微创手术治疗食管癌的研究现状和发展

李鲁，万通，罗棋，付志华，陈锡霖

(1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2.文山州人民医院胸外科心脏大血管外科，云南 文山州 663099)

0 引言

食管癌是危害人类生命健康的消化道恶性肿瘤之一，发病率高、死亡率高[1]。2018全球癌症数据显示，全世界食管癌新发病例约57.2万例，占36种恶性肿瘤的3.2%，排名第7位，死亡约50.8万例，占比5.3%，排名第6位[2]。在我国，食管癌是发病率位居第三位、死亡率居第四位的恶性肿瘤[3]，其整体预后较差，5年生存率在30%-40%[4-][5]。当今食管癌的基本治疗方案是采用手术、放疗及化疗相结合，近年来靶向治疗和自体免疫治疗也已经取得了一些进步[6]，但手术治疗依旧是主要的方式[7-9]。随着胸外科医师腔镜技术及操作方法的日益成熟、腔镜器械的快速发展与创新以及嵌入式缝合切割仪在胸外科手术中的广泛应用，微创食管切除术(MIE)正在快速发展[1,10-11]。本文对微创食管切除术的现状和发展进行综述。

1 食管癌微创手术发展历史

20世纪80年代，Moerte将电脑和腔镜联系在一起，发明了电视腔镜技术。而微创外科 (minimally invasive surgery，MIS)是在微创理念基础上所指导的一种手术技术，其主要目的是通过各种方法最大限度地减少对身体的伤害并促进功能恢复。1992年 Cuschieri 等[12]率先报道了 MIE，随后食管癌的微创治疗也逐渐开展；1995年，DePaula等[13]介绍了腹腔镜辅助下经食管裂孔食管癌切除术的经验；1998 年 Luketich 等[14]报道全腔镜McKeown手术，开创了新的MIE术式；1999年Watson等[15]研究出全腔镜Ivor-Lewis手术，使微创治疗食管癌的手术方案更加丰富；2003年Horgan等[16]首次报道机器人辅助MIE(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)的手术经验，进一步拓宽了MIE手术方式。此后通过国内外胸外科医生临床实践和循证医学证据的积累，MIE已得到进一步推广。

2 手术方式

MIE手术治疗方式较多，主要手术方式为腹腔镜经食管裂孔食管切除术(transhiatal esophagectomy，THE)、胸腹腔镜联合食管切除术(minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy，Ivor-Lewis MIE；minimally invasive Mckeown esophagectomy，McKeown MIE)、RAMIE等。临床上手术方式取决于患者情况、肿瘤位置、淋巴结清扫范围及术者习惯。

2.1 腹腔镜经食管裂孔食管切除术(THE)

THE适用于腹段食管癌或食管胃交界部癌，主要是心肺功能较差或严重胸腔粘连者，如今应用越来越广泛[17]。Mertens等[18]一项倾向评分匹配分析纳入了1532名患者，发现与经胸入路相比，THE组乳糜瘘、肺部和心脏并发症更少，且住院时间、ICU停留时间更短，30天/院内死亡率更低，以上结论均具有统计学意义。中国四川Zhang等[19]通过回顾性分析103例THE和33例开放经食管裂孔食管切除术患者的近期和长期疗效，发现腹腔镜组的中位手术时间更长(240 min vs 210min，P=0.048)，但失血量相对较少(20mL vs 70mL，P＜0.001)，腹腔镜组的胸膜破裂率较低(18.4% vs 36.4%，P=0.033)，另两组的淋巴结清扫数量(22枚 vs 25枚)，2年平均生存率(80.4% vs 57.5%)差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 胸腹腔镜联合食管切除术(Ivor-Lewis MIE)

Ivor-Lewis MIE主要适用于食管下段的肿瘤。Ivor-Lewis MIE流程简便，手术创伤小，关键在于胸腔镜下完成食管胃吻合。2020年美国Awad等[20]报道通过回顾性分析100例Ivor-Lewis MIE的围手术期结局及其长期存活率，主要诊断为96例食管癌4例良性食管疾病。发现其平均住院时间为 10.3 天，该团队平均随访时间为 37个月(2-74)，3 年和及5年总生存率分别为(63.9±5.0)%和(60.5±5.3)%，3年及5年无瘤生存率为(75.0±4.8)%和(70.4±5.5)%。该研究认为Ivor-Lewis MIE的短期总体生存率高，无瘤生存期长。Naffouje等[21]通过倾向得分匹配分析161名Ivor-Lewis MIE与161名纯开放性Ivor-Lewis的近期疗效，发现开放组平均手术时间更短(329min vs 414 min；P＜0.001)。但开放组患者的术口感染率更高(7.5% vs 1.9%)，中位住院时间较长(10d vs 8d)，开放组患者总并发症发生率高(46.0% vs 33.5%)，以上差异均有统计学意义。吻合口漏率，切缘阴性率，再次手术，再次入院或死亡率均无差异。Van等[22]前瞻性收集100例行Ivor Lewis RAMIE治疗食管或胃食管连接癌患者的相关资料，通过对近期疗效进行分析，发现平均手术时间为(416±80)min，70%术后住院时间中位数为11天，30天死亡率为1%；90天死亡率为3%。92%的患者达到了根治性切除。该研究认为Ivor Lewis RAMIE治疗食管或胃食管连接癌在技术上是可行和安全的。术后并发症和短期肿瘤学结果可与当今国际最高标准相媲美。

2.3 胸腹腔镜联合食管切除术(McKeown MIE)

McKeown MIE主要适用于食管胸段肿瘤。澳大利亚Shanmugasundaram等[23]报道一项包括4个研究573例患者的分析显示，McKeown MIE较开放性食管切除术，手术时间更长，但是失血量明显减少、住院时间缩短、肺炎发生率和总呼吸并发症降低，其他安全性措施(如喉返神经麻痹和吻合口漏)没有统计学上的显著差异。该研究认为McKeown MIE是一种安全有效的方法，其结果与开放性食管切除术相当。中国浙江Luo等[24]回顾性分析 312 例中食道癌患者的临床资料。其中，176 例患者接受了 Ivor-Lewis 食管切除术，136 例患者接受了 McKeown MIE 治疗。发现McKeown MIE组淋巴结清扫数量、总体生存率均明显高于Ivor-Lewis组，平均术中出血量少于 IvorLewis 组(116.54±80.99 mL vs 152.78±115.35 mL)，差异均具有统计学意义；两组在手术时间，术后平均住院时间、病理学、肿瘤淋巴结转移分期、并发症发生率方面无显著差异。该研究认为McKeown MIE治疗中食道癌是安全、可操作的，符合肿瘤根治原则。中国南京Xu等[25]通过倾向评分匹配(Propensity score matching)分析比较 721例确诊食管鳞状细胞癌患者，分别接受RAMIE和McKeown MIE之间解剖的淋巴结数目和长期生存率，发现RAMIE产生的左喉返神经淋巴结明显较多(平均值2.27±0.90 vs 2.09±0.79；P=0.011)和更多的胸腔淋巴结(平均值：12.60±4.22 vs 11.83±3.12，P=0.012)，差异具有统计学意义。RAMIE和McKeown MIE组之间的总生存期和无瘤生存期没有显著差异。该研究认为RAMIE可能是治疗食管鳞状细胞癌的另一种方法，其淋巴结清扫得更多，远期生存率相似。

2.4 机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)

自2003年Horgan等[16]第一次报告以来，RAMIE的应用越来越广泛。Kingma等[26]的一项多疾病中心国际注册中心研究，通过对856 例行经胸RAMIE患者的手术技术、临床结局和早期肿瘤学结果分析，发现术后并发症发生率为较高(60%)，术后30天内死亡率为3%。此外，发现淋巴结中位数为28枚，在94%的病例中完全切除，但吻合口瘘率较高。该研究认为完全采用机器人和混合RAMIE技术可取得良好的临床和短期肿瘤学效果。Chiu等[27]的一项前瞻性分析20例行RAMIE的患者，平均手术时间(499.5±70)min，失血(355.7±329.6)mL，平均住院时间为(13±6)天，平均淋巴结清扫术的数量为(18.2±13.2)枚，2年总生存率为75%，吻合口瘘率为15%，喉返神经损伤率为25%。该研究认为机器人辅助的MIE在治疗食道癌方面既可行又安全，可以通过改善机械臂的人体工程学设计和3D图像的深度感来增强手术解剖效果。徐志华等[28]通过对39例行McKeown RAMIE的患者资料进行临床研究分析发现，其手术时间为(335.70±76)min，喉返神经损伤和吻合口瘘发生率均为7.69%；住院天数(10.80±2.50)d；此外，术后疼痛评分在术后第2天达到高值(2.75±0.97)分(评分范围为0-10分)，此后逐渐下降，至术后第7天仅为(1.51±0.61分)，该研究提示McKeown RAMIE能降低一部分并发症的发生率及对患者疼痛的影响较小。Vimolratana等[29]的一项前瞻性非随机试验结果表明，较之OE，RAMIE队列中的疼痛严重程度相对较低，生活质量较高，差异具有统计学意义，但两组间的疼痛干扰评分无显著差异。该研究认为RAMIE能提高患者术后的生活质量。

3 微创食管切除术(MIE)的优点及其不足

3.1 优点

与传统开放食管切除术(OE)相比，MIE的优点主要包括：①术后恢复快、术后住院时间短、生活质量高。Van等研究[22]表明，MIE可以减轻OE引起的慢性剧烈疼痛以及继发的机体功能和情绪精神等障碍，加速术后机体恢复，改善长期生活质量。②淋巴结清扫数目较高或者相近。手术疗效评估标准之一就是淋巴结清扫，就淋巴结清扫数目而言，不同的研究结果也不尽相同：Palazzo 等[30]研究显示，MIE组(n= 104)中位淋巴结清扫数目显著多于OE组(n= 68) (21枚 vs 10枚)，其与多项研究[21,31]结果类似；也有一些研究[1,32]报道MIE组与OE组淋巴结清扫无明显差异。上述研究证实 MIE淋巴结清扫数量比OE高或者相近。③术后并发症发生率及死亡率低。OE术后最多见的死亡原因为肺部感染、呼吸衰竭等并发症。Sakamoto等[33]分析了5359例MIE和6227例OE患者的短期疗效，得出MIE组的术后并发症发生率低于OE组(40.7% vs 47.4%)，该结果同[4,16]相似。④短期生存率不低于OE。2017年Straatman等[34]的一项TIME研究分析了MIE和OE的总生存率，发现MIE组的3年总生存率高于OE组。

3.2 不足

MIE的不足之处主要表现为：①MIE学习曲线较长：有多项[35-36]报道，MIE手术并发症较OE高，其研究认为或与MIE组手术学习曲线长有密切关系；②医疗费用相对较高：术中医疗耗材、腔镜设备、达芬奇机器人手术系统成本高，限制了MIE在基层医院的发展。在95例在MIE和OE组的治疗费用的回顾性分析，Liu等[37]现MIE组手术费用高于OE组。

4 小结及展望

在食管癌治疗体系中外科的意义非凡，尤其是正在被越来越多的胸外科医师研究和学习的MIE，而当今大多数研究是单中心的回顾性研究或病例对照研究，MIE是否为最佳的手术选择仍有争议[38-39]，需要更多专家和学者进行前瞻性，多中心，随机对照研究，以细分控制条件和获得更多的临床证据和结论。目前大多数研究显示，与OE相比，MIE在术中出血量、术后并发症及短期疗效等方面具有优势；部分研究表明，在总生存期和无瘤生存期等长期结果上没有显著差异。与此同时，微创治疗和康复医学的概念变得更加深入和普及，食道癌的微创治疗肯定会进一步提升。