浙派医家楼英《医学纲目》论治月经病探微

浙江中医药大学附属杭州市中医院(杭州，310007) 王如烨 陈 赟 章 勤

楼英(1332—1400年) ,字全善,一名公爽,号全斋,浙江萧山人,明初著名医学家。楼英自幼潜心医道,博览《内经》《难经》及历代名医方论,历30年而以医名世,除聪颖好学外,亦得益于家学渊源[1]。他一生撰有诸多著作，其中尤以《医学纲目》名著于世。其所著《医学纲目》中《妇人部》计两卷，涉及月经病者为卷三十四，其中论及经水过期、经不及期、经水先后不定期、经水过多、经水过少等14种相关疾病，共18种病证，分别收集了张仲景、李东垣、刘河间等医学大家以及《素问病机气宜保命集》《妇人大全良方》等医学著作中有关月经病病因病机、病证分型及证治方药的论述，并加以分类、评价、补充与总结，内容丰富全面，论述颇为详细，对后世认识及治疗月经病有较好的参考价值。

病因病机

楼英在《医学纲目》中对月经病的发生、发展做了较为详尽的叙述，其病因病机内容多关乎脏腑阴阳、气血虚实等。所论及的月经病病因包括六淫邪气、七情内伤、摄生失度、先天禀赋不足以及血瘀、痰湿等内生之病理产物；其病机统而概述即脏腑冲任气血损伤，胞宫失于定期藏泻。

1.六淫邪气，与血相搏

在楼英所述的月经病之六淫病因中，风、寒、暑、湿、燥、火之“六淫邪气”除了由外感受之外，人体脏腑、气血、阴阳等偏盛偏衰所内生之邪气亦可导致类似的证候，故亦在此论及。朱丹溪有言“妇人以血为主”，月经病之发生、发展多与血相关。六淫邪气最易与血相搏结，继而致病。

纵观《妇人部》，楼英在论及六淫邪气病因中，大多以寒、热、湿邪或两邪合而致病为主。如《医学纲目·卷三十四·调经》云：“一妇人三十岁，每因浴后，必用冷水淋通身，又尝大惊，遂患经来时必先少腹大痛，口吐涎水，然后行经。”每浴后腠理大开之际，冷水淋身即外感寒湿之邪入侵，寒湿为阴邪，感之易伤阳气，其性收引凝滞，血脉凝涩不通，故见经前少腹大痛。寒邪亦可致胞寒宫冷，血涩气滞，故经水量涩少且月经后期。《医学纲目·卷三十四·调经》云：“盖阴气乘阳，则胞寒气冷，血不营运，经所谓天寒地冻，水凝成冰，故令乍少而在月后。”

若机体自身阳气过盛或感受外淫暑热之邪，阳邪致病，多使血流散溢，热迫血行，故见经水过多或先期。如《医学纲目·卷三十四·调经》云：“若阳气乘阴，则血流散溢，经所谓天暑地热，经水沸溢，故令乍多而在月前。”或火热之邪趁机入于血脉，《医学纲目》中有言“心主血，血主脉”，且“心系者，胞络命门之脉也，主月事生孕”，故热邪与血相搏，心火亢盛，胞络命门之脉受损，可致“女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物”。

湿为阴邪，其性黏滞，易困阻气机，气机升降失常使得气血失其调达，致月事不行或闭经。《医学纲目·卷三十四·经闭》中提及“一妇人月事不行……乃涌出痰一二升，下泄水五六行，湿水上下皆去，血气自然湍流，月事不为水湿所隔，自根据期而至矣”。湿邪之性重浊趋下，易袭阴位，并常挟寒热二邪而致病。《医学纲目·卷三十四·血崩》中论“一妇人脾胃虚损……皆由脾胃有亏，下陷于肾。与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑，如夏月腐肉之臭”。脾胃虚弱所致内生湿邪与命门相火合之，湿热迫下而致漏下不止，皆为湿邪致病。

2.七情内伤，气机失调

妇人感情多为细腻，情志过极可引起脏腑气血紊乱，尤以气机失调最为多见，继而影响胞宫、冲任之藏泻而发为月经病。在《医学纲目·卷三十四·调经》中楼英有言：“妇人性执而见鄙，嗜欲加倍，脏腑厥阳之火，无日不起，非热而何？”虽未阐明何种情志主之，但所言之妇人多见其情志过极，气机失调而生厥阳之火常易致病。可见，楼英认为七情内伤为月经病的重要病因之一。纵观《妇人部》，其中过怒、过悲等情志变化最常被论及，其多致气机失调而变生崩漏、闭经、带下病等疾病。《医学纲目·卷三十四·血崩》中曰：“江氏妇，三十五六岁，堕胎后血不止，食少中满，倦怠不起，予作怒气伤肝，感动胃气。”怒气伤肝，肝气亢盛而乘脾土，使脾气亏虚运化失司而致痰湿内生，气机失调血不循经而致崩漏下血。又如悲哀太甚，伤及胞络，气血失于藏泄，继而发为漏下。楼英于《医学纲目·卷三十四·血崩》有曰：“夫女子血崩，多因大悲哭，悲甚则肺叶布，心系为之急，血不禁而下崩。”皆可见之。

3.生活失度，气血失和

生活失于调摄，如房事不节、饮食劳倦等因素，亦可致脏腑气血失其正常的调达，使冲任失调、胞宫失去正常的藏泄功能，导致闭经、崩漏等月经病的发生。

若醉入房中，房事不节，易伤肝血肾精，而致血枯经闭。楼英引《素问》言：“若醉入房，中气竭，肝伤，故月事衰少不来也。”又或因饮食不节，或因劳形伤体，使脾胃虚弱痰湿内生，气血失和血脉失于濡养，心主血脉系胞络，心火内生迫血妄行故见崩中漏下。《医学纲目·卷三十四·血崩》中有曰：“女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物。皆由饮食不节，或劳伤形体，或素有心气不足，因饮酒劳倦……皆由脾胃虚而心胞乘之，故漏下血水不调也。”又有“治崩漏不止。盖心气不足，劳役及饮食不节所得”及“气血劳伤，冲任脉虚，经水非时忽然崩下”，可见饮食劳倦致心脾气虚，冲任虚损，虚不摄血而崩漏不止。

4.禀赋不足，后天失养

人之先天禀赋源之于父母，并受后天的环境、饮食、气候、致病因素等影响，若先天禀赋不足，素体脾胃虚弱可致闭经、经水过多等病；后天失于调摄，缠绵病榻，久病体虚，损耗气血津液亦可致经水后期、闭经等月经病的发生。

《医学纲目·卷三十四·调经》中言“一妇人，脉弦而大，不数。形肥，初夏时倦怠，月经来时多。此禀受弱，气不足摄血，故行多”。此案中见妇人禀赋气虚，故形肥易倦，因气不摄血故而经水来时量多。又有“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行，或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生……病名曰血枯经绝”。若素体脾胃虚弱，气血生化乏源，则经水无源以化，可致血枯经闭；或因久病失养，津液暗耗，久病及肾，经水失其所源，亦致血海枯竭，经闭不行。

5.瘀血痰饮，阻滞经脉

瘀血致病，阻滞冲任、胞络、经脉，使气血壅滞不畅，可致痛经。《医学纲目·卷三十四·调经》中云：“交加地黄丸……治妇人经不调，血块气痞，肚腹疼痛。”其中血块气痞即为气血壅滞的表现，可见肚腹疼痛之症。气血运行阻滞，亦可发为闭经。如楼英在调经篇中指出以“血极膏”“抵当汤”及马鞭草熬膏三方“治污血有热而经闭”，即“瘀热”所致闭经；以“红花当归散”“牛膝散”“温经汤”“桂枝桃仁汤”“万病丸”及“通经丸”六方为主，“治污血有寒而经闭”，即治瘀血寒凝之“闭经”。瘀血阻滞经络血脉，使血不循经，溢于脉外，则见“崩漏”。如《医学纲目·卷三十四·血崩》篇中提出，血崩“其治法宜开结痰，行滞气，消污血”。可见瘀血、痰饮为其发病的原因之一。故若痰饮阻滞血脉经络，亦可致血不能归于其隧道而行，发为崩漏。又有言“治膈间湿痰而崩止者”，皆为此意。痰饮为有形实邪，阻滞气血运行，冲任胞络失畅，亦可见经闭不行。如楼英在《医学纲目·卷三十四·调经》中引朱丹溪以“导痰汤”等方“治痰结胸腹而经闭”并加以论述。

治则治法

“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠”，楼英在《医学纲目·卷三十四·妇人通治方论》中引丹溪之言如是说。且楼英认为“血为气之配”，故而气血为女子之根本，若气血失衡则内生为病或致外邪易侵。故而月经期、量、色、质之异常，皆与冲任气血相关，月经病之诊治，以调和气血为首要。

楼英关于月经病的论述中，气血之调和需以虚实寒热加以辨证。调气需辨明气虚、气滞，分别以补气、理气而治。理血则据血虚、血热、血寒、血瘀为要，分别治之以补血养血、清热凉血、温经散寒、活血化瘀。若气血合病，则需辨其主次，合而治之。在楼英所著之《医学纲目》中，除了调和气血为主要治则之外，常提及痰湿阻滞而致病，故化湿开痰也为重要的治法之一。

1.调气法

补气 楼英在《医学纲目·卷三十四·调经》中言：“月经来时多。此禀受弱，气不足摄血，故行多。”药用白术、黄芪、人参等补气之品以补一身之气，气足则摄血有能。多适用于气虚不摄血之月经过多、崩漏等月经病。

理气 因妇人善愁多思，情志抑郁，气机不畅多易致病。又因寒湿、湿热、瘀血、痰湿等重滞之邪阻滞气机，亦可导致气机不畅，故理气行滞之法常与化湿、祛瘀等法相结合。楼英认为，其适用于气滞血瘀证之痛经、月经过少、闭经或气滞痰凝血瘀之崩漏等。其在《医学纲目·卷三十四·调经》中曾引言：“四物四两，加玄胡索、苦楝、槟榔、木香各一两，治经事将行，脐腹绞痛。”又有《医学纲目·卷三十四·血崩》篇中言：“备金散治妇人血崩不止。”方中用药有香附子(四两，炒)，当归尾(一两二钱)，五灵脂(一两，炒)。可见用药多以槟榔、木香、香附、川楝子等理气行滞、调理气机。

2.和血法

补血养血 经血的盈亏是冲任胞络充盈亏虚之征象。血属阴易亏，故而补血养血法为治疗月经病的根本。楼英在《医学纲目·卷三十四·妇人治法通论》中有言：“凡妇人百病，只四物汤加吴茱萸煎。若阳藏少使茱萸，阴藏多使茱萸，无不效者。”四物汤是补血养血的代表方，在月经病论治中的重要性不言而喻。

清热凉血 热为阳邪，无论是素体阳盛、外感热邪、过食辛辣、肝郁化火，或阴液亏虚等因素所造成的血热之证，引起月经过多、崩漏、月经先期等病症，皆可施以清热凉血之法治之。楼英在《医学纲目·卷三十四·调经》中，常引用丹溪之言论，如“经不及期者，血热，四物汤加黄连”等，其论述治法用药多提及黄芩、黄连、黄柏等清热之品，以清血热、宁血海，治血分妄动。同样，由阴虚所致之阴虚血热也适用清热凉血之法，与滋阴之品合用以达滋阴清热凉血之效。在《医学纲目·卷三十四·血崩》篇中有言：“凉血地黄汤，治妇人血崩。是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”方中所用生地、黄芩、黄连、黄柏有滋阴清热凉血之效，使血海得宁，血循经而走。

温经散寒 寒邪客于冲任胞络，因寒性收引，血行不畅，故常易致痛经、闭经、月经后期等月经病。楼英认为温经散寒法常适用于此类病症，处方选药多用肉桂、干姜、川椒、川乌等以达温经散寒之功。楼英在《医学纲目·卷三十四·调经》中论述“污血有寒而经闭”之论治时，以温经汤、牛膝散等方主之，使经脉气血得温则行，冲任血行得畅，因寒而致之月经病自然而愈。

活血化瘀 因寒凝、热灼、气滞、气虚或金刃刀伤所致血的流动滞缓或血不循经溢于脉外形成离经之血，皆可属瘀。楼英论治血瘀之证，用药多蒲黄、五灵脂、牛膝、芍药、桃仁、玄胡索、川芎、红花等活血化瘀之品。因血瘀常易与寒、热、湿等邪合而为病，故在活血化瘀的基础上常合以温经散寒、清热凉血、益气化湿等治法。在卷三十四中多处都有体现。如在治疗闭经之时分“污血有寒而经闭”与“污血有热而经闭”，皆以瘀血为主因，继以寒热分而论治。因多种病因皆可导致血瘀内生，故活血化瘀之法在楼英论治月经病中的地位不可小觑。

3.化湿开痰

湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻滞冲任胞脉，使气血不畅，继而引起闭经、月经后期、崩漏、痛经等。因痰湿为有形实邪，常易与寒、热、瘀相搏结，故而多湿热、寒湿、痰瘀致病，治法上多用健脾化湿、清热化湿、温化寒湿、化瘀除湿等。楼英在《医学纲目·卷三十四·经闭》中有言：“丹溪治痰结胸腹而经闭之法，皆用轻剂导痰降火也。”其中导痰降火法，用药以白术、滑石健脾化湿之品合以黄芩、黄连等清热燥湿之药味。而《医学纲目·卷三十四·血崩》篇中以较大篇幅论述了血崩“开结痰、行滞气、消污血”之治法，其中“开结痰”以二陈汤加白术、缩砂等药味以达健脾化湿开痰之效。楼英认为，痰湿为邪常易致病，而开痰化湿为月经病的基本治法。

楼英作为浙派名医中一位大家，其所著《医学纲目》中论治月经病之病因病机总概括为七情、六淫、气血失调、禀赋后天不足及痰饮瘀血五大类，治则治法总概括为调气、和血、化湿开痰三种。楼英在《医学纲目》一书中对月经病论治的思想总结颇为具体，值得后世思考与借鉴。