2020 年美国胃肠病学会《肠易激综合征临床指南》解读及中美诊治对比

顾浩然 卞兆连

南通市第三人民医院消化内科，江苏南通 226000

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是因脑-肠互动功能紊乱而导致的一种慢性功能性肠病，以反复腹痛和排便异常为主要临床特征[1]。根据粪便性状不同，IBS 可分为腹泻型（diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D）、便秘型（constipationpredominant irritable boewl syndrome，IBS-C）、混合型（mixed-predominant irritable boewl syndrome，IBS-M）和未分类型（unspecified-predominant irritable boewl syndrome，IBS-U）四种类型。IBS 常使患者感到身心乏力，且人群中的发病率呈逐年升高趋势[2]。在北美和欧洲地区，IBS 的患病率为4.4%～4.8%[3]，而我国的发病率也在4.4%左右[4]。IBS 反复发作不仅严重影响患者的生活质量，还给全世界的医疗卫生系统带来了极大的经济负担。据统计，在美国，IBS 每年造成的直接医疗费用高达15 亿～100 亿美元[5]。2020 年12 月美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）发布了IBS 临床实践指南（以下简称“ACG 指南”），与以往ACG 发布的IBS 专著不同的是，该指南有史以来第一次使用GRADE 分级法对证据质量进行分级，通过全面的文献检索，评估了25 个重要的临床问题（9 个关于IBS 诊断，16 个关于IBS 治疗）。该指南旨在为临床医师提供关于IBS 诊治的高质量证据。因此，本文拟对ACG 最新发布的《肠易激综合征临床指南》进行解读，同时与《2020 年中国肠易激综合征专家共识意见》（以下简称《中国专家共识》）[6]进行对比分析，以期为我国IBS 患者的诊疗提供参考。

1 ACG 指南解读

1.1 IBS 的诊断

1.1.1 推荐意见1：建议对有腹泻症状的IBS 患者进行血清学检测，以排除乳糜泻（celiac disease，CD）。（强烈推荐；中等证据质量）CD 是一种免疫性肠道疾病，许多CD 患者经常被误诊为IBS。由于符合IBS 诊断的患者患CD 的概率明显增加，并且漏诊CD 不仅会导致严重的并发症，还会给社会带来巨大的经济负担[7]。因此，ACG 指南建议对符合IBS 诊断标准的患者采用人抗组织转谷氨酰胺酶抗体免疫球蛋白A 及血清免疫球蛋白A 定量进行CD 血清学筛查，以避免漏诊CD 所带来的严重后果。

1.1.2 推荐意见2：建议对于虽无肠道警报征象、但有腹泻症状怀疑是IBS 的患者，进行粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白联合C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的检查，以排除炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）。（粪钙卫蛋白、CRP：强烈推荐；中等证据质量。粪乳铁蛋白：强烈推荐；很低证据质量）据报道，IBS 患者中发生IBD 的概率为0.5%～1.2%[8]。粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白作为粪便衍生的肠道炎症标志物，在鉴别诊断上更具优势。研究显示，粪钙卫蛋白对IBD 的敏感度和特异度分别为93%和96%[9]；粪乳铁蛋白对IBD 的敏感度为67%～86%，特异性为96%～100%[10]。因此，ACG 指南推荐采用粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白并结合CRP 来排除IBD 的患者。

1.1.3 推荐意见3：建议不要对所有IBS 患者的肠道病原体进行常规粪便检测。（弱推荐；很低证据质量）IBS可在多种胃肠道感染后出现。然而，无论是细菌、病毒还是寄生虫感染，其针对性治疗均无法阻止IBS 的发展，且抗生素的使用可能是IBS 进展的高危因素[11]。因此，ACG 指南不建议进行肠道病原体的常规检测，除非这些患者具有明确的暴露风险因素。

1.1.4 推荐意见4：对于年龄在45 岁以下且没有报警征象的IBS 患者，建议不要进行常规结肠镜检查。（弱推荐；低证据质量）当患者存在IBS 症状时，结肠镜是最常用检查手段之一。然而，对于45 岁以上的患者，如果最近的结肠镜检查结果阴性，并且没有出现新的肠道警报征象，即使存在IBS 症状，也无需再次行结肠镜检查。

1.1.5 推荐意见5：建议对有IBS 症状的患者采用积极的诊断策略，而不是排除的诊断策略，以缩短启动适当治疗的时间。（共识意见）ACG 指南认为，可采用最新指南或研究推荐的诊断标准对IBS 患者进行准确诊断。研究表明，积极的诊断策略不仅不逊于排除性诊断，而且可以大大缩短获得适当治疗的时间[12]。

1.1.6 推荐意见6：建议对有IBS 症状的患者采用积极的诊断策略，而不是排除的诊断策略，以提高成本效益。（强烈推荐；高证据质量）调查显示，超过70%的医务人员认为IBS 是一种排除性疾病。但使用排除性诊断策略的检查次数几乎是使用积极诊断策略的两倍，从而导致诊疗费用增加[13]。因此，ACG 指南推荐采用积极的诊断策略，以降低医疗费用。

1.1.7 推荐意见7：建议根据准确的IBS 亚型对患者进行分类，以改善患者的治疗方案。（共识意见）目前临床上一般根据Bristol 大便形态量表对IBS 患者进行分型。目前大多数药物都是以某种特定的IBS 亚型为重点开发的，如果IBS 患者的亚型被判断错误，反而会导致病情的恶化。

1.1.8 推荐意见8：不建议对所有IBS 患者进行食物过敏原检测，除非有反复发作的食物过敏症状。（共识意见）大多数IBS 患者对食物的不良反应并不是过敏反应，且目前市场上许多检测过敏原的方法均没有进行严格的双盲实验，不具有较好的说服力。所以除非有反复发作的食物过敏症状，否则不建议对IBS 患者进行食物过敏原检测。

1.1.9 推荐意见9：建议对有盆底肌功能紊乱和/或难治性便秘，且对常规药物治疗无效的IBS 患者进行肛肠生理功能检测。（共识意见）对于存在盆底症状或难治性便秘的患者，如果常规药物治疗无效，则存在排便协同失调的可能，从而需要进行肛肠生理功能检测（包括肛门直肠测压、球囊排出试验和排便造影术）来鉴别排便协同失调和IBS。

1.2 IBS 的治疗

1.2.1 推荐意见10：建议对IBS 患者进行有限的低FODMAP 饮食试验，以改善整体IBS 症状。（弱推荐；很低证据质量）研究表明，低FODMAP 饮食能够改善IBS 患者腹痛和腹胀的症状，但长期过度低FODMAP饮食可能会导致营养不良[14]。所以，部分患者可以尝试有限的低FODMAP 饮食，但需要专业人员的监督指导或者自学相关医学教材。

1.2.2 推荐意见11：建议使用可溶性纤维治疗整体IBS症状。（强烈推荐；中度证据质量）可溶性纤维会增加粪便含水量，抵制结肠发酵作用。因此，可溶性好、黏性佳、发酵性差的纤维经常被用来改善IBS（尤其是IBS-C）患者的症状。

1.2.3 推荐意见12：不建议使用解痉药来治疗整体IBS症状。（弱推荐；低证据质量）在美国，仅有有限的数据支持使用抗痉挛药，而且证据质量很差。目前市面上的常用解痉药物副作用相对较多，因此不建议使用解痉药来治疗整体IBS 症状。

1.2.4 推荐意见13：建议使用薄荷油来缓解整体IBS症状。（弱推荐；低证据质量）研究表明，薄荷油与安慰剂相比，在降低腹痛评分，改善腹部不适感等方面优势更为明显[15]。所以，薄荷油可以有效改善患者整体IBS 症状，但其安全性及针对不同类型IBS 的有效性需进一步研究。

1.2.5 推荐意见14：不建议使用益生菌来治疗整体IBS症状。（弱推荐；很低证据质量）益生菌的种类繁多，对个别症状的改善情况不一致，缺乏基于美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）要求的研究方案，所以疗效有待商榷。未来的研究重点应该放在寻找某些特定的益生菌，对IBS 的治疗更有针对性，且提高疗效。

1.2.6 推荐意见15：不建议使用聚乙二醇产品缓解IBS-C患者的整体IBS 症状。（弱推荐；低证据质量）聚乙二醇是一种渗透性泻剂。聚乙二醇虽然可以有效改善IBS-C 患者的大便性状，但不能显著改善腹部不适症状，甚至还会出现恶心和胀气等副作用。所以不建议单独使用聚乙二醇来治疗IBS-C。

1.2.7 推荐意见16：建议使用氯离子通道激活剂来治疗整体IBS-C 症状。（强烈推荐；中度证据质量）鲁比前列酮是一种氯离子通道激活剂，可以增加肠道分泌和蠕动。一项meta 分析显示，鲁比前列酮（每天两次，每次8 mg）可以显著改善IBS-C 患者的腹痛、腹胀症状，增加大便次数，同时能够缓解患者的紧张情绪[16]。

1.2.8 推荐意见17：建议使用鸟苷酸环化酶激动剂来治疗整体IBS-C 症状。（强烈推荐；高证据质量）鸟苷酸环化酶受体被激活后，肠道蠕动显著增快，液体分泌明显增多，从而能够改善IBS-C 症状。利那洛肽和普利康肽是目前美国FDA 批准的两种鸟苷酸环化酶激动剂，均可以有效改善IBS-C 患者的症状。

1.2.9 推荐意见18：建议使用5-羟色胺4 型受体激动剂替加色罗治疗65 岁以下、心血管危险因素≤1 且对促分泌剂反应不佳的IBS-C 女性患者。（弱推荐；低证据质量）5-羟色胺4 型受体激动剂可促进消化系统的排空。替加色罗是唯一一种经FDA 批准的治疗药物，其可以有效改善患者的腹痛、腹胀症状，但其禁用于存在超过1 个心血管危险因素的患者。

1.2.10 推荐意见19：不建议使用胆酸螯合剂来治疗整体IBS-D 症状。（弱推荐；很低证据质量）胆汁酸吸收不良是一种以回肠末端不能再吸收足够胆汁酸为特征的疾病。目前对胆汁酸吸收不良的检测手段十分有限，无法评估胆汁酸螯合剂的有效性，所以不建议用来治疗IBS-D。

1.2.11 推荐意见20：建议使用利福昔明治疗整体IBS-D 症状。（强烈推荐；中度证据质量）利福昔明是美国FDA 批准用于治疗IBS-D 患者的口服不吸收抗生素。有研究表明，利福昔明在改善腹痛和大便稠度方面明显优于安慰剂[17]。所以这项研究支持利福昔明被用于IBS-D 的治疗。

1.2.12 推荐意见21：推荐阿洛司琼用于缓解症状严重且传统治疗失败的女性患者的整体IBS-D 症状。（弱推荐；低证据质量）研究表明，小剂量的阿洛司琼可以显著降低缺血性结肠炎、复杂便秘（梗阻或穿孔）和死亡的发生率，同时能够显著改善IBS-D 患者的不适症状。目前的证据支持在其他干预措施失败的情况下，每天0.5～1.0 mg 阿洛司琼，可以缓解严重IBS-D 妇女的整体症状[18]。

1.2.13 推荐意见22：建议将混合型阿片受体激动—拮抗剂用于治疗IBS-D 症状。（弱推荐；中度证据质量）艾沙度林具有混合的阿片受体活性，能够改善IBS-D患者的腹痛腹泻症状[19]。有研究表明，艾沙度林可改善洛哌丁胺试验失败的IBS-D 患者的症状[20]。不推荐洛哌丁胺作为治疗IBS-D 的一线药物。

1.2.14 推荐意见23：建议使用三环抗抑郁药治疗IBS的整体症状。（强烈推荐；中度证据质量）三环抗抑郁药是一类神经调节剂，通过作用于去甲肾上腺素和多巴胺受体来改善内脏痛和中枢痛。同时具有抗胆碱能作用，在较高剂量时，可以减缓胃肠道蠕动，改善腹泻症状。

1.2.15 推荐意见24：建议使用肠道导向的心理疗法来治疗整体IBS 症状。（弱推荐；很低证据质量）肠道导向的心理疗法包括认知行为治疗和肠道导向催眠治疗。最近一项关于催眠疗法与低FODMAPs的随机对照试验表明，两者对IBS 症状的改善是等效的[21]。

1.2.16 推荐意见25：不建议使用粪便移植治疗整体IBS 症状。（强烈推荐；很低证据质量）最近2 项针对粪便微生物群移植治疗IBS 的meta 分析显示，接受供体粪便微生物群移植的患者的有效率为49.3%，而安慰剂组的有效率为51%[22]。此外，粪便微生物群移植供体的选择及给药方式的选择对实验结果都有着不同的影响，所以仍需进行大规模临床研究。

2 IBS 诊治中美对比

2.1 IBS 诊断的中美对比

ACG 指南推荐采用罗马Ⅳ[2]诊断标准来诊断IBS，即IBS 患者的相关症状已出现至少6 个月，最近3 个月内每周腹痛至少发作1 次，并伴有大便频率及性状的改变和/或与排便相关腹痛程度的变化。虽然腹胀是IBS 患者的常见症状，但在罗马Ⅳ标准中，其并不是诊断IBS 的必要条件。但是，一项对亚洲国家的调查显示，腹痛、腹部不适及腹胀依次为影响中国IBS患者的主要症状，其中腹胀发生率约52%[6]。我国的调查表明，仅以腹胀为主要症状的IBS 患者约占44%[23]。所以《中国专家共识》认为，将腹部不适和腹胀纳入IBS 的诊断标准更符合我国的疾病特点。《中国专家共识》中的IBS 诊断标准如下：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适，具备以下任意2 项或以上（①与排便相关；②伴有排便频率改变；③伴有粪便性状或外观改变），诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断标准[6]。

2.2 IBS 治疗的中美对比

无论是ACG 指南，还是《中国专家共识》，均以缓解或消除症状，改善生活质量，恢复社会功能为IBS的治疗目标。两者推荐的治疗手段也基本一致，主要为包括饮食、生活方式调整、药物、精神心理及认知和行为学干预在内的个性化方案。但在药物治疗方面，两者存在部分差异，这可能与不同地区患者的IBS 分型不同有关。在欧美地区，IBS 患者主要以IBS-M 为主[24]，而我国IBS-D 患者占绝大多数[25]。

相似点方面，ACG 指南和《中国专家共识》均提到，利福昔明可有效改善非IBS-C 患者的不适症状；利那洛肽可以改善IBS-C 患者的便秘和腹痛症状；鲁比前列酮可显著改善IBS-C 患者的腹痛、腹胀症状，同时能缓解其紧张情绪。三环类抗抑郁药可有效改善患者的腹痛症状，但此类药物对非抑郁IBS 患者的益处更大。益生菌对改善IBS 症状效果有限，其疗效仍有待商榷。

不同点方面，《中国专家共识》认为解痉药可有效改善IBS 症状，而ACG 指南不建议使用解痉药，因为支持使用解痉药的证据有限，且其副作用很多。《中国专家共识》认为，聚乙二醇可提高IBS-C 患者的排便频率，改善粪便性状；而ACG 指南认为，聚乙二醇虽然可以改善IBS-C 患者的大便性状，但不能改善腹部不适症状，甚至会出现恶心和胀气等副作用；《中国专家共识》认为，止泻剂洛哌丁胺可有效减少IBS-D患者的大便次数，而ACG 指南认为洛哌丁胺不能改善IBS 的整体症状。ACG 指南提到低FODMAP 饮食可以改善IBS 症状，但由于中西方饮食习惯差异较大，且国内缺乏相关临床研究，所以低FODMAP 饮食在我国IBS 治疗中未予采用。ACG 指南提到可溶性纤维对改善IBS 症状有帮助，尤其是IBS-C 患者，但《中国专家共识》并未提及。此外，ACG 指南推荐使用薄荷油来治疗整体IBS 症状；使用替加色罗治疗65岁以下、心血管危险因素≤1 且对促分泌剂反应不佳的女性IBS-C 患者；推荐阿洛司琼用于治疗症状严重且传统治疗失败的女性IBS-D 患者。以上这三种治疗方案在《中国专家共识》中均未采用。另外，中医药作为我国的传统医学，在改善IBS 症状方面疗效显著，但需要更多的高质量研究支撑。

3 小结

ACG 指南作为目前最新的IBS 诊疗指南之一，为临床医师对IBS 患者的诊疗提供了系统的思路和方法。《中国专家共识》是根据我国IBS 患者的特点制订而成，其中大部分观点与ACG 指南相似，而相左的部分比较符合我国的国情。作为临床工作者，我们仍需不断尝试新的、更有效的诊疗方法，以期为IBS 患者提供最佳的个性化诊疗方案。