虚人外感发热病理机制与治疗的名家医案研究*

白慧颖，戴跃龙，黄自冲

(1.廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000； 2.中国人民警察大学，河北 廊坊 065000)

外感发热是临床常见症状，虽多为轻症，但轻者若不及时治疗，逐渐加重很容易发展为重病。体质虚弱或患有其他慢性疾病者尤其如此，如：部分老年患者，肾元亏虚，脾胃虚弱，或素有痰瘀，即使是外感轻症，若调治失宜，也极易发展恶化，生风动痰，甚至有痉厥之变；部分癌症患者，因癌瘤消耗气血，放化疗药物克伐正气，若饮食起居不慎，发为外感热病，常正虚无力御邪，导致病势缠绵，旬日不愈。从中医辨证来看，上述患者多存在正气亏虚情况，可称之为虚人外感发热。目前，针对虚人外感发热的研究尚少。市面上治疗外感发热的药物主要针对外感发热实证而设，不外乎羌活、防风、升麻、葛根等发散药物，但其不适合虚人外感的治疗。几千年来，中医学对外感发热的治疗形成了完整的辨证论治体系。早在《黄帝内经》中，就提出正气亏虚是发生外感疾病的主要原因，曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。”医案是了解名家学术思想、临床思路的最好资料，是诸多经验探索的直观展现。古代医家对虚人外感发热患者的记载细致入微，至精至密，是现代医者学习的楷模。基于此，笔者采用医案回顾研究，整理历代名家医案中的虚人外感典型案例，分析体会名家的辨证用药特点，以期为当前该病的中医、中西医结合治疗提供思路与方法。

1 研究方法

参照《普通感冒中医诊疗指南(2015版)》[1]中体虚感冒气虚证、气阴两虚证的诊断标准，按照《普通感冒证候诊断标准的研究制定》[2]相关方法，对外感发热症状记载明确、采用补益疗法为主治疗的医案，经专业筛选、研判后纳入研究。具体方法：首先，通过检索、阅读《名医类案》《续名医类案》《中华历代名医医案全库》《医案类聚》《明清十八家医案》等医案著作，收集整理历代医家对于虚人外感发热的医案记载；其次，阅读医案涉及的名医著作，全面把握医家学术思想，梳理其对于虚人外感发热的治疗经验。

2 诊断标准

体虚感冒气虚证临床表现：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，动则加重，平素畏风寒、易感冒，舌质淡，脉缓[1]。

体虚感冒气阴两虚证临床表现：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，盗汗，手足心热，口干，口渴，平素畏风寒、易感冒，脉沉细或细数[1]。

3 研究结果

3.1 虚人外感发热的病名、病因病机认识

病名方面，有医家将虚人外感视作“伤寒”而采用《伤寒论》六经辨证治疗。清代名医叶天士称之为“虚人得感”“气弱加外感”。清代许恩普的《许氏医案》首载“虚人外感”病名，原案记载曰：“庚寅张季端殿撰夫人体虚难眠，延余诊视，脉沉细，用温补药数服而愈，嗣后感冒风寒，渠以为旧证，用参芪等药服之，以致沉重，复延诊视，脉紧无力，知为虚人外感，治以再造散治之愈。”以药测证来看当为阳虚外感[3]527。

病因病机方面，《黄帝内经》提出了外感发热的病因病机及治疗原则，如《灵枢·百病始生》指出正气亏虚是发生外感疾病的主要原因，曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。”《素问·调经论篇》指出阴阳失调是发热的重要病机，曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”《素问·至真要大论篇》提出“寒者热之，热者寒之”的治疗原则。《伤寒论》总结了外感疾病的阶段性变化，并提出了治疗原则和方法。在此基础上，历代医家知时立证，辨体立法，选方用药，进一步充实了外感热病的辨证论治体系，丰富了虚人外感发热的治疗。从医案来看，明清众多医家普遍注意到虚人外感发热患者以阳虚气弱、中气不足、阴血亏虚为多见，虽外感轻症，亦须固护正气，扶助脾胃，防止出现亡阴、亡阳等。

3.2 虚人外感发热的治疗

3.2.1 阳虚气弱案

方南薰的《尚友堂医案》曰：“黄某，病伤寒，恶寒发热，头痛脉浮，用解表药三剂，竟不发汗，寒热分毫不减，但头虽发热，而两手指尖俱冷，此阳虚气弱，不能助汗，于原方内加生芪，附子，一服汗出，二服而愈。”[3]523对于外感发热实证而言，外感风寒的治疗应解表散寒，但案中患者给予温散解表药后不发汗，寒热分毫不减，医家注意到该患者虽恶寒发热但四末厥冷，考虑其为阳虚气弱、不能助汗，于是在原方中加入黄芪、附片等药物治疗，果然奏效。近年来，有学者指出：平素体质虚弱患者营卫不和，稍有外感六淫即可能发病，治疗须在疏散表邪的同时调和营卫，适用于《伤寒论》中的桂枝汤[4]。桂枝汤的煎服法须“温覆”及“热粥”以助药力，系针对病情较轻而言。《章次公医案》曰：“男。阳虚之人，重受风寒而咳，身半以下，其痛如刺；热虽不高，而合目有迷蒙之状。夫实则谵语，虚则郑声，而脉沉细，虚象也。柯氏有‘太阳虚便是少阴’之说，予麻黄附子细辛汤加味”[3]521。麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条，原书曰：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”[5]原方主治太少两感，素体肾阳亏虚，复感风寒者。章先生明辨患者病机，因证施方，自然效如桴鼓。现代研究[6]发现：麻黄细辛附子汤对流感病毒具有一定的抑制作用，能够有效缓解阳虚外感证流感样症状。

3.2.2 老年外感案

《寓意草》曰：“伤风亦有戴阳证。”沈祖复在《医验随笔》中言：“某妪年九十六，壮热神糊。延先生诊视,脉细弱苔光。先生曰：‘大年精血枯槁，虽有外感，未便过于疏散，非扶正达邪不可。’用人参须一钱、苏叶、川贝母、菖蒲、郁金等，一剂而神识清，再剂热退。”[3]527老年患者脏腑功能衰退，先天肾元亏耗，后天脾胃衰弱，即使是伤风外感，亦难痊愈。治疗尤要重视正气，解表亦须轻柔，方保无虞。方中以人参须扶正，苏叶轻疏卫表，郁金、石菖蒲醒神，川贝母清热润肺、化痰止咳，用药轻灵周密。再如《王氏医案》记载：“何叟，年近八旬，冬月伤风，有面赤气逆、烦躁不安之象。”后以真武、四逆回阳，安内攘外而愈[3]520。覃绿星等[7]对阳虚感冒的治法方药进行了总结，提出标本兼治、分期论治的观点，强调治疗应注意固护人体阳气，借阴阳自和之势使感冒康复，其基本思想与古籍医案一致。

3.2.3 中气不足案

中气不足是虚人外感发热的重要原因[8-10]。如《医案偶存》曰：“郑某，年逾四十，体丰面白，患伤风咳嗽，鼻流清涕，服表散药一剂，反加头痛身热，诊脉虚缓，此肺脾气虚而兼感外邪，用补中益气加半夏茯苓杏仁治之而愈。”[3]524又如《尚友堂医案》载：“丁申之室人，病恶寒发热，头痛呕吐。前医屡用清热解表不效。诊左手脉浮无力，右关脉弱。此脾虚感寒，中气不足，不能送邪外出故也。方用六君子汤加桂枝，一服汗出热退。”[3]522再如《秦景明先生医案》载：“一人因过劳，患头痛身热，满身疼痛，恶食，状似伤寒，至十二日后诊，右手寸关浮大，重按无力，左脉微弱……以六君子汤加白芍、藿香、煨姜。”[3]516

《名医类案》记载朱丹溪医案1则，曰：“一丈夫因入水发热倦怠，以白术、陈皮、干葛、苍术各二钱，人参、川芎各一钱五分，生芪一钱，甘草些少，分作三贴服，愈。”[11]20《伤寒论》196条曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”[5]汗出不彻，源于中气不足。中气者，脾气也，五味入胃，俱赖脾气为之运化，寒、热、温、凉各训其性，酸、苦、辛、咸各得其归。中气不足，则营卫不充，药食难化，汗少不彻，既病难愈。《王旭高临证医案》指出汗出不彻有时会伴有“药烦”(发根燥痒，心烦如灼，名曰“药烦”，中气虚也)，有一定借鉴意义[12]。

《名医类案》载：“薛立斋治鸿胪苏龙溪，患伤风、咳嗽气喘，鼻塞流涕，用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气汤以实腠理而愈。”[11]14《医学衷中参西录》载：“凡在汗下之后当加人参。”[13]316张锡纯认为人参之用有三：发汗后扶助正气，助津液；为凉药之引；避免格拒。现代药理学研究[14]亦发现：补气药物联合穴位贴敷能够有效治疗气虚感冒。

3.2.4 阴虚外感案

除阳虚、气虚外感外，阴虚外感亦见于诸古籍中。《临证医案笔记》载：“保定府宗明府述小女年已十八，体素虚羸，前因食后烦热脱衣，即憎寒发热，诸医皆以伤寒治之，兼旬无效，且病势日沉，似为所误……予视其形瘦气怯，呼吸促急，懒言手冷，脉息微细，乃阴虚感冒，误用表散克伐，以致营卫亏损，真元耗散，急投贞元饮(熟地黄、炙甘草、当归)加人参、肉桂速济本元，连进数服甚效，唯中气不足，脾胃虚寒，易以交味回阳饮，间用附子理中汤，病日减，饮食进，脉亦旺。”[3]519又如《续名医类案》记载：“吴孚先治魏司马夫人，感冒发热，头痛项强，遍身拘急，脉浮紧，医用羌、防、芎、苏等发散，毫无汗意。曰：浮则紧矣，独不按其沉则涩乎，且左部尤甚，灼见阴虚血不足，不能作汗也。即以前方加当归、熟地血药，使云蒸而雨自降。一剂汗如雨，表症悉除。”[15]7

3.2.5 交节病变案

叶天士言：“交节病变，总是虚证。”[16]8季节更替，天气变化常是外感发热的重要原因。一些人不能适应天气的剧烈变化，每逢季节交替或节气变化时，易发生外感或原有疾病加重。这些人或先天禀赋不足，或后天失于调养，存在正气亏虚情况，治疗应适当采用补益药物。如《临证指南医案》载：“虚人得感，微寒热……参归桂枝汤加广皮。”[16]又曰：“劳倦过月，气弱加外感，头痛恶风，营卫二气皆怯，嗽则闪烁筋掣而痛……当归建中汤。”[15]7临床中，素体虚弱、禀赋不足、久病大病者常反复感冒，并呈现一定规律性。有学者将虚人外感发热易感人群定义为每年感冒4次以上人群，即是受到了叶氏的启发[17-18]。

3.2.6 房劳外感案

《续名医类案》曰：“肺病极宜断色欲。”[15]9因房劳而致外感寒热迁延难愈者，屡屡见于古籍医案的记载中。如《医验随笔》载：“失偶续弦，时当客冬，房事过劳，真阴亏损，又兼冬令严寒。经云：‘冬不藏精，春必病温。’其斯之谓欤。”[3]179治当予补益气血，兼以散表，则病愈。盖房劳过度，损伤精血，正气不足，外邪易乘虚而入，发为寒热。对于治疗的药物，《本经疏证》言：“遗后房后非黄芪不为功，盖解表兼以固气也。”[19]77书中曰：“凡药所以致生气于病中……凡用药取其禀赋之偏，以救人阴阳之偏胜也。”[19]1黄芪味甘，微温，无毒，益气固表，敛汗固脱，用于治疗虚人外感尤为适宜。

3.2.7 饮酒、食复案

《名医类案》记载：“江少微治黄三辅，年逾四旬，醉饮青楼，夜卧当风，患头痛发热、自汗盗汗，饮食不进，医治十余月,罔效。诊得六脉浮洪，重按豁然，饮酒当风，名曰漏风……与归脾汤加麻黄根、桂枝，十数服而愈。”[11]16《孔氏医案》曰：“素孱弱，外感发热后，狂啖肉食而食复，用栀子豉汤而愈。”[13]106《临证指南医案》曰：“从来三时热病，怕反覆于病后之复。”[16]137外感热病初愈，尤要注意不可过食厚味，以免损伤脾胃。盖脾为营之源，胃为卫之本，脾胃既病，水谷精微无以化源，营卫虚弱，不能御邪于外，则容易复感。

4 小 结

医案是了解名家学术思想、临床思路的最好资料。伤寒名家刘渡舟先生言：“医案有立体直观的效果，能反映医家当时的辨证思维、选方用药之特长、治疗得失成败之所由，包罗万象，引人入胜。”[13]2古代医家对虚人外感发热患者的记载细致入微，至精至密，是现代医者学习的楷模。从医案中，除了可以见到阳虚气弱、中气不足、阴虚外感等常见医案外，也要注意老年患者阴阳两虚、房劳、酒后感邪后需细心调摄的重要性。尤其值得重视的是诸如“交节病变总属虚证”等理论，其对于当前中医学理论创新具有重要意义。

虚人外感与一般外感发热以实证为主不同，患者多虚实夹杂，无法通过单一解表发散治疗而康复，辨治时需兼顾正气亏虚情况。用药如用兵，所谓“无粮之师，利在速战”。 虚人外感难耐邪气消耗克伐，更需要及时、准确、有效地辨证治疗，避免因失治误治而出现变证、坏证。如《王孟英医案》载:“翁嘉顺母染温病。孟英诊曰：‘高年阴气太亏，邪气偏盛。’……真阴甚虚，曷足以御邪热而息燎原。可虞在两候之期，至十四日果陨。”[13]223反映出老年外感发热、阴液枯涸，医者束手的情况。虚人外感的治疗尤其不能见表解表，应重视正气的培养，才能使正胜邪退。若邪少虚多、正气失补者，应放胆补之，所谓“兵马未动，粮草先行”。唯有如此，才能最大限度提振气血、充实营卫、开泄腠理，借阴阳自和之势最终实现以补达邪、疾病痊愈的目的。