推拿手法补泻的临床应用与研究进展

上海中医药大学附属曙光医院(上海，201203) 曾 科 王建伟

推拿作为“最原始的、本能的医学”，是人类从古至今在患病后自觉不自觉刺激机体的皮肤、肌肉、脏腑等部位后发现的治疗疾病的经验，古代被称为按摩、按跷等。据《素问》记载，推拿手法与砭石、药物、灸法和针刺同属最古老的五种医疗方法，是以手或肢体的其他部位，按特定的技巧动作，作用于人体的体表，以治疗疾病的一种方法[1]。推拿手法是推拿医生施行推拿治疗时采用的一种特殊的操作技能，是推拿医生临床治疗疾病的主要手段。手法到位，方能手到病除。《医宗金鉴·正骨心法要旨》总论中有言：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”[2]补泻是中医治疗疾病最主要的两种思维方向，补虚泻实，应用补法来治疗虚寒证，应用泄法来治疗实热证，是中医学的基本治疗原则。

作为中医治疗的一种，推拿手法治疗疾病也有补泻之分。最早在《黄帝内经》中就有运用推拿补泻对疾病进行治疗的记录[3]。《灵枢·刺节真邪》有云：“大热遍身，狂而妄见、妄闻、妄言，视足阳明及大络取之，虚者补之，血实者泻之，因其偃卧，居其头前，以两手四指挟按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而复止如前，热去得止，此所谓推而散之者也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》亦有云：“而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿手法，以通经络气血也。盖人身之经穴，有大经细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也。”[4]常规来说，推拿手法的补法应该能通过提高脏腑的兴奋性来对脏腑功能起到激活或增强的作用，推拿手法的泻法应该能通过降低脏腑的兴奋性来对脏腑功能发挥抑制作用[5- 6]。

手法与补泻

1.手法方向与补泻

手法的方向补泻有两种，一种是遵循经络的迎随补泻，另外一种是特定穴的方向补泻。

所谓遵循经络的迎随补泻，也就是顺经为补，逆经为泻。《灵枢·九针十二原篇》有云：“逆而夺之，恶得无虚？追而济之，恶得无实？”《灵枢·终始篇》亦有云：“泻者迎之，补者随之。”就是说推拿时候顺着经络走行的方向操作为补法，逆着经络走行的方向为泻法[7]。具体到临床应用上，在治疗痰浊壅肺引起的实证咳嗽时候，我们可以沿着鱼际、太渊、尺泽的顺序推拿，也就是逆着手太阴肺经的走行方向进行治疗；治疗肺气不足引起的虚证咳嗽时候，我们可以沿着中府、天府、尺泽、太渊的顺序推拿，也就是顺着手太阴肺经的走行方向进行治疗[8]。基于这一理论，刘欢等[9]采用随机对照试验，用补泻平衡手法治疗膝骨关节炎，获得了优于常规推拿手法的疗效，且中远期疗效更佳。

特定穴的方向补泻主要体现于小儿推拿手法方面。《幼科推拿手法秘书》有云：“自龟尾擦上七节骨为补，自七节骨擦下龟尾为泻；运脾土，曲指左旋为补，直推为泻。”也就是说，针对小儿推拿特定穴七节骨来说，上推七节骨有明显的止泻作用，可用于治疗小儿泄泻，下推七节骨有明显的通便作用，可用于治疗大便秘结[10]。治疗小儿脱肛时候，针对气虚而致的脱肛，可以在大肠穴由指尖推向虎口，这个手法有明显的补气升提作用，针对实热导致的脱肛，可以在大肠穴由虎口推向指尖，这个手法有明显的清理肠腑积热之效[11]。以上是得到公认的方向补泻应用，临床上还有一些特定穴的方向补泻则存在一定争议。首先是最常用的五经穴。长期以来，旋推五经为补这一理念是得到公认的，但是直推五经穴的方向补泻则众说纷纭。郑娟娟等[12]综合查阅多项古籍和不同版本的教材，分析后认为，在直推五经操作上，肝、心、脾、肺四经“向指根直推为补，向指尖直推为泻”， 而肾经反之，即“向指根直推为泻，向指尖直推为补”。陈颖等[13]经过调查研究以及临床实践后，更是得出了“推拿手法不尽相同甚至方向相反，疗效相同”的结论。还有摩腹治疗方面，俞大方、王国才、廖品东等[14- 16]主编的推拿学教材普遍认为“逆摩为补，顺摩为泻”，需要健脾和胃、固肠止泻、增强消化功能的时候，可以逆时针方向进行手法操作，需要泻下通便的时候，可以顺时针方向进行手法操作。而张星贺等[17]在综合查阅了古今文献、基础研究和临床研究资料后认为，摩腹的补泻作用是客观存在的，但是并非绝对的“逆摩为补，顺摩为泻”，应该结合患者的年龄、体质、穴位特点、手法特性以及刺激量综合分析。这些不明确的地方，有待医师学者们在未来进一步探索。此外，揉太阳，推中脘，推肝、心、脾、肺、肾、胃经，推大肠、小肠，揉板门，运水土等[18]35- 41，这些小儿推拿手法均有临床的补泻运用。可以说，小儿推拿手法处处都体现着推拿手法治疗的补和泻，这里就不一一展开说了。

2.手法轻重与补泻

一般而言，推拿用力轻者为补法，用力重者为泻法。用力轻，患者对手法接受程度高，脏腑比较容易接受刺激，进而维持较长时间的兴奋，所以可以起到增强脏腑功能的作用，亦即补法；用力重，患者对手法接受程度弱，强刺激会很容易导致经穴疲劳，进而抑制脏腑功能，亦即泻法。具体表现在临床上，对于脾胃虚弱的患者可以用补法，在脾俞、胃俞、中脘、气海等穴用轻柔的一指禅推法进行较长时间的节律性刺激，可取得强壮脾胃的效果；对于胃肠痉挛引起的剧烈腹痛或者胆绞痛可以用泻法，在背部相应的腧穴用点、按等手法做较短时间的重刺激，可取得缓解痉挛的效果[19]。在高血压的治疗上，对肝阳上亢型高血压用泻法，在颈项部(桥弓穴)用推、按、拿等手法做由轻而重的刺激，可平肝潜阳而降低血压；对痰湿内阻型高血压用补法，在腹部及背部脾俞、肾俞用推、摩等手法，做较长时间的轻刺激，可健脾化湿而降低血压[20]。在治疗软组织损伤方面，既可以通过长时间轻柔的手法加强局部的血液循行，改变相应软组织的系统功能，提高组织的痛阈，起到补的作用，又可以通过短时间局部的强刺激促进局部水肿、血肿的吸收，使扭伤、错位恢复到正常位置，消除软组织疾患的致病因素，起到泻的作用[21]。

3.手法频率与补泻

手法操作频率的快慢，对治疗也有很大的影响。体现到临床上，一般频率的一指禅推法(120～160次/min)，可调和营卫、健脾和胃，常用于治疗脏腑虚损类疾病，是为补法；而频率高的一指禅推法(220～250次/min)称为缠法，可活血消肿、托脓排毒，常用于治疗痈肿、疮疖等外科疾病，起到活血消肿、托脓排毒的作用，是为泻法[22]。明代周于蕃有言“急摩为泻，缓摩为补”。针对于此，尤卓等[23- 27]采用临床随机对照试验的方式验证得出结论，以频率快慢补泻的推拿手法治疗便秘，疗效要明显好于不考虑频率补泻的小儿推拿手法。此外，梁禅等[28]采用临床随机对照试验的方式研究发现，一指禅腹部补泻推法(天枢穴泻法、中脘穴和气海穴补法)，联合针刺治疗痰湿阻络型周围性面瘫，可加快病人面神经功能的恢复，明显缩短疗程。

4.手法持续时间与补泻

操作手法持续时间的长短，也是影响推拿手法补泻治疗的重要因素。一般认为，推拿手法时间长者为补，推拿手法时间短者为泻。轻手法的长时间刺激，可以使患者感受舒适，得到身心的极大放松，从而振奋精神、蓄积气血，属补法；重手法要求中病即止，刺激时间要短，不宜施用太久，以免受术者承受不了，反受其害，属泻法。比如临床治疗腰痛，许多慢性腰痛，如腰肌劳损、腰椎骨质增生症、椎管狭窄症等属于虚证，可以应用补法，治疗上选用较为缓慢的按、摩法手法操作，一般需要持续20 min以上时间；而对于急性腰扭伤之类的实证，则需要酌情应用泻法，治疗上多选用点按、提拉、牵抖、背颠之类的手法，一般只需几分钟就能完成[21]。另外需要注意的是，推拿手法操作时间的长短和补泻的关系并无固定要求，需要治疗者根据患者体质强弱、耐受程度以及操作手法的强弱配合临床经验斟酌决定。

5.手法介质与补泻

手法操作过程中，在推拿手法部位的皮肤上配合使用的膏剂、油剂、水剂或粉剂等，统称为推拿手法介质，又称推拿手法递质。除了起润滑和保护皮肤的作用外，具有药效作用的介质还能通过手法由皮肤渗透到体内，达到更好的治疗效果，而介质也是可以用于补泻的。含有人参、五加皮等滋补成分的药酒等可以用于虚证，是为补；而云南白药酊、红花油等具有活血化瘀作用的介质可以用于血瘀实证，是为泻[18]101。

6.特定手法与补泻

从推拿各个手法的操作特征来看，不同手法也有补或泻的偏性。叩击类手法，如手掌扣、拳背扣等，摩擦类手法，如摩法、擦法、推法、搓法、抹法等，振动类手法，如抖法等，一般刺激强度轻，持续时间长，偏补法；运动关节类手法，如扳法、提拉法等，挤压类手法，如按、点、压、拿、提、挤、捻等，一般刺激强度大，持续时间短，偏泻法[29]。临床上可以酌情选用。

7.特定穴位与补泻

特定穴位补泻主要是依据穴位本身具有的特性进行补泻。比如足三里、肾俞、百会、膻中、气海、腰阳关可升补气机，血海、三阴交、太溪可补养阴血等，这些穴位本身就能振奋阳气、调动元气、强壮筋骨、补益骨髓，以补为主要功能；有些穴位，如居髎、环跳、合谷、曲池、阳陵泉，有通、开、散、降等作用，可用于气机壅遏阻滞而变生的各种病证，以泻为主要功能[30]。临床治疗时候，酌情选用这些穴位进行治疗就能有补泻的作用。

小 结

经过上文各个角度的分析，我们可以知道，推拿补泻是指在中医辨证论治的基础上，推拿医生运用一定的手法，持续一定的操作时间，作用于患者体表相应的部位和穴位，以起到扶正祛邪或促进机体生理功能、抑制亢进脏腑组织活动的中医治疗方法。要想正确地理解和运用推拿的补泻作用，需要在临症时候考虑和协调好推拿手法的方向、轻重、频率时间、特定穴位或手法特性等多个方面，不能机械地认为某些手法就是补法，某些手法就是泻法，只有全面地掌握病人的情况，加之具体细致地分析推理，配合因人、因地、因时制宜，才能在推拿手法临床应用时得心应手，更快地治愈疾病，更好地为病人服务。