《理瀹骈文》膏摩法的贡献及对后世的影响*

上海中医药大学(上海，201203) 王伟健 谢芳芳 孙崇馨 周婉琼 姚 斐

“膏摩”是一种以中药膏剂涂于患者体表，并施以摩、擦等推拿手法的中医外治法，是推拿和药物的有机结合[1]，属于外治法中的一种。膏摩疗法历史悠久，在多种古籍中都有所提及。最早记载膏摩的古籍是《五十二病方》[2]，书中记载了用动物油脂加手法治疗皮肤瘙痒、冻疮等皮肤病[3]。 “膏摩”一词首次出现是在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》，其载:“若人能养慎，不令邪风干忤经络。适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”张仲景将膏摩与导引、针灸等治疗手段并列，用于预防保健。

《理瀹骈文》对膏摩进行了系统总结和进一步发展。《理瀹骈文》，原名《外治医说》，为取“医者，理也；药者，瀹也”之意，并用骈俪的形式书写，包括《略言》《续增略言》《理瀹骈文》《存济堂药局修合施送方并加药法》[4]，是清代医家吴尚先毕生的外治经验总结，标志着中医外治理论体系的发展与成熟，对后世中医外治疗法的繁荣产生了巨大影响。《理瀹骈文》中有多处膏摩的详细记载，对膏摩的贡献主要在治病理论、临床应用、膏摩方由来及改进、代表方、熬制工艺及用药特点几个方面。对现代临床及科研工作也同样有着重要的参考和研究价值。现整理分析如下。

治病理论

膏摩作用的主要理论基础是《圣济总录》中提出的“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以药，曰按曰摩，适所用也。”即膏摩除了有润滑皮肤的作用，还有手法配合药膏起到协同治疗的作用，两者相合可以提高疗效和扩大治疗范围[5]。《理瀹骈文》多次明确指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。”即认为，外治与内治一样，均是以中医基本理论为指导的, 在临床运用上, 两种方法运用的医理与药性也没有很大的区别, “所异者, 法耳”，即只是方法上的不同。这些外治与内治机理统一的原则, 一直有效地指导着临床实践。

对于药物外治的理论，主要在于一个“通”字。吴氏通过外治疗法来达到疏通经络的作用，并提出“外治者，气血流通即是补”的观点，也为后世推拿手法在临床各科的应用提供了理论基础。从中医理论讲, 气血为人体的两大基本物质,人体的生长发育、各脏腑经络的正常功能发挥, 均有赖于气血的运行、营养。气血的偏盛偏衰或涩滞不畅, 均可导致各种疾病。外用药物能通过体表穴位、经络直接进入人体, 发挥其活血行气、祛邪扶正的作用, 从而调节和改善人体失衡的阴阳。吴氏认为，汤剂与膏药，内取与外取之理同，二者殊途同归，其区别只在于用药的途径，故实践中应随证灵活变通，选取应用。

发掘及改进

《黄帝内经》用桂心渍酒以熨痹，用白酒和桂以涂风中血脉，这是膏药最早的雏形，即利用桂枝和白酒活血化瘀、祛风通络的功效，再配以手法，达到疏通经络的作用。《理瀹骈文》在前人的基础上对膏摩方进行了加减。吴氏主张“变汤药为外治，实开后人无限法门”[6]54- 56，即吴尚先用汤头制成膏药，使膏药种类不再局限。

《理瀹骈文》共载外治方1500余种[7]。书中记载的膏方多以各种汤头加减组合而成。如《理瀹骈文·存济堂药局修合施送方并加药法·养心安神膏》载：“治心虚有痰火，不能安神者，亦治胆虚。凡老年心怯，病后神不归舍。又少年相火旺，心肾不交，怔忡梦遗，亦有因惊而不能寐者。”[6]235- 236养心安神膏是由孔圣枕中丹和天王补心丹加味而成。孔圣枕中丹是孔子大圣知枕中方的别名，出自《备急千金要方·卷十四·小肠腑方·好忘第七》。天王补心丹出自《校注妇人良方·卷六·天王补心丹》。二方相合，增强其滋阴清热、养血安神的作用，可治心胆气虚、神不归舍。李明子等[8]运用养心安神膏加减治疗心脾两虚型失眠，通过药物和手法配合使用，达到心脾同治，使脾气充足气血生化有源，心神得以滋养而神安则寐。

现代临床对于书中的部分膏摩方进行了改进。例如治一切咳喘等证属肺寒者的温肺膏，原方由82味药物组成，数量过多不利于临床使用，故赵慧敏[9]对温肺膏经行加减，只选用黄芪、党参、黄精、山药、浮小麦、山茱萸、熟地、补骨脂等，再配合手法治疗哮喘，可有扶正祛邪、益气平喘之功效。

由此可见，书中所记载的膏药方多为古人所创，而吴尚先将以前的内服药制成了外用药，体现了吴氏“外治之药亦为内治之药”的理论观点，这也是对前人膏摩方进一步的改善与发展。

膏药制作

吴氏在《理瀹骈文》中首次记载了膏药熬制的工艺。如“神仙化痞膏……用麻油二斤四两，浸熬，炒黄丹收，入乳香、没药各五钱，风化硝三钱，摊贴，先用姜擦过贴，贴后炒盐布包熨膏上，或烘儿鞋，或热手熨之皆可。”[6]172- 174即对熬制膏药的方法，从工艺上作了四点详细的说明。其要点有四：一是“熬枯去渣”，即熬油取中药之精华。在药物熬制过程中，温度的不断升高会损失一部分药效，故处方中往往加大功效相近的药材量来弥补这一损失，如温肺膏即有82味药材。二是火候的掌握，需要将热油熬炼成“滴水成珠不散”的状态。三是把握药物化合的温度和时机。四是降低膏药的副作用，防止出现皮肤磨损、瘙痒、水泡等。

对于用药特点[10]，吴氏认为，“膏中用药味必得气味俱厚者方能得力”，即膏方用药宜选用药性峻烈之品，因其穿透力较强，可使药性直达病所，促进皮肤吸收。在许多膏方中运用了大量芳香走窜之品，其目的在于，“率领群药开结行滞,直达其所，俾令攻决滋助，无不如志，一切归于气血流通，而病自已”[6]174- 203，即取芳香药物能开窍醒神、活血行气的作用。赋型剂，指赋予药物的基质，对药物的吸收与渗透有直接影响。吴氏常根据病情的需要选择不同的基质，后世常用的水、猪油、蜂蜜等，大多是依据《理瀹骈文》。膏药的组方原则是“方从法立，以法统方”，注重病位的确定，根据不同的病位选择不同的药物。此外，吴氏熬制膏药用药众多，注重寒热并用、攻补兼施，以适应错杂的病情。

吴氏的治疗手段以膏为主，附以点、搐、熏、擦、熨、烙、糁、敷等法，对于药摩和膏摩格外重视。他将药物外治的方法归纳为“煎抹炒熨”。此法从岐伯“摩之浴之”推出，意指炒熨即摩也，煎抹即浴也。同时，吴氏提出了相应的适应证，“寒症喜火宜炒熨，热症喜水宜煎抹”，主张“运手法于炒熨煎抹之中”，以煎抹炒熨为主要治疗手段。

代表方

书中最具代表性的有21种外治膏方。如“诸膏以清阳、散阴、金仙、行水四膏，治症既多，亦最验。合云台为五大膏，局中之主膏也。更有养心、清肺、健脾、滋阴、扶阳、通经、卫产等膏助之，人病不外此矣。再加以专药、尤能应变。”[6]212吴氏认为，病异则治异。他提倡三焦分治，将横膈以上的内脏器官称为上焦，将横膈以下至脐的内脏器官称为中焦，脐以下的内脏器官称为下焦。此亦为外治之纲[11]。

有关上焦的膏药有5种。其中治疗肺部咳喘有2种，治疗肺热咳喘的是清肺膏，治疗肺寒咳喘的是温肺膏。治疗心病的有2种，一种是治心虚痰火扰神或胆虚者的养心安神膏，另一种是治实痰的清心化痰膏。还有一种就是治疗上焦风热及表里俱热、三阳症的清阳膏。

有关中焦的膏药有6种。有主治风寒暑湿气血痰食六郁五积诸症的金仙膏，又名开郁消积膏；治疗三焦肠胃湿热的行水膏。治疗胃热阴伤证的清胃膏；治疗胃虚寒证的温胃膏；旧名御寒暖胃膏，治疗脾阳不运、饮食不化的健脾膏。治疗肝火炽盛证的清肝膏。

有关下焦的膏药有8种。有治下焦寒湿、表里俱寒及三阴症的散阴膏。治疗肾病的有2种。治肝肾阴虚证的滋阴壮水膏，旧名坎济膏；治疗肾阳亏虚证的扶阳益火膏，旧名离济膏。治疗女子经期病的有2种。一种是治经后期血虚有寒者的通经膏，另一种是治经先期血虚有热者的固经膏。治疗女子怀孕生产相关疾病的有3种。一种是治产前诸症的安胎膏，一种是治产后诸症的卫产膏，最后一种是治难产数日不下、交骨不开者的催生膏。还有2种不属于三焦之中的膏药。一种是调和五脏、配合阴阳的大补延龄膏，旧名太极膏，治气血两衰，不论何病何痛；另一种是治各种肿、毒、痈、疖、疮、疡等外证的云台膏。

临床应用

《理瀹骈文》中的膏摩法主要运用于治疗外感、内伤、妇科，以及儿科等各科多种疾病，并且提供了具体方法。书中记载了饮食伤胃的膏摩法。“外治亦须平和，缪仲春治老人食冷不化，有生姜、紫苏煎浓汤揉胸腹法，药寻常而其效则甚速，宜推用”[6]89- 114，即用外治法配以生姜和紫苏，治疗老年人因过食生冷而导致运化水谷不利，并认为采用外治法见效更快，且疗效更好。吴氏记载以熨法配合中药治疗女子郁症。如“气滞熨以木香同生地捣饼贴，熨斗熨之，并治肿核……布包烘熨，血瘀浴以益母通经，益母草煎洗小腹”[6]144- 152。现在临床也有人以通经膏配合手法治疗气滞血瘀型痛经，效果良好[12]。

书中还记载了外感头痛和流涕的膏摩治疗方法。《理瀹骈文》载：“初觉头痛，即用芥菜子末，温水调稠，填脐内，隔衣以壶盛热汤熨之，汗解。”[6]57- 89即初感风寒致头痛后，在脐周运用摩法和药物治疗头痛。王德瑜[13]运用自制祛痛膏配合摩法，发现药物经过透皮吸收后，一方面可刺激神经末梢，促进血液循环，达到祛瘀止痛的作用，另一方面，通过手法刺激穴位，以开窍醒神、调节阴阳，达到扶正祛邪的目的。《理瀹骈文》记载：“浊涕，有香附、荜拔、大蒜捣饼，贴囟门，熨斗熨法，皆可以法推用。”即认为膏摩的疗效与针灸相同。膏药与针灸方法虽不同，但其理相通，其作用机制[14]均为调和阴阳、疏通经络，从而达到治疗目的。王晓楠[15]运用膏摩法治疗变应性鼻炎，其介质选用宣肺开窍膏，效果较好。巩昌镇[16]认为，手法不仅能抑制组织胺的形成与释放，还能抑制和降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，进而缓解鼻塞、流涕等症状。

《理瀹骈文》膏摩法在儿科领域的应用对现代临床影响最为广泛。《理瀹骈文》记载：“小儿纯阳之体，不受暖药，且脏腑未坚，并不受诸药，文中初生儿有鸡蛋清擦法，风寒有疏表等法，急惊有蜂蜜擦法，痘症有麻油擦法、葱荽熏法、柳枝浴法、酒鸡敷法，宜推用。”[6]152- 158即小儿是纯阳之体，受不了热性的药物，同时体内的脏器未发育完全，故不适用于所有的药物，宜选用擦、熏、浴、敷等外治法治疗小儿惊风、痘症等。李冬梅[17]运用摩法、按法、揉法、捏法、推法，配合补中益气汤加缩尿丸以冬青膏所制成的膏，治疗小儿原发性遗尿，效果极好。季远等[18]治疗脾胃气虚型小儿厌食症，所用药膏中，太子参健脾益气，陈皮、枳实、槟榔、厚朴宽中行气，砂仁开胃，山楂、鸡内金健脾消食，配合清补脾经、揉板门、掐揉四横纹、运内八卦、揉中脘、摩腹等手法，达到健脾开胃、消食和中的功效。陈婉姬等[19]运用小儿健脾膏外治小儿厌食症，经过药理研究发现，此膏具有促胃肠的作用，可改善功能性消化不良的异常胃肌电，从而起到治疗小儿厌食症的效果。

综上所述，《理瀹骈文》是吴尚先毕生治疗经验的总结，全书集清以前众多医家的理论，发扬了中医外科学，促进了中医外治法的发展。其对膏摩的影响，主要在突出了药膏的重要性，认为其是外治法的主体，同时加以手法，从而达到治疗目的。这样既发挥了手法解痉止痛、温经散寒、活血祛瘀、疏通经络的作用，又发挥了药物本身的治疗效果。当然，外治疗法也不是随意使用，不是“苟且从事”，必须在掌握中医理论基础上，求其根本，必先“明阴阳，识脏腑”，而“非明于医理者，不能用膏药”[6]54- 56。

膏摩疗法经过时代的变迁，通过各位医家的不懈努力，在唐宋时期达到了高峰，但明清及近代以后停滞不前。近些年来，由于国家的推崇及扶持，推拿学得到了相应的发展，也带动了推拿学中的各种疗法的发展，膏摩疗法便是其中之一。从大量的中医古代文献及各代医家对膏摩的认识和运用来看，膏摩疗法具有浓厚的文化底蕴。同时，膏摩的临床应用范围很广，不但可用于内、妇、儿、骨伤等各科疾病的治疗，还可用于疾病的预防，起到未病防病的作用。现在很多医务人员在采用膏摩疗法治疗一些疾病，也在不断开展临床研究。但由于近代推拿学起步较晚，相关的文献数量有限，质量不高。围绕着不同古代文献对膏摩的研究、膏摩的临床疗效、作用机制以及古方今用或将成为未来研究的方向。