基于黄元御“一气周流”理论探析消渴目病

2021-01-04 04:18张琪刘勇
中国中医眼科杂志 2021年11期
关键词:一气清阳胃气

张琪,刘勇

消渴目病是糖尿病视网膜病变的中医病名,是糖尿病日久引起全身微血管损害的并发症之一,表现为眼干涩不适、视物模糊、眼前黑影飘动,甚或完全视物不见,是我国致盲率较高的疾病之一。西医对本病的治疗主要是在控制血糖的基础上,行视网膜激光光凝术或球内注射抗血管内皮生长因子药物等方法[1],疗效欠佳。中医治疗本病从整体入手,辨证施治可有效延缓病程进展,改善患者视功能,提高患者生活质量,本文从黄元御“一气周流”理论着手,探讨消渴目病的病因病机、辨证思路及中医药治疗,阐述如下。

1 黄元御“一气周流”理论阐述

黄元御,清朝医家,毕生著有书籍11 种,其中《四圣心源》为“一气周流”理论之大成。黄元御精心钻研古圣医典,在此基础上提出了“一气周流,土枢四象”理论,该理论重视脾胃中气的升降有序,左升右降,从而一身气机周流顺畅,阴阳平衡。

1.1 一气周流的生理模式

《四圣心源·天人解》[2]提到:“气含阴阳……升则为阳,降则为阴。中气者,阴阳升降之枢轴。”黄元御认为清气上升为阳,浊气下降为阴,清浊之间的中气为阴阳升降的枢纽。中气的枢纽运动为清气自左上旋,上升化火,浊气自右下转,下降化水。肝气随脾气上升化生心火,肾水亦左升上济心火;中土浊气右转,肺金之气随胃气下降化生肾水,心火亦右降下温肾水[3],使得阴阳相交,水火既济,形成了“中焦土气斡旋,左路木火升发,右路金水敛降”的一气周流的生理模式,《圆运动的古中医学》[4]将其描述为“人身中气为轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵”。

1.2 一气周流的病理模式

《四圣心源·阳虚》[2]曰:“病于阴虚者,千百之一;病于阳虚者,尽人皆是也。”黄元御认为疾病的产生一小部分因为阴虚,多数因阳气虚衰。“阳微火衰必责之于脾”[2],阳气虚衰之根本在于脾土不升。火为阳,心阳在上,心阳由水生之木所化生,木火之生长赖于脾气的左旋上升。脾土不升则肝木之温气无法随之上升,乙木不升,火无化源。而阴虚则为“胃土不降,金水失收藏之政”[2],水为阴,肾水由肺金之气下降所化,肺金之气的下降全赖于胃气下降,若胃土不降,肺金下降无路,不能下降化生肾水,导致肾水亏虚。“阴阳,不过中气所变化耳”,阴虚、阳虚的本质是中气的衰败[5]。因此,黄元御十分重视中气的枢纽作用,己土升清和戊土降浊全依赖于中气,而阳虚土湿导致中气不运,脾土不升则清阳下陷,胃气不降则浊气上逆,气机升降失调,百病由生。

2 消渴目病的病因病机

消渴目病是消渴病日久产生的变证之一,古代大多数医家认为本病为消渴日久,气阴两虚,精血不足,目络失养,后期痰瘀阻络,目窍闭塞。黄元御在《四圣心源·目病根源》[2]中提到“目病者,清阳之上衰也。”清阳不能上升充养目窍,发为目病。清阳上升于目,离不开脾土左旋、肝木升发顺畅,亦离不开肾阳的充足。根据一气周流理论可将消渴目病病因病机概括为木气郁滞、土虚湿困、坎阳亏虚,导致一气运行不畅,清阳不能上升于目,日久痰积血瘀阻于目络。

2.1 木气郁滞,胆胃上逆

《四圣心源·消渴根源》[2]曰:“消渴者,足厥阴之病也……乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏”。消渴之病源于肝木之郁[6]。《素灵微蕴·消渴解》[7]中提到“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金。木郁风动,疏泄失藏,则善溲溺,风燥亡津,肺金不泽,则善消渴。”消渴病病机之本为木气郁遏,肝失疏泄。“木火升清,清升则阳光外发而为两目”[2]。肝气升发调达,清气上升,目受濡养而能视。消渴病日久易引发目病,其发生发展与肝气郁滞密切相关。木郁疏泄失司,乙木发达之气被抑遏,清阳不升,目无所养则目病。木气郁滞,“一气”运行不畅,左路不升,胃气下降不利,胆气则无法随胃气下降,胆火上逆,加之木郁易生风化燥,风火合邪,耗伤津液,目失所养,故见视物模糊;风火上攻目窍,燥热内扰,热灼血络,眼底可见点片出血;热灼津血,血液粘稠,运行不畅而化瘀,瘀血阻络,可见眼底微动脉瘤。此多为消渴目病的早期。

2.2 湿气困脾,脾气亏虚

黄元御认为中气为一气周流之枢纽,“清升浊降,全赖于土”[2]。脾主升清,胃主降浊,清浊升降依赖于脾胃之升降有序,水木随己土左旋上升,阴可化为清阳上输于目。目窍位于头面部,需要脾气的升发将精微物质上输于目,使目窍得以濡养。“胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也”[2]。湿困中焦则中气不运,痰饮内生,脾运化失司,清阳不升,目失所养;浊阴不降,上阻清窍。张亿等[8]认为痰湿是本病的重要因素,痰湿瘀阻脉道致血行不畅,痰湿瘀血内结上犯于目,引发消渴目病。消渴病患者多饮食不节,过食肥甘厚味,日久易生湿化痰,湿困脾土,已土左旋失司,清阳无法上升于目,目窍失养,出现视物模糊;脾虚津液输布失常而痰饮内生,中焦气机失畅,清阳不升,浊阴不降,清浊逆反,水湿痰浊上蒙清窍,出现视网膜水肿、渗出;脾气虚弱统血无力,使血溢于脉外,出现视网膜出血;脾气虚运血无力导致血瘀,瘀血阻络,可见微动脉瘤。此期多为消渴目病中期。

2.3 肾精不足,肾阳虚衰

久病入络伤肾,消渴病日久中土虚衰,肾失化源,肾中元阳为“一气”运行的原始动力,如肾中元阳不足,无力鼓动一身之气周流,清阳无力上达于目,发为目病。“坎阳虚亏,不能生发乙木,温气衰损,故木陷而血瘀”[2]。肾虚水寒,阳气不升,导致乙木升发无力,木气郁遏而血液瘀滞,瘀血阻于目络,以致血液不偱常路溢于脉外,可见眼底出血,甚或玻璃体积血,视力严重下降。肾阳虚衰,无法温煦、推动气血津液上达目窍,目窍失养,视物模糊。坎阳虚而水寒,气不化水,阳不化浊,聚湿化痰成饮,日久痰瘀凝结阻于目络,导致视网膜纤维增殖,或视网膜脱离而失明,此时多为消渴目病晚期。

3 从一气周流角度探讨消渴目病治疗

治疗消渴目病应从疏肝、健脾、温肾入手。黄元御认为“医家之药,首在中气”,中气是人体气机升降的动力,无论肝气郁滞或肾虚水寒,皆因中土湿困[9],故应首治湿气困土,恢复机体“中焦斡旋,土枢四象”的一气周流模式。

3.1 健脾祛湿助中焦运化

黄元御认为中气的升降即阴阳的升降,阴虚之本为胃土不降,阳虚之本为已土不升,究其根源在于脾胃,故治疗消渴目病要重视中气的运行顺畅。黄元御创立的黄芽汤是治疗中气不运的首方,也是治疗四维病的根本,黄芽汤中党参、干姜温阳补气,崇阳补火;茯苓培土泻湿,炙甘草补土和中。本方温阳祛湿健脾,使得脾气升清,清气可上承于目,“胃土之不降,由于脾湿”[2],除去脾之湿气,脾气得以上升,胃气自可降浊。临床治疗消渴目病可以黄芽汤为基础方加减,兼有四肢倦怠,神疲乏力者加黄芪、白术;视网膜水肿、渗出较显著者可加车前子、益母草等。若湿气困脾土日久,肝气无法随脾气上升,肝脾不升郁滞化热,脾土湿与热相搏,可见脘腹胀满,舌苔黄腻,加入黄连以清热燥湿。

3.2 疏达肝木,调畅气机

肝主藏血,肝血和则目能视,消渴目病又与肝气郁滞密切相关,孙河等[10]认为,肝气条达,肝血充盛,肝经顺畅是维持目睛视物清晰的重要基础。故治疗本病应疏肝气、养肝血,调畅一身气机。临床可用四逆散加减,柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,两者合用可补养肝血;枳实理气解郁,与白芍相配理气和血。“肝血不升之原,则在于脾,脾土滞陷,生气遏抑,故肝无上达之路”[2]。故治疗消渴目病在疏达肝木的同时,需兼以健脾气,降胃气,用茯苓、甘草培土泻湿健脾气以助肝气疏泄,加半夏以和胃降逆,若出现阴亏津燥,可加生地黄、玄参、麦门冬等滋阴润燥。同时,肝气的条达需肾阳的温煦,可随证加以温补肾阳的药物。肝木不疏,木陷而血瘀,瘀血是消渴目病重要的病理因素,黄元御治疗血瘀主张“其上宜清而下宜温”,用桂枝疏肝达郁,干姜温脾肾之阳,加以桃仁、丹参活血化瘀,有别于临床上一味活血化瘀的治疗办法。

3.3 温补肾水,化痰祛瘀

肾为先天之本,肾中精气充足,是濡养双目的重要条件。消渴目病到晚期元气虚衰,肾阳衰败,痰瘀互结,目窍闭塞,治疗上应温补肾阳,化痰祛瘀。临床可以肾气丸为主方加减,附子为味辛大热之品,可温肾水之寒,亦可助脾土之升。桂枝辛甘而温,温通经脉;熟地黄滋阴补肾,阴中求阳;山药、山茱萸补益肝脾;茯苓健脾祛湿;牡丹皮活血散瘀。亦可加干姜温中以回脾胃之阳,以后天补养先天。温补肾气的同时可配伍虫类药破血逐瘀,如土鳖虫、水蛭等药物。

4 小结

“中气斡旋,土枢四象”的一气周流模式,离不开中焦脾胃的枢纽作用,任何环节出现问题都会导致疾病的发生。消渴目病与肝木郁滞、脾虚湿困、坎阳亏虚有关,临床治疗本病多从健脾、疏肝、温肾论治,根据各个时期病机的不同,辨证施治并随证加减。中气为一气周流的枢纽,顾护中气应为治疗疾病的首要,中焦脾胃旋转有序,可复四维之升降,有助全身气机顺畅。本文在总结导师临证经验的基础上,从一气周流理论探讨消渴目病的病因病机及治疗,对临床治疗本病有一定积极意义。

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