FTS联合不同手术方式治疗子宫肌瘤的临床研究

谢宁，马淑云

(1.西安医学院，陕西 西安；2.西安医学院第一附属医院 妇科，陕西 西安)

0 引言

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是一种综合性的以循证医学为导向的多模式围术期护理途径，旨在减少围术期应激反应，促进术前器官功能维持，从而实现早期康复[1]。近年来，多项研究[2-5]证明FTS在妇科手术中的应用可以显著减少术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用、加快术后康复，具有良好的应用前景。腹腔镜技术作为微创外科的代表应用于子宫肌瘤手术，具有出血少、创伤小及术后盆腔粘连少等特点，那么，将快速康复外科同腹腔镜手术的各自优势相结合，是否会为子宫肌瘤患者带来更大收益呢？本研究通过对比在FTS理念指导下腹腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效，明确FTS联合腹腔镜子宫肌瘤切除术的安全性及有效性，望能为子宫肌瘤提供更佳手术治疗方案，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2019年12月我院收治的110例子宫肌瘤患者为研究对象，根据手术方式不同分为观察组(FTS联合腹腔镜子宫肌瘤剔除术)和对照组(FTS联合开腹子宫肌瘤剔除术)，每组各55例。其中观察组；年龄为26～50岁，平均 (42.35±5.57)岁，BMI平均 (23.53±3.02)kg/m2；对照组；年龄为29～50岁，平均(41.13±5.26)岁，BMI平均(23.46±2.25)kg/m2，比较两组患者的年龄、BMI等一般资料没有显著差异(P＞0.05)，可比性良好。

1.2 纳入标准

患者年龄在25～50岁，ASA评估等级为Ⅰ～Ⅱ级，既往无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等基础病史；经B超、影像学检查及病理组织检验确诊为子宫肌瘤，符合子宫肌瘤诊断标准[6]；肌瘤直径为4～10cm之间；无手术相关禁忌症；患者可客观描述症状，配合进行各项量表评分。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并心肺疾病及其他系统疾病；认知功能障碍。本研究已获得本院伦理委员会审批，并取得患者及家属同意。

1.3 围术期处理方法

按纳入标准选取病例后，采用2018版加速康复外科指南[7]推荐方法，对两组患者在围手术期均给予 FTS 模式干预，具体措施包括：术前宣教及心理疏导，缓解患者焦虑情绪；避免使用镇静药物；术前纠正贫血及营养不良；术前不常规灌肠；术前6h禁食，术前2h口服10%葡萄糖200～300 mL(糖尿病患者口服等量清水)；不放置胃管；术后次日拔除尿管；术后给予多模式镇痛，减少阿片类药物使用；控制液体输入量；术中严格保温，维持患者中心体温＞36℃；术后当天即可饮水，鼓励术后12h逐渐过渡清流质饮食，术后24h内下床活动。

表1 两组围术期指标情况比较()

表1 两组围术期指标情况比较()

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 首次排气时间(h) 住院时间(d) 住院费用(万元)观察组 55 106.05±8.99 79.60±10.61 24.22±2.71 6.91±1.25 1.42±0.10对照组 55 82.40±9.01 118.24±9.78 34.94±3.08 10.62±1.53 1.07±0.16 t值 - 13.77 -19.85 -19.35 -13.90 13.82 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 术后并发症情况对比[例(%)]

表3 两组患者不同时间段QoR-15量表评分比较(分)

1.4 麻醉和手术方法

两组病人均采用全身麻醉。观察组接受腹腔镜手术：患者取膀胱截石位，常规腹部消毒、铺巾，在脐轮上缘做一约1.5cm皮肤切口，气腹针穿刺入腹，CO2气腹形成后将压力控制在12～15 mmHg，拔出气腹针，取下针芯，置入腹腔镜，再于麦氏点和反麦氏点做0.5cm切口，放置腹腔镜器械，仔细探查肌瘤位置、大小及盆腔粘连情况，超声刀分离粘连带，在肌瘤与子宫间隙注射垂体后叶素稀释液，单极电凝勾切开肌瘤包膜，完整剥除肌瘤，鱼骨线逐层缝合瘤腔，确认肿瘤切除完毕，查无活动性出血，0.9%生理盐水冲洗腹腔，铺防粘连膜一张，清点器械纱布如数，拔出腹腔镜器械，逐层缝合各穿刺口。对照组接受开腹手术：患者取仰卧位，常规腹部消毒铺巾，取下腹部正中脐与耻骨联合之间横切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，入腹对子宫肌瘤数目、大小及位置进行探查，阻断血供后逐个完整剥除瘤体，0号可吸收线间断缝合，查无活动性出血，冲洗腹腔，清点器械敷料如数，喷洒防粘连凝胶，逐层缝合切口。

1.5 观察指标

①分别记录患者的手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、住院时间、住院费用；②对术后并发症发生情况进行统计，包括切口渗血、肠梗阻、肺部感染、尿潴留；③记录术前24小时，术后 24、48、72小时 QoR-15量表评分分值，作为评估子宫肌瘤患者术后早期恢复情况[8](15项内容：每项以0～10评分，0代表不存在，10代表持续或强烈存在，最终取分数总和为最评估结果)。

1.6 出院标准

患者基本生命体征平稳；无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状；无需静脉补液；伤口愈合良好；恢复半流质或正常饮食；患者同意出院。

1.7 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

观察组手术时间及住院费用多于对照组(P＞0.05)；但观察组术中出血量、术后排气时间及住院时间均低于对照组 (P＜0.05)，见表 1。

2.2 两组术后并发症对比

观察组并发症发生率为9.09%，明显低于对照组的23.64%(P＜0.05)，见表 2。

2.3 两组术前及术后QoR-15量表评分比较

观察组患者术后 24、48、72 小时 QoR-15量表评分较对照组增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术前24小时QoR-15量表评分，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

3 讨论

子宫肌瘤作为女性生殖系统最常见的良性肿瘤之一[9]，通常发生在20%-25%的30岁以上的女性中，近年来，这一比例逐渐增加，女性身体健康和生活质量均收到不同程度影响[10]。外科手术是临床治疗子宫肌瘤的常用方法，然而传统开腹手术往往存在手术创伤大、术中出血量多及并发症发生率高等缺点，影响患者术后康复[11]，在此背景下，以降低术后应激反应为核心理念的快速康复外科及微创手术便应运而生。快速康复外科的概念最初是在1997年由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出，也被称为加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)，FTS作为一种新型的外科理念，摒弃传统手术护理观念中不利因素，通过多学科协同合作，从多角度出发提高手术质量，改善患者术后结局，随着其内容不断完善，逐渐得到各国学者认可，该理念现已深入到胃肠外科、肝胆胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及妇科等多个领域，并取得了令人瞩目的成果[12,13]。目前在妇科手术中也相继出现多条FTS指南[14-16]，为妇科疾病提供了更多优化手术方案，同时也为妇科手术奠定坚实基础。

FTS在妇科手术中的应用已经取得加快患者术后康复的效果，那么仍然有必要联合昂贵复杂的腹腔镜手术吗？总体而言，FTS从全局出发，通过术前宣教、减少导管放置、不再清洁灌肠、术中保温、微创手术、有效镇痛、术后早期恢复饮食及下床活动等一系列措施不断减轻应激反应，维持内环境稳定，促进术后康复，而腹腔镜手术则从个体角度出发，通过缩小创伤范围、减轻组织伤害、降低皮质醇反应等将手术应激降至最低[17-19]，已有多项临床研究证实了其安全性及有效性[20-23]，获得广大患者及外科医生青睐。由此可见，FTS与腹腔镜技术两者优点相得益彰，均力争将手术应激反应最小化，加速患者术后康复，真正做到以病人为中心，能让更多患者享受更优质的医疗服务。

在本研究中发现与对照组相比，观察组手术时间及住院费用增多，这与腹腔镜器械本身的高成本、操作复杂性、术者手术技术的熟练性、小组的配合默契度有关，但观察组术中出血量、肛门首次排气时间、住院天数均低于对照组(P＜0.05)，且观察组并发症发生率为9.09%，明显低于对照组23.64%(P＜0.05)；两组术前24hQoR-15量表评分无明显差异 (P＞0.05)，但观察组术后 24、48、72hQoR-15量表评分较对照组增高(P＜0.05)，说明观察组术后恢复进程较快，QoR-15量表评分主要涵盖了生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感及疼痛五个方面，能够安全有效衡量患者术后早期恢复质量情况[24]。本研究结果均指出FTS联合腹腔镜手术治疗子宫肌瘤能为患者带来更好的手术体验：增强患者术后舒适度、减少术后不良反应发生率、提高早期恢复质量、加快术后康复进程。

综上所述，与传统开腹手术相比，FTS联合腹腔镜子宫肌瘤剔除术更能优化手术指标，提高手术安全性，在保证治疗效果的同时，更能加快患者术后康复，这在一定程度上也缓解了目前医疗资源紧张的状况，这种将微创技术与加速康复外科紧密融合的围手术期管理模式势必将大幅度推动现代医学发展[25]，可在临床广泛实施。