碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的临床分布与耐药性分析 *

薛 杰, 樊淑珍, 张粉娥

(1.内蒙古医科大学附属医院检验科,内蒙古呼和浩特010050; 2.呼和浩特市疾病预防控制中心)

肠杆菌科的一部分细菌在临床感染中是最常见的重要病原菌,它们能够引起的感染包括有泌尿生殖道感染、呼吸道感染、血液感染、脑脊髓膜个人以及医院院内感染等[1,2]。在临床上常见到的有大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。近年来碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌(CRE)在全球各地都呈现上升的趋势[3,4],这给临床的抗感染治疗带来了严峻的挑战[5,6]。此次研究是通过对我院2年多来对耐碳青霉烯类抗菌药物药肠杆菌科的细菌分布以及它们的耐药情况进行了回顾性的分析,以便帮助临床更加合理有效地去使用抗菌药物,促使临床规范合理地使用碳青霉烯类药物,为临床提供可靠参考数据依据。同时也为医院院内感染的监测提供有效的帮助。

1 资料与方法

1.1 标本来源

收集了本院2017-01～2019-09各个临床科室所有感染性标本如上呼吸道感染的痰液、泌尿系感染的中段尿、全身感染的静脉血、脓液以及分泌物等标本。经过分离培养,筛选出耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌共计230株,由法国梅里埃公司制造的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析系统,对所收集到的全部菌株进行鉴定以及药敏试验分析,使用纸片扩散法(K-B)对亚胺培南的耐药结果给与复核,用改良Hodge试验对耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE)的产酶情况进行确认。

1.2 方法

1.2.1耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)的检测 只要对亚胺培南和或美罗培南中的任何一种耐药的肠杆菌科细菌及即视为CRE[7,8]。

1.2.2改良Hodge试验方法[3]使用大肠埃希菌ATCC25922做指示菌株,用生理盐水把标准菌株大肠埃希菌ATCC25922配制成为0.5麦氏单位的菌悬液,再用生理盐水稀释10倍,均匀地涂抹在直径9cm的MH琼脂平皿上,待干3～10min后,再将美罗培南纸片贴在MH琼脂平皿中心,然后按照离心方向,划线接种待测菌株和质控菌株,长度约为20至25毫米,35℃进行培养18至24h。如果阳性对照菌株、待测菌株同时与大肠埃希菌ATCC25922抑菌环的交汇处,在抑菌圈内出现一个矢状生长,则待测菌株为阳性菌株。

1.3 统计学分析

采用了WHONET5.6软件对本次研究的数据进行统计处理。药物敏感结果的判读是参照2019版美国国家临床实验室标准化协会(CLSI)的折点标准。

2 结果

2.1 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)菌株的分布情况

共收集CRE230株,主要包括肺炎克雷伯菌(198株)、大肠埃希菌(15株)、阴沟肠杆菌(13株)和粘质沙雷菌(4株)(见表1)。

2.2 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE)

菌株的标本来源分布,来自呼吸道的痰液标本的占50.00%,来自于脓液的占10.00%,来自于尿液标本的占24.35%,其他占9.13%(见表2)。

2.3 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE)的菌株来源各科室分布状况

58.69%的菌株来自在重症监护病房,其次是老干部保健病房约占13.48%,再次是肿瘤科病房占12.61%(见表3)。

表1 菌株分布及构成比(n,%)

表2 标本分布及构成比(n,%)

表3 科室分布及构成比(n,%)

耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE),在临床常见的抗菌药物中表现为非常高的耐药性，具体分析结果(见表4)。

表4 230株CRE耐药率分析(%)

3 讨论

耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)之流行已经成为全球性问题,在亚洲、欧洲、美洲甚至非洲等国家都有不同程度的流行[9]。

我国近十几年来,从临床感染病人标本中分离到的耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE),表现为逐年上升的趋势。世界各地也针对耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌的流行区域也非常重视[9,10]。对我院近2年多来,耐碳青霉烯类抗菌药物药的肠杆菌科细菌耐药状况进行一个回顾性的分析,在这次分析的耐药菌株里以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主,这次收集到230株耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(CRE),其中排在首位的是肺炎克雷伯菌,其次是大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌(198株,占86.10%)、大肠埃希菌(15例,占6.52%)、阴沟肠杆菌(13株,占5.65%),与国内相关报道数据比较一致[11,12]。其中痰标本115株(50%)是耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE)标本主要来源,其次是尿液检出56株(24.35%),其他如血液、脓液等部位分别有检出耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(CRE)。科室分布是:135株来自各个重症监护病房(58.69%),31株来分离自老干部保健病房(13.48%),29株来自肿瘤科病房(12.61%),22株来自血液科病房(9.57%)等。此次研究中,耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌株数远大于大肠埃希菌和的阴沟肠杆菌株数,分析其原因如下:一方面是临床送检标本中以呼吸道来源的标本居多,并且从呼吸道的分离到的病原菌中主要是肺炎克雷伯菌;另一方面是这些耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE),大多数来源于各重症监护病房和老干部保健病房,这些病人的共同特点是感染比较严重,使用碳青霉烯类抗菌药物机会多而且周期长。

本次研究分析的230株耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌(CRE),对临床中常见的抗菌药物表现为高度耐药,其中,对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林,头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南,头孢替坦等,表现为100%的耐药。对于丁胺卡那霉素、庆大霉素的耐药率也均大于80%。对于四环素和复方新诺明也大于90%。对于左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率为100%。这与不规范临床长期不合理使用碳青霉烯类抗菌药物有很大的相关性。耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(CRE),主要的耐药机制有:产生碳青霉烯酶,碳青霉烯酶属于β-内酰胺酶,能够水解碳青霉烯类抗菌药物,是CRE 最常见的耐药机制。外膜蛋白改变,当某种膜孔蛋白缺失或表达降低,相应的抗菌药物不能通过扩散穿过细菌细胞膜进入菌体,从而导致细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药。外排泵高表达存在于细菌的细胞膜上,细菌外排泵,可将细胞内的抗菌药物主动泵出,细菌细胞内的抗菌药物浓度会下降,从而不能有效地抑制细菌而产生耐药[13]。

耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(CRE)主要在重症监护病区和肿瘤科病区容易形成感染,在医院院内感染的控制工作中,应该加强督导合理使用抗菌药物,尤其是碳青霉烯类抗菌药物,对于减少耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌在医院感染的发生,以及病人的预后有着积极保护的作用。