关于消化道肿瘤患者术前营养支持的研究进展

刘洋，靳君华，赵海平

(内蒙古医科大学附属医院 肝胆胰脾外科，内蒙古 呼和浩特 010050)

0 引言

随着人口老龄化的加剧以及人们生活方式的改变，癌症已经成为威胁人类生命健康的主要病因。有调查表明，肿瘤患者的营养不良发生率可达56%～87%[1]，而消化道肿瘤患者的营养不良发生率明显高于其他肿瘤患者，可达84%～90%[2,3]。营养不良可导致患者免疫功能降低，术后并发症及术后感染风险增加，恢复期延长，病死率增加，对于放化疗耐受性降低，不良反应增加，生活质量降低等[4]。每年约20%～50%的肿瘤患者死于营养不良而并非死于疾病本身[5]。欧洲肠外和肠内营养学会(EuropeanSocietyof Parenteral andEnteral Nutrition,ESPEN)在2017年发表的癌症患者的营养支持指南[6]中指出尽早发现营养不良患者并进行相关的营养干预对降低患者术后并发症危险，改善患者临床结局具有重要意义。

1 术前营养状态评估

肿瘤患者住院期间出现营养不良概率较高，有研究证实有营养风险患者术后住院时间以及术后并发症发生的概率都明显没有营养风险的患者[7]。因此，术前对患者营养状态进行评估，及时地发现术前营养不良患者，及时给予必要的干预措施对改善病人的预后至关重要[8]。术前营养状况评估主要包括生理指标测量以及营养状况评估表的应用。

1.1 术前生理指标测量

术前生理指标的测量主要包括人体成分测量以及血液生化指标测量。人体成分测量检测指标包括机体蛋白质含量、去脂体重、体质含量、骨骼肌含量、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、体细胞量(BCM)等，并计算体重指数(BMI)、脂肪质量指数(FMI)、去脂体重指数(FFMI)、骨骼肌指数(SMI)等。BMI是目前临床上最常使用的评估营养状况的指标，但其在某些特殊情况下缺乏精准性，例如老年人以及肿瘤等分解代谢旺盛的病理状态下[9，10]。多项研究指出，SMI对于预测癌症病人预后的精准性明显优于BMI，在人体成分各项指标中，SMI与患者的临床结局相关性最高[11-13]。肌肉细胞分泌的一种肌细胞因子可以抑制肿瘤细胞的生长，SMI较低的患者肌细胞因子分泌较少，肿瘤复发概率较高[14]。血液生化指标包括血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、淋巴细胞计数(LY)等[15]，是临床上判断是否进行营养支持的重要指标，但其影响因素较多，需要与其他评估指标结合应用。

1.2 营养状况评估表的应用

目前，国际上常用的综合性营养状况评估方法主要有：综合营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening2002，RNS2002)、微型营养评价方法(Mini Nutrition Assessment,MNA)、主观营养评价方法(Subjective Global Assessment,SGA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、营养不良筛查工具(Malnutrition Screening Tool，MST)和重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC)等，其中RNS2002是由欧洲肠外和肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)提出的具有普遍适用性的营养风险筛查工具[16]，具有简单省时的特点且有助于提高筛查的敏感性和特异性[17,18]，中华医学会肠外肠内营养学分会曾应用NRS2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，结果显示NRS2002能适用于大多数中国住院患者，因此NRS2002在我国已作为临床评估患者是否具有营养风险的首选方法[19]。多数研究认为当RNS2002评分大于或等于3分时，说明患者存在营养风险，需要给予患者及时的营养干预[20,21]。

2 术前营养支持

目前全球应用最广泛的营养不良定义标准为：①BMI＜18.5kg/m2；②无意识体重丢失(必备项，无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内＞5%)情况下，出现BMI降低(＜70岁者＜20kg/m2或≥70岁者＜22kg/m2)或去脂肪体重指数降低(女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2)的任意一项[22]。一项全国范围内的多中心研究结果显示，住院患者中，轻度，中度和重度营养不良患者的比例分别为40.12%、8.92%、26.45%[23]，而在外科肿瘤患者中，这个比例还要会更高。有研究表明，术前营养支持能改善营养不良患者的临床结局，降低并发症发生率，缩短住院时间[24]。此外中华医学会肠外肠内营养学分会的成人围手术期营养指南[25]明确指出，对于重度营养不良患者，术前给予7～10天的营养支持能明显改善患者的临床结局。

2.1 术前营养支持的途径

对于术前存在营养不良的患者，临床上采用的营养支持的途径主要包括口服营养补充(ONS)、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。ESPEN的癌症患者营养支持指南[6]与成人围手术期营养指南[25]均指出，对患者采取术前营养支持时，首选通过ONS补充营养，当ONS无法实现目标需要量或患者无法经口进食则通过管饲EN进行支持，当EN无法满足患者代谢需要时应增加PN支持，对于存在如肠道机械性梗阻、肠缺血或重症休克等EN绝对禁忌证的患者，全肠外营养(TPN)就是不可缺少的补充方案[26]。临床上多项研究证实[27-30]，术前采用ONS或EN支持方法相比于PN，更有助于提高患者的免疫功能，防止肠道菌群失调，减少肠源性感染及其他相关并发症发生的风险，且ONS和EN更加符合人体生理结构，能有效防止患者术后肠粘膜萎缩，促进肠道功能恢复，维持肠道结构和功能的完整性。使用ONS或EN支持的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞、清蛋白、前清蛋白和并发症等指标都显著优于采用PN支持的患者。对于需要长期营养支持的患者来说，EN相较于PN更加方便，经济和安全。近年来，随着新型PN制剂的问世以及患者管理水平的提高，EN与PN之间的差距较之前正在逐步缩小[31]，但EN在维持肠道结构和功能完整性方面的优势仍是PN无法取代的。尽管多项研究均明确指出术前使用EN效果优于PN，但在临床中却仍以PN为主要营养支持途径[32]，一项关于我国部分大城市三甲医院营养支持的数据分析[33]显示：住院患者中接受PN支持的患者为20.0%，明显高于接受EN支持的患者(3.4%)。对于单独使用EN不能满足能量代谢需要的患者，联合使用PN不失为一个好方法，成人围手术期营养指南[25]指出，对于经EN支持无法满足机体能量或蛋白质需要量的60%，且持续7～10天时，联合PN使用可使患者获益。对于EN和PN联合使用的患者，随着患者EN耐受性的逐渐增加，需及时减低PN用量，以防止过度喂养，当EN所给予的能量和蛋白质超过机体需要量的60%时就可以停用PN。

2.2 术前营养支持的时间

国内外多项指南[6,25,34,35]均指出对于存在营养风险的肿瘤患者，术前营养支持的时间应至少持续7～10天，更短时间的营养支持则难以达到预期的效果，对于中、重度营养不良患者，应予以至少7～14天的术前营养支持，并建议推迟手术时间，因为重度营养不良患者，尤其是手术后预计出现严重应激状态的危重患者，常不能耐受长时间营养缺乏。加拿大肿瘤协会的一项研究结果[36]指出：非急症肿瘤患者，即使在确诊后推迟6周进行手术，也不会对最终的病死率及总体生存率产生影响。在现阶段临床工作中，对于消化道肿瘤患者的术前营养支持时间大多集中在1～7天[37-39]，但大量研究表明营养支持1～2周才能满足大部分患者的营养需求，若患者一般情况很差或拟行择期手术，则营养支持时间可合理延长，若营养支持时间不足5天，则很难判断其临床疗效[40-43]。另有一项研究表明术前未进行营养支持或营养支持时间较短的肿瘤患者术后手术部位感染的概率明显高于术前进行充足营养支持的患者[44]。

2.3 术前营养支持的制剂选择

2.3.1 EN制剂的选择

目前多项指南[6,25]均推荐对于营养不良患者首选EN支持，即使对于重度应激患者仍优先考虑EN支持，因此在选择EN配方时应结合患者多方面因素综合考虑[45]。EN制剂分为完全配方和不完全配方两种。完全配方型EN制剂要素型和非要素型。要素型制剂为小分子物质，可直接吸收，无渣且脂肪含量极低，能显著提高氮摄入，但其与要素型制剂相比渗透压较高，患者易腹胀，因此需要对其配方进行渗透压方面的调整[46]，对于肠道耐受性差的患者宜使用等渗型制剂，并且其长期应用时还应关注小肠绒毛萎缩等问题。非要素型制剂对比要素型制剂价格较低且口感更好。近年来，随着营养支持理论的不断发展，特殊疾病EN制剂、免疫EN制剂和生态免疫营养制剂也相继问世[47]。生态免疫营养制剂是近年来的研究热点，成人围手术期营养指南[25]指出大多数手术患者能从免疫增强EN制剂中获益，免疫增强EN制剂能术后并发症发生，缩短住院时间。但目前关于免疫制剂详细配方的报道较少，是造成临床上术前免疫制剂使用率低的主要原因。不完全配方型EN制剂是指只包含1～2种营养素的制剂，其目的主要是为肠壁细胞提供局部营养和刺激。与此同时还应关注患者基础疾病，选用疾病专用配方[48]，对于患有心脏疾病患者，需要限制水盐摄入，给予热量密度高的制剂；对于乳糖不耐受者需提供不含乳糖制剂；对于肺部疾病患者，给予低糖，高能量密度的肺病专用EN制剂等，此外还应注意微量元素与维生素的补充。

2.3.2 PN制剂的选择

在胃肠道功能障碍，无法使用EN制剂时应选用PN支持。PN制剂主要包括葡萄糖，脂肪乳和氨基酸制剂等。葡萄糖是维持机体中枢系统功能的主要营养物质，红细胞也依赖葡萄糖的供能。脂肪乳是除葡萄糖之外的另一理想供能物质，其特点[49]是能量密度高，适用于限制水量摄入的患者并且能提供机体所需必需脂肪酸。但使用脂肪乳前一定要检查血清甘油三酯水平，若患者血脂水平过高建议谨慎使用，谨防脂肪超载综合征的发生[50]。目前临床上使用的脂肪乳主要是长链甘油三酯和中链甘油三酯混合后制成的脂肪乳剂，此外鱼油脂肪乳[富含ω-3 多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFA)]也是一种不可缺少的脂肪乳剂。ESPEN指南[6]推荐对于需要进行手术的肿瘤患者，应该给予含特定营养成分如精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸等的免疫营养制剂。成人围手术期营养指南[25]也指出大多数需要PN的外科患者可通过补充ω-3PUFA获益，且PN中应用ω-3PUFA可改善外科重症患者的临床结局。美国肠外肠内营养学会(American Societyof Parenteral andEnteral Nutrition，ASPEN)在最新的重症指南[51]中推荐重症患者需要PN支持时应添加ω-3PUFA。另有研究[52-54]表明ω-3PUFA在改善长期全胃肠外营养支持的重症患者的肝肾功能和预防胆汁淤积方面均有明显的作用，并且可以缩短住院时间。但应注意ω-3PUFA改善预后具有剂量依赖性，并且与应用时机有关。大多数专家建议ω-3PUFA应尽可能在疾病早期使用。氨基酸是机体蛋白质合成的主要原料，针对不同疾病的患者也应选用不同成分的氨基酸，目前临床上使用的氨基酸种类繁多，大多为复方氨基酸(18AA)，即含有18 种合成人体蛋白的必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸。除三大营养物质外，补充微量元素以及维生素也是必不可少的。若患者存在应激性高血糖或糖尿病，应在PN制剂中添加一定剂量的胰岛素。

2.4 术前营养支持的用量

充足的热量是保证营养支持有效的重要因素，成人围手术期营养指南[25]认为25～30kcal/(kg·d)能满足绝大多数非肥胖患者围手术期的能量需求，而BMI≥30kg/m2的肥胖患者，推荐能量摄入量为目标需要量的70%～80%。足量的蛋白质摄入对患者的预后十分重要，蛋白质摄入不足会导致机体免疫功能下降，SMI下降等不良后果，一般认为蛋白质供给量应为1.2～1.5g/(kg·d)，但成人围手术期营养指南[25]推荐蛋白质供给量为1.5～2.0g/(kg·d)更能达到理想的治疗效果。此外，脂肪的供能量应达到非蛋白供能量的25%～40%。

3 小结

现阶段，癌症是导致营养不良风险产生的重要因素，消化系统肿瘤患者普遍存在营养不良，面对此类患者进行合理的术前营养支持将会使患者的临床结局得到明显的改善。营养支持所包括的不仅仅是营养制剂的选择与应用，还包括营养相关的诊断、评估、干预等一系列问题。近些年来，随着快速快速康复外科的提出，术前营养支持受到了越来越多外科医生的重视。而这一切落实在临床工作中，就是尽最大的可能发现每一位需要术前营养支持的患者，并进行相应的评估与干预，实施最合理的营养支持措施，以最大程度的改善患者的临床结局。