基于黄元御“一气周流”理论探析消渴目病

张琪，刘勇

消渴目病是糖尿病视网膜病变的中医病名，是糖尿病日久引起全身微血管损害的并发症之一，表现为眼干涩不适、视物模糊、眼前黑影飘动，甚或完全视物不见，是我国致盲率较高的疾病之一。西医对本病的治疗主要是在控制血糖的基础上，行视网膜激光光凝术或球内注射抗血管内皮生长因子药物等方法[1]，疗效欠佳。中医治疗本病从整体入手，辨证施治可有效延缓病程进展，改善患者视功能，提高患者生活质量，本文从黄元御“一气周流”理论着手，探讨消渴目病的病因病机、辨证思路及中医药治疗，阐述如下。

1 黄元御“一气周流”理论阐述

黄元御，清朝医家，毕生著有书籍11 种，其中《四圣心源》为“一气周流”理论之大成。黄元御精心钻研古圣医典，在此基础上提出了“一气周流，土枢四象”理论，该理论重视脾胃中气的升降有序，左升右降，从而一身气机周流顺畅，阴阳平衡。

1.1 一气周流的生理模式

《四圣心源·天人解》[2]提到：“气含阴阳……升则为阳，降则为阴。中气者，阴阳升降之枢轴。”黄元御认为清气上升为阳，浊气下降为阴，清浊之间的中气为阴阳升降的枢纽。中气的枢纽运动为清气自左上旋，上升化火，浊气自右下转，下降化水。肝气随脾气上升化生心火，肾水亦左升上济心火；中土浊气右转，肺金之气随胃气下降化生肾水，心火亦右降下温肾水[3]，使得阴阳相交，水火既济，形成了“中焦土气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降”的一气周流的生理模式，《圆运动的古中医学》[4]将其描述为“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”。

1.2 一气周流的病理模式

《四圣心源·阳虚》[2]曰：“病于阴虚者，千百之一；病于阳虚者，尽人皆是也。”黄元御认为疾病的产生一小部分因为阴虚，多数因阳气虚衰。“阳微火衰必责之于脾”[2]，阳气虚衰之根本在于脾土不升。火为阳，心阳在上，心阳由水生之木所化生，木火之生长赖于脾气的左旋上升。脾土不升则肝木之温气无法随之上升，乙木不升，火无化源。而阴虚则为“胃土不降，金水失收藏之政”[2]，水为阴，肾水由肺金之气下降所化，肺金之气的下降全赖于胃气下降，若胃土不降，肺金下降无路，不能下降化生肾水，导致肾水亏虚。“阴阳，不过中气所变化耳”，阴虚、阳虚的本质是中气的衰败[5]。因此，黄元御十分重视中气的枢纽作用，己土升清和戊土降浊全依赖于中气，而阳虚土湿导致中气不运，脾土不升则清阳下陷，胃气不降则浊气上逆，气机升降失调，百病由生。

2 消渴目病的病因病机

消渴目病是消渴病日久产生的变证之一，古代大多数医家认为本病为消渴日久，气阴两虚，精血不足，目络失养，后期痰瘀阻络，目窍闭塞。黄元御在《四圣心源·目病根源》[2]中提到“目病者，清阳之上衰也。”清阳不能上升充养目窍，发为目病。清阳上升于目，离不开脾土左旋、肝木升发顺畅，亦离不开肾阳的充足。根据一气周流理论可将消渴目病病因病机概括为木气郁滞、土虚湿困、坎阳亏虚，导致一气运行不畅，清阳不能上升于目，日久痰积血瘀阻于目络。

2.1 木气郁滞，胆胃上逆

《四圣心源·消渴根源》[2]曰：“消渴者，足厥阴之病也……乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏”。消渴之病源于肝木之郁[6]。《素灵微蕴·消渴解》[7]中提到“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。木郁风动，疏泄失藏，则善溲溺，风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。”消渴病病机之本为木气郁遏，肝失疏泄。“木火升清，清升则阳光外发而为两目”[2]。肝气升发调达，清气上升，目受濡养而能视。消渴病日久易引发目病，其发生发展与肝气郁滞密切相关。木郁疏泄失司，乙木发达之气被抑遏，清阳不升，目无所养则目病。木气郁滞，“一气”运行不畅，左路不升，胃气下降不利，胆气则无法随胃气下降，胆火上逆，加之木郁易生风化燥，风火合邪，耗伤津液，目失所养，故见视物模糊；风火上攻目窍，燥热内扰，热灼血络，眼底可见点片出血；热灼津血，血液粘稠，运行不畅而化瘀，瘀血阻络，可见眼底微动脉瘤。此多为消渴目病的早期。

2.2 湿气困脾，脾气亏虚

黄元御认为中气为一气周流之枢纽，“清升浊降，全赖于土”[2]。脾主升清，胃主降浊，清浊升降依赖于脾胃之升降有序，水木随己土左旋上升，阴可化为清阳上输于目。目窍位于头面部，需要脾气的升发将精微物质上输于目，使目窍得以濡养。“胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也”[2]。湿困中焦则中气不运，痰饮内生，脾运化失司，清阳不升，目失所养；浊阴不降，上阻清窍。张亿等[8]认为痰湿是本病的重要因素，痰湿瘀阻脉道致血行不畅，痰湿瘀血内结上犯于目，引发消渴目病。消渴病患者多饮食不节，过食肥甘厚味，日久易生湿化痰，湿困脾土，已土左旋失司，清阳无法上升于目，目窍失养，出现视物模糊；脾虚津液输布失常而痰饮内生，中焦气机失畅，清阳不升，浊阴不降，清浊逆反，水湿痰浊上蒙清窍，出现视网膜水肿、渗出；脾气虚弱统血无力，使血溢于脉外，出现视网膜出血；脾气虚运血无力导致血瘀，瘀血阻络，可见微动脉瘤。此期多为消渴目病中期。

2.3 肾精不足，肾阳虚衰

久病入络伤肾,消渴病日久中土虚衰，肾失化源，肾中元阳为“一气”运行的原始动力，如肾中元阳不足，无力鼓动一身之气周流，清阳无力上达于目，发为目病。“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”[2]。肾虚水寒，阳气不升，导致乙木升发无力，木气郁遏而血液瘀滞，瘀血阻于目络，以致血液不偱常路溢于脉外，可见眼底出血，甚或玻璃体积血，视力严重下降。肾阳虚衰，无法温煦、推动气血津液上达目窍，目窍失养，视物模糊。坎阳虚而水寒，气不化水，阳不化浊，聚湿化痰成饮，日久痰瘀凝结阻于目络，导致视网膜纤维增殖，或视网膜脱离而失明，此时多为消渴目病晚期。

3 从一气周流角度探讨消渴目病治疗

治疗消渴目病应从疏肝、健脾、温肾入手。黄元御认为“医家之药，首在中气”，中气是人体气机升降的动力，无论肝气郁滞或肾虚水寒，皆因中土湿困[9]，故应首治湿气困土，恢复机体“中焦斡旋，土枢四象”的一气周流模式。

3.1 健脾祛湿助中焦运化

黄元御认为中气的升降即阴阳的升降，阴虚之本为胃土不降，阳虚之本为已土不升，究其根源在于脾胃，故治疗消渴目病要重视中气的运行顺畅。黄元御创立的黄芽汤是治疗中气不运的首方，也是治疗四维病的根本，黄芽汤中党参、干姜温阳补气，崇阳补火；茯苓培土泻湿，炙甘草补土和中。本方温阳祛湿健脾，使得脾气升清，清气可上承于目，“胃土之不降，由于脾湿”[2]，除去脾之湿气，脾气得以上升，胃气自可降浊。临床治疗消渴目病可以黄芽汤为基础方加减，兼有四肢倦怠，神疲乏力者加黄芪、白术；视网膜水肿、渗出较显著者可加车前子、益母草等。若湿气困脾土日久，肝气无法随脾气上升，肝脾不升郁滞化热，脾土湿与热相搏，可见脘腹胀满，舌苔黄腻，加入黄连以清热燥湿。

3.2 疏达肝木，调畅气机

肝主藏血，肝血和则目能视，消渴目病又与肝气郁滞密切相关，孙河等[10]认为，肝气条达，肝血充盛，肝经顺畅是维持目睛视物清晰的重要基础。故治疗本病应疏肝气、养肝血，调畅一身气机。临床可用四逆散加减，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，两者合用可补养肝血；枳实理气解郁，与白芍相配理气和血。“肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”[2]。故治疗消渴目病在疏达肝木的同时，需兼以健脾气，降胃气，用茯苓、甘草培土泻湿健脾气以助肝气疏泄，加半夏以和胃降逆，若出现阴亏津燥，可加生地黄、玄参、麦门冬等滋阴润燥。同时，肝气的条达需肾阳的温煦，可随证加以温补肾阳的药物。肝木不疏，木陷而血瘀，瘀血是消渴目病重要的病理因素，黄元御治疗血瘀主张“其上宜清而下宜温”，用桂枝疏肝达郁，干姜温脾肾之阳，加以桃仁、丹参活血化瘀，有别于临床上一味活血化瘀的治疗办法。

3.3 温补肾水，化痰祛瘀

肾为先天之本，肾中精气充足，是濡养双目的重要条件。消渴目病到晚期元气虚衰，肾阳衰败，痰瘀互结，目窍闭塞，治疗上应温补肾阳，化痰祛瘀。临床可以肾气丸为主方加减，附子为味辛大热之品，可温肾水之寒，亦可助脾土之升。桂枝辛甘而温，温通经脉；熟地黄滋阴补肾，阴中求阳；山药、山茱萸补益肝脾；茯苓健脾祛湿；牡丹皮活血散瘀。亦可加干姜温中以回脾胃之阳，以后天补养先天。温补肾气的同时可配伍虫类药破血逐瘀，如土鳖虫、水蛭等药物。

4 小结

“中气斡旋，土枢四象”的一气周流模式，离不开中焦脾胃的枢纽作用，任何环节出现问题都会导致疾病的发生。消渴目病与肝木郁滞、脾虚湿困、坎阳亏虚有关，临床治疗本病多从健脾、疏肝、温肾论治，根据各个时期病机的不同，辨证施治并随证加减。中气为一气周流的枢纽，顾护中气应为治疗疾病的首要，中焦脾胃旋转有序，可复四维之升降，有助全身气机顺畅。本文在总结导师临证经验的基础上，从一气周流理论探讨消渴目病的病因病机及治疗，对临床治疗本病有一定积极意义。