维持性透析患者动静脉内瘘反复功能不良至失功1例

郝艳霞，尚建军

(内蒙古鄂尔多斯市中心医院肾脏风湿免疫科，内蒙古 鄂尔多斯)

1 病例报告

患者男，33岁，2015年诊断慢性肾脏病5期开始维持性血液透析治疗，行左上肢动静脉内瘘术，2016年行肾移植术，2020年2月因移植肾失功再次开始规律血液透析治疗，诊断为移植肾功能不全、慢性肾脏病5期、高血压3级(中危)、肾性贫血。因左侧内瘘已失功，拟行右上肢自体动静脉内瘘(ateriovenous fistula，AVF)术。术前右上肢物理评估，前臂无肿胀，静脉无怒张、迂曲，弹性良好，动脉Allen试验阴性。右上肢动静脉彩超：右侧腋动脉、肱动脉、尺动脉走形正常，内径正常，内膜光滑，血流充盈佳，血流频谱及血流速度未见异常，近手腕侧桡动脉内径约2.8mm，收缩期峰值流速PSV：59cm/s，距皮肤约2.6mm，桡动脉管腔内未见明显异常回声，内部血流通畅，未见明显狭窄；右侧腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉、贵要静脉走形正常，内径正常均匀，内壁光滑，血流充盈佳，近手腕侧头静脉内径约1.8mm，管腔内未见明显异常回声，内部血流通畅，未见明显狭窄。2020年2月28日在右前臂桡侧腕横纹上5cm处经连续缝合行桡动脉头静脉端侧吻合术，术中顺利，结扎1支近吻合口头静脉主要分支，术毕于吻合口及静脉段均能摸到较为明显的震颤，听诊布赖特氏杂音强。术后护送患者回病房检查内瘘，发现回流静脉震颤及赖特氏杂音消失，患者未诉造瘘处疼痛，立即于瘘口处手法按摩及磁热灯照射30分钟，3分钟后瘘口处可触及明显震颤、闻及响亮杂音，考虑血管痉挛至震颤短暂消失可能性大。2020年3月3日患者行血液透析返病房后再次出现内瘘震颤及杂音消失，透析中血压135-142/89-99mmHg，未见低血压，内瘘处予手法按摩及磁热灯照射，并予低分子肝素钠4000iu每日2次共3天皮下注射，处理后内瘘震颤逐渐可触及并增强，超声检查内瘘血管未见血流中断，无血栓形成。内瘘功能锻炼于术后第3天开始，行内瘘血管保护，隔日行功能检查，血管杂音及震颤沿静脉方向范围未缩小。2020年3月28日因股静脉临时导管功能不良，予动静脉内瘘物理评估后开始试用动静脉内瘘，未行血管超声评估血管情况，透析血流量＞200mL/min，开始规律使用内瘘，行阶梯式穿刺，规范按压。2020年4月9日透析后3小时，内瘘震颤再次减弱，透析中无低血压，立即予低分子肝素钠皮下注射，尿激酶微量泵入治疗，再次行超声检查示造瘘口通畅，头静脉、桡动脉血流充盈佳，血流频谱及血流速度未见异常，后内瘘震颤及杂音逐渐增强恢复正常。2020年5月2日行透析治疗无低血压发生，透析后内瘘震颤强，次日晨起6点发现内瘘震颤减弱，7点來院后震颤及杂音完全消失，血管彩色多普勒超声检查示(图1-2)：吻合口血流通畅，头静脉远段近瘘口处可见长约23mm范围管腔塌陷，管腔内未见明显血流信号显示，头静脉内未见血栓形成，桡动脉内血流通畅。2020年5月6日行内瘘修补术，切除塌陷段后上移吻合口，术后内瘘震颤、杂音强，7天后开始使用内瘘至今，血流量250-300mL/min，未再发生内瘘功能不良。

2 讨论

维持性血液透析是终末期肾脏病患者最主要的治疗方法之一，动静脉内瘘(AVF)因使用寿命长、并发症少、住院及花费低是临床中血液透析患者血管通路的首选[1]。内瘘早、晚期失功原因各有特点，内瘘吻合口狭窄、血栓形成和血管闭塞是早期内瘘失功的主要原因[2]。动静脉内瘘闭塞影响因素众多，糖尿病及其血管病变、静脉纤细、超滤过量、低血压、高凝、血管狭窄、过度压迫、手术技术等均能导致动静脉内瘘闭塞。

该患者在诊断移植肾失功时即需肾脏替代治疗，先采用临时血管通路，因患者个人选择未行中心静脉半永久导管置入，至使行动静脉内瘘术后没有足够的时间使内瘘成熟。同时造瘘术前血管选择非常重要，动脉或静脉管径≤1.6mm内瘘失败率高[3]，而术前评估患者头静脉内径1.8mm，血管管径较细，并未加压扩张至2.5mm即行动静脉内瘘术。上术多种因素至内瘘失功可能性增加。患者在内瘘术后至最终失功期间内瘘反复功能不良，考虑有血管痉挛及内瘘血栓形成，但均未找到证据，最终内瘘失功原因经彩超证实为血管壁塌陷，非临床常见血栓形成或吻合口狭窄所致。在患者内瘘反复功能不良时，临床惯性思维考虑为内瘘血栓形成可能性大，此思维误区重要原因是缺乏对内瘘失功各种原因的全面认识，应重视失功的各种可能原因，以便及早发现问题。同时为提高内瘘长期维持性使用应做好围手术期工作，做好术前血管评估及术后内瘘成熟评估，以防盲目的行动静脉内瘘手术及过早使用未完全成熟内瘘，以此保障患者透析生命线的质量及通畅，延长透析生命线的寿命。

图1 头静脉近瘘口处血管塌陷无正常血管腔显示

图2 头静脉血管腔内没有异常血栓回声