王维昌运用温法治疗妇科病经验述要

张福利 苏金峰 李富震

黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040

王维昌（1936—2012），黑龙江省著名中医临床家，龙江医派妇科名医，师从于盈科、高仲山、魏景阳先生，临证思路开阔，尤其重视温法。温法即通过扶助人体阳气以温里、祛寒、回阳，从而消除里寒证的治法[1]。黑龙江地处高纬，寒冷时段漫长，外寒侵袭，易伤人体阳气；春秋之交乍寒乍暖，难以将息，最易受寒。加之炎夏时节当地民众多进冷饮冰镇之物，造成龙江民众妇科病寒证高发。因此，王维昌认为，必须充分考虑龙江特殊的地理、气候、民俗等因素对当地民众妇科病发病的影响，不可单纯套用疏肝理气、活血化瘀等法治疗。其善于灵活运用温法治疗经、带、胎、产、乳诸多疾病，创制系列效方，疗效颇佳，但因种种原因，上述经验尚未得到系统整理。今撷取王维昌温法治疗妇科病的临床经验及相关论述，加以阐析，以飨同道。

1 分期温通治疗子宫内膜异位症

子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，称为子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）[2]。内异症常导致持续加重的盆腔粘连、痛经，患者不孕率高达40%，且复发率高，西医疗效不够理想[3-5]。研究表明，中药治疗可降低内异症复发率[6]。王维昌认为，内异症患者多有产后或经期触冒风寒、多次宫腔操作史，常见少腹冷痛拒按、得温则缓、手足冷、便溏、舌质淡暗等，病机以寒凝血瘀为主。寒凝血瘀，故经行腹痛拒按；“积之始生，得寒乃生”，寒凝血瘀，聚湿生痰，痰瘀互结，日久成积，可能导致子宫腺肌病。寒凝血瘀，痹阻胞脉而非胞宫，故患者痛经，虽经血下行，但疼痛不减，甚至进行性加重。该病之“寒”为沉寒痼冷，一般温阳散寒药难以取效。

因此，王维昌指出治疗内异症应以温经散寒、化瘀通脉贯彻始终，血得温则行，血活痛自消，瘀化积渐除。该病发作与月经周期密切相关，故应分期论治：经前1 周用自拟调经四温汤，方以“四温”组合小茴香、吴茱萸、炮姜、官桂共为君药，温经散寒；臣以元胡、五灵脂、防己、酒白芍水血同治，缓急止痛，迅速缓解痛经[7]；寒凝津停，聚湿生痰，故佐以僵蚕化痰散结，当归、川芎、没药活血化瘀，使痰瘀随经行外排。经后用自拟复位汤，方以草乌、麻黄为君，除沉寒痼冷；臣以当归、赤芍、丹参、元胡、没药、卷柏、橘核、荔枝核等行气活血散结；佐以三棱、莪术、土虫、三七、炙水蛭化瘀通脉，“寒积”自除；马鞭草作为使药专入血分，与活血化瘀药合用，可增强化瘀散结、消瘀止痛之功[8]。上述两方分期应用，法度严谨，痛、寒、瘀、痰得除，内异症自愈[9]。

2 “温生天癸”治疗多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊样改变为临床主要特征，常导致女性月经紊乱甚至不孕[10-11]。西医常规治疗效果欠佳。中医多从痰瘀闭经辨治[12-13]，但相当一部分患者并无典型痰瘀证表现，运用化痰活血法治疗无效。王维昌认为，该病因天癸不足所致。天癸者，体阴而用阳，源于父母之精，始积肾中，虽有化生经血之潜质，但女子幼年之时其用未充，称为先天天癸；先天天癸需得后天气血滋养，渐趋充盛、成熟，于二七之岁流注胞宫，方可化水谷精微为经血。若女子禀赋不足，天癸孱弱，难以正常充盛、成熟，无力化生经血，以致女子二七之时，天癸应至不至，月事不能以时下，甚至渐趋闭止。多囊卵巢综合征患者发病多属此类，常见月经量少，渐至闭经，腹不痛，或虽有隐痛而喜温按，多有畏寒，故治疗必须温肾填精，峻补先天，“温生天癸”，天癸化物之用方得显现[14]。

王维昌常用自拟天癸汤治疗该病。方取二仙汤之意，以淫羊藿、仙茅为君，温肾助阳；臣以熟地、阿胶、鹿角胶、巴戟天、制首乌、当归、覆盆子、菟丝子、枸杞子等温润填精之品，使阳长阴生；佐以麦冬、五味子肃肺，配合上述药物，共成金水相生之格局；使以王不留行行气活血，使诸药补力迅速布达周身。全方共奏“温生天癸”之功。王维昌叮嘱，该病患者体胖为表象，天癸不足是本质，临证应大胆补益，天癸充盛，疾病自愈。研究显示，多囊卵巢综合征四种常见复合证型皆含肾虚证[11]，可知“温生天癸”治疗该病的经验确有预见性和科学性。

3 温经散寒、逐瘀通经治疗原发性不孕症

不孕症指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1 年以上而未能怀孕者。既往无避孕但从未妊娠者称为原发性不孕症[15]。目前西医对于该病尚缺乏疗效确切的治疗方法。王维昌发现，该病患者多月经后期，色黯有块，少腹冷痛，舌淡苔薄，脉沉迟涩，属下焦虚寒体质。下焦虚寒，寒凝胞宫，焉能受孕？故从寒凝气滞血瘀立论，以少腹逐瘀汤温经散寒，逐瘀通经，毓麟可期。此方以肉桂、干姜为君药。肉桂性体纯阳，是治宫寒不孕之上品；干姜守而不走，温阳散寒。两药温补同施，温命门之火，祛胞宫之寒。臣以小茴香、元胡、蒲黄、当归、川芎、没药、五灵脂温经通脉。该病患者往往盼子心切，思虑过度，日久肝失疏泄，气滞血瘀，故在少腹逐瘀汤的基础上，佐以王不留行、香附、三棱、莪术行气解郁，逐瘀通经，共奏调经种子之功[16]。

4 温润补血治疗乳腺增生病

乳腺增生病指乳腺导管、乳腺小叶等组织的良性增生，以周期性加重的乳房胀痛和多发性乳房肿块为主要临床特点，该病病因不明确，复发率高，西医治疗手段有限[17]。中医多从肝脾不和、气滞血瘀、痰湿不化辨治[18-20]。王维昌认为，乳腺增生病虽有肝脾失和、痰瘀互结者，但过劳或素体亏虚，阴血不足，血脉枯涸，因虚生滞，亦可导致瘀阻乳络，结块由生。此类患者除乳腺增生外，多见倦怠少气、面色无华、爪甲不荣等一派气血亏虚之象，治疗不可妄用消导，应温润补血，血脉得充，气血流畅，郁滞可解，结块自除。

阴血由脾胃化生，总统于心，藏之于肝，宣布于肺，再经肾气蒸化始成，故王维昌认为补血不可一味滋阴养血，而应温润补血，方有阴生阳长、气旺血生之效[21]。王维昌自拟补血汤，方用鹿角胶、龟板胶共为君药，任督并补、阴生阳长，“栽培身内之精血”；臣以阿胶、鱼鳔胶、枸杞、旱莲草、当归、桑椹、酸枣仁等温润填精养血；佐以黄芪、人参益气生血；阴血必赖肾之蒸化，方可持续化生，故加鹿茸粉温肾助阳，虽为使药，实有画龙点睛之妙。

5 温补带脉治疗阴吹

阴道经常有大量气体排出，簌簌有声，则诊为阴吹病[22]。现代医学认为阴吹多与阴道壁和盆底组织松弛、阴道感染、直肠阴道瘘及神经官能症有关[23]。妇人阴吹首见于《金匮要略》，从胃肠燥结、腑气不畅辨治[24]。后世认为该病病机又有肝气郁结、痰湿阻滞、肾气虚损、脾胃虚弱等[25]。王维昌认为，阴吹病在胞宫，与带脉密切相关。带脉属肾，肾虚则带缓，胞门气弱，气出前阴，发为阴吹；脾胃气虚，带脉失于约束，升提乏力，亦致阴吹[26]。临床所见，患者阴吹多劳后加重，面色少华，少气纳呆，或有子宫、阴道脱垂，舌淡苔薄，脉弱，故不可妄用攻伐，应从脾肾入手以温补带脉。王维昌常以补中益气汤为君，药用炙黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻、柴胡温脾益气，提摄带脉；以水陆二仙丹为臣，药用肉桂、川断、莲子、芡实温肾，固摄带脉；佐以当归和畅气血，宣补带脉。脾肾得温，清阳得升，带脉得补，胞门气旺，阴吹自愈。

6 典型病例

6.1 病例一

患者，女，17 岁，15 岁月经初潮，月经稀发1 年多。经某院诊断为多囊卵巢综合征，予达英-35 治疗，服后月经来潮，但停药后病情反复，故于2009 年9 月16 日来黑龙江中医药大学附属第二医院求诊。刻诊：闭经6 个月，体重增加较多，须发较重，肌肤甲错，畏寒，舌淡苔薄白，脉沉欠有力。性激素测定：睾酮0.81 ng/ml，孕酮3.22 nmol/L，雌二醇138.3 pmol/L，促黄体生成素14.79 mIU/ml。B 超提示：双侧卵巢多囊样改变。辨为天癸不足，治当温肾填精、“温生天癸”。处方：淫羊藿15 g、仙茅15 g、熟地25 g、菟丝子50 g、枸杞子50 g、麦冬15 g、五味子15 g、阿胶15 g、鹿角胶10 g、巴戟天25 g、制首乌25 g、当归20 g、覆盆子15 g、王不留行10 g、香附20 g、苍术15 g，7 剂，水煎服。二诊：畏寒明显缓解，手足转温，精神见振，舌同上，脉仍欠有力，继用前方加炮附子5 g，20 剂。三诊：患者精神抖擞，但时有心下痞、不欲食，舌苔较前略厚，脉转有力，继用前方加生山楂20 g，30 剂。患者共服药两月余，舌渐转红润，脉滑缓有力，月经于2009 年12 月2 日来潮，色红量少，舌淡苔薄白，脉两尺沉缓少力。性激素测定：各项激素水平明显改善。B 超提示：双侧卵巢多囊样改变消失。按原方10 剂量做蜜丸巩固。2015 年随访，月经一直正常。

按：患者月经初潮后月经稀发以至闭止，兼见畏寒，舌淡苔薄白，脉沉欠有力，此为肾阳虚精亏，天癸孱弱，不能化生经血之证；发为血之余，肾不藏精，发见于外，故见须发浓重。因此，治以天癸汤温肾填精，仿二仙汤、五子衍宗丸之意，以淫羊藿、仙茅为君，臣以枸杞子、覆盆子、巴戟天、菟丝子、阿胶、鹿角胶等温润填精之品，佐以麦冬、五味子敛降肺气，共成金水相生、“温生天癸”之格局；王不留行为使，行气活血，使补力迅速布达周身；因患者体胖，考虑兼有痰湿阻滞，故另加香附、苍术行气消痰。二诊患者脉欠有力，故在前方基础上加炮附子振奋阳气。三诊患者整体状态明显改善，但补益之品过多，有滋腻碍胃之象，故加生山楂消积化滞。患者坚持服药两月余，天癸得助，化物有力，月经自然来潮。王维昌叮嘱，此时尚未“万事大吉”，必须继续用丸剂缓缓图之，才有希望治愈。

6.2 病例二

患者，女，22 岁，2011 年5 月13 日就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院。主诉：双乳胀痛反复发作半年余，加重1 周。半年前过劳后双乳隐隐胀痛，经后加重，未予系统治疗，近1 周加重。既往月经周期规律，量多，色黑，有块。末次月经2011 年5 月3 日。刻诊：双乳胀痛明显，皮色不变，腋下淋巴结胀痛，双臂伸举不便，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，爪甲不荣，纳差，睡眠欠佳。检查：左乳3 点处可触及一约鸽蛋大结节，右乳6 点、9 点处分别可触及一约指甲大的结节，上述结节活动度尚佳，无明显压痛。舌淡苔薄白，脉沉细，寸脉尤弱。处方：黄芪50 g、生晒参15 g、枸杞25 g、龟板胶15 g、当归20 g、酸枣仁25 g、桑椹25 g、阿胶15 g、鱼鳔胶15 g、旱莲草50 g、鹿茸粉4 g（冲服），14 剂。二诊：双乳胀痛减轻，精力振作，面色、爪甲均转红润，饮食、睡眠尚可，舌淡，苔薄白，脉沉，继服上方14 剂。2011 年6 月4 日月经又转，经量中等，色略暗，无血块。此次经净后乳痛未发，结节明显减小，余症均除，舌脉正常，续服1 个月，双侧结节消失，嘱其节劳，规律作息，随访1 年未复发。

按：患者倦怠乏力，少气懒言，面色无华，爪甲不荣，一派气血亏虚之象；结合舌脉，可知纳差因气血亏虚、脾失健运所致，实属虚证，不可妄用消导；患者睡眠欠佳，脉沉细，寸脉尤弱，气血不足，心神失养。四诊合参，认为该乳腺增生病非肝郁、痰湿、血瘀之类，乃阴血亏损、由虚生滞、瘀阻乳络所致，应大力温润补血。案中处方以龟板胶、鱼鳔胶、鹿茸等血肉有情之品“栽培身内之精血”，臣以枸杞、旱莲草、当归、桑椹、酸枣仁温润填精养血；佐以黄芪、人参益气生血。患者服后精力振作，面色、爪甲均转红润，应守方继进，待气血健旺，瘀滞自除，结块迅速消失。或问：患者服药两月，方药未变，是否合理？王维昌叮嘱临证时观其脉症、方随证转，固然值得肯定；明辨病机，证不变方亦不变，敢于较长时间守方，尤其需要扎实之功底。名医岳美中言：治疗慢性病，有方有守，此之谓也。

7 结语

王维昌善用温法治疗妇科疑难病，疗效良好，其临床用药量大剂重，后学初见或有疑虑。在此说明，此种医风是在其悬壶龙江数十年的过程中逐渐形成的，临床若辨证精准，方药用量虽大，并未发现患者有明显不良反应。因此，学者要注意重点学习辨病、辨证之理法要点，若一味套用经验方药，照猫画虎，临床难免偾事。