罗音，头部CT多腔隙脑梗塞，胸部CT示右肺下叶背段实变影。T 36.5℃，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。Day 1：患者无发热，偶见咳嗽咳痰，实验室检查：WBC 6.8×109/L，N% 79.6%；AST 13.0 U/L，ALT 21.0 U/L，CRE 103 umol/L，青霉素皮试结果阳性，初步抗感染方案拉氧头孢钠2 g q12h。Day 5：患者临床症状同前，痰培养结果示拟脆弱杆菌、大肠埃希菌，WBC 3.4×109/L，N% 84.8%，CRP 11.2 mg/L；治疗方案不变。Day 9：患者感染症状未见明显改善，复查CT实变影未见明显吸收，WBC 4.4×109/L，N% 87.4%，CRP 23.9mg/L；AST 16.0 U/L，ALT 14.0 U/L，CRE 91 umol/L，临床药师应邀会诊，翻阅病例，查看病人后建议：(1)患者入院后WBC持续下降，暂时停用马来酸桂哌奇特注射液；(2)抗感染方案停用拉氧头孢，更改为莫西沙星0.4 g qd联合克林霉素0.3 g q8h，临床采纳药师意见。Day 14：药师随诊，患者咳嗽咳痰较前好转，听诊右肺湿罗音较前改善，WBC 6.4×109/L，N% 72.4%，CRP 8.9 mg/L。

3.2 分析与体会

患者初始抗感染方案9天WBC持续下降，但临床症状及影像学检查未见改善故排除感染转归。翻阅病例并结合文献[3-4]，初步推断WBC下降可能和马来酸桂哌齐特注射液药品不良反应(ADR)相关，停药5天后患者WBC值较前升高，验证ADR导致的WBC下降的推测。患者病原学结果示厌氧菌和G-杆菌，拉氧头孢抗菌谱对以上微生物均有覆盖，但使用9天后患者感染症状未见转归，考虑药物对病原菌不敏感建议更改抗感染方案。由于患者青霉素皮试阳性且合并脑部疾病，青霉素类及硝基咪唑类抗菌药均禁用，依据患者临床症状及实验室检查参考文献和指南[5]建议抗感染方案调整为莫西沙星联合克林霉素。

4 结合抗菌药物PK/PD特点优化给药方案

有效的抗感染治疗需基于PK/PD相结合制定，时间依赖性药效取决于血药溶度超过最低抑菌溶度，一般认为T＞MIC时间应大于40%-50%给药间隔时间；浓度依赖性抗菌药的药效主要取决于Cmax/MIC和AUC24/MIC比值，轻中度感染Cmax/MIC比值需达到4-8，严重感染时8以上为宜[6-7]。

4.1 病例资料

患者，男，60岁，患者截瘫，大小便失禁，一周前无明显诱因反复体温升高，以“泌尿系感染、截瘫等”收住外科病房。入院查体患者神情，骶尾部正中及左臀近肛门处分别可见7cm×5cm×2cm、3cm×4cm×3cm大小皮肤破溃，左足外踝处可见2cm×2cm大小压疮，深约0.5 cm，疮面肉芽色淡红失活，T 38.5℃，R 19次/分，BP 125/80 mmHg。Day 1：实验室检查：WBC 14.9×109/L，N%80.8%，CRP 32.0mg/L；尿 常 规 浊 度(+)；AST 12.2U/L，ALT 15.2U/L， CRE 31umol/L，补充诊断皮肤感染，初始抗感染方案为头孢唑肟钠 2 g q8h。Day 3：患者发热Tmax38.1 ℃，尿微生物培养示多重耐药大肠埃希菌ESBL(+)，哌拉西林他唑巴坦敏感；皮肤分泌物培养示溶血链球菌，均敏感。抗感染方案更改为哌拉西林他唑巴坦3.375 g q12h。Day 7：患者发热Tmax 38.0 ℃，WBC 10.7×109/L，N% 83.20%，CRP 23.0 mg/L； AST 14.0 U/L，ALT 14.0 U/L，CRE 57 umol/L，临床药师应邀会诊，翻阅病例查看病人建议：依据患者eGFR 101.0 mL/min， 建议抗感染方案更改为哌拉西林他唑巴坦3.375 g q8h， 其余治疗方案不变，临床采纳药师意见。Day 10：药师随诊，患者临床症状及实验室较前转归。

4.2 分析与体会

该患者诊断为泌尿系统感染、皮肤感染，依据病原学检查临床遴选哌拉西林他唑巴坦，临床遴选适宜药物但患者疗效仍不佳。依据时间依赖性抗菌药物PK/PD特点，哌拉西林他唑巴坦的药效主要取决于血药溶度大于最低抑菌溶度时长，同时结合病原学结果，药师建议继续当前哌拉西林他唑巴坦方案，但给药频次由q12h变更为q8h，3天后患者感染症状及实验室检查见转归。

5 药源性疾病鉴别诊断

抗菌药物导致肝肾损伤、皮疹、神经症状等在临床容易判断，但药物热、白细胞减少等毒副作用常被误认为原有疾病的加重或转归，对临床疗效评估产生干扰，药师需熟练掌握不同抗菌药物特点，以便对原发疾病和药源性疾病进行鉴别诊断。

5.1 病例资料

患者，男，63岁，既往脑梗死后左侧肢体瘫痪长期卧床，3天前无明显诱因尿痛、排尿不适、糊状黑便，以“脑梗死、泌尿系感染、消化道出血等”收住入院。入院查体患者嗜睡，听诊双肺呼吸音清，T 39.2 ℃，R 26次/分，BP 123/73 mmHg。Day 1：实验室检查：WBC 21.7×109/L，N% 86.0%，CRP 128.0 mg/L；尿沉渣WBC 60.6 /uL，细菌计数276.8 /uL，红细胞计数1122 /uL；AST 28.5 U/L，ALT 32.1 U/L，CRE 96 umol/L，BUN 8.32 mol/L。临床止血、抑酸、营养支持、抗感染治疗，初始抗感染方案乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6 g qd。Day 2：患者锁骨下中心静脉置管处红肿，局部渗液，Tmax 39.6℃，WBC 28.7×109/L，N% 88.0%，血培养：G+球菌，临床诊断菌血症，抗感染方案同前。Day 4：血培养药敏示MRSA，Tmax 40.1 ℃，WBC 27.3×109/L，N% 87.0%，抗感染方案升级为万古霉素1 g q12h联合头孢哌酮舒巴坦钠 1.5 g q12h。Day 8：患者感染症状及实验室较前转归，Tmax 38.2 ℃，WBC 16.3×109/L，N% 78.0%。Day 11-14：患者间断高热及寒战，Tmax 40.3 ℃，临床对症处理。Day 15：临床药师应邀会诊，查体患者精神低迷，听诊呼吸音清，T 39.1 ℃， WBC 10.3×109/L，N% 73.0%，尿沉渣未见异常，临床药师建议停用万古霉素，加用替考拉宁 400 mg q12h ivgtt×3次后维持剂量400 mg qd，其余治疗方案不变，临床采纳药师意见。Day 17：药师随诊，患者Tmax 37.2℃，WBC 9.41×109/L，N% 71.0%，未再出现高热寒战。

5.2 分析与体会

患者抗感染方案调整为万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦钠后，Day 8-10期间临床症状及实验室检查均较前好转，但在Day 11-14期间患者再次出现不定期高热及寒战，查看病例推测以上症状可能有两原因：混合感染并出现耐药菌、药物热，考虑患者实验室检查较前转归且联合使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和万古霉素抗菌谱覆盖了G+菌、G-菌且，排除患者混合感染的可能性。同时依据文献[8-9]，该患者药源性发热的可能性大，患者抗菌药物调整后未再出现寒战高热，验证了之前药物热的判断。

6 讨论

综上，临床药师参与感染会诊除了必须具备扎实的药学专业知识，还须不断丰富临床知识和临床实践，治疗过程中关注每个环节，保障临床治疗的安全性和有效性。为此，本文根据本院药师参与的感染会诊实践经验，总结分析药学会诊思路。药师参与感染会诊过程中，首先需明确诊断，确定感染灶和病原菌；然后依据诊断和患者个体化情况遴选药物，结合药物PK/PD参数确定最佳疗效用法用量；密切关注评估临床疗效和药物不良反应，以便及时调整治疗方案。实践表明，在具备丰富的知识储备和临床实践前提下，采用规范化药学会诊思路，才能取得了较好的药学会诊效果。