从浊毒在络探讨葡萄膜炎病因病机

王绍坡，王晓玲，陈小华

葡萄膜炎是一种常见而严重的致盲性眼病，病情易反复，缠绵难愈，变化多样。葡萄膜炎病因繁多，发病机制复杂，与感染、自身免疫以及各种理化和机械损伤等因素有关。葡萄膜炎属中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴，本文从浊毒在络的角度来探讨分析，希望能为葡萄膜炎的治疗开辟新思路。

1 病位在络脉，在血络

目前西医研究葡萄膜炎的病变部位在葡萄膜，葡萄膜分为三个部分：虹膜、睫状体和脉络膜。其主要功能为产生房水、调节眼内压；供给眼球营养；排泄废物和有毒物质；遮挡光线。结合葡萄膜的结构和功能，本文从中医角度来进行探讨。首先从结构方面，叶天士在《临证指南医案》[1]中提出：“络乃聚血之所”。人体眼球内血液总量的90%在葡萄膜，其中70%在脉络膜毛细血管层，可以说葡萄膜为聚血之所，相当于中医的络脉。另外葡萄膜中脉络膜血管为终末血管，每支终末脉络膜细动脉供应一片独立的脉络膜毛细血管区域，被称为脉络膜小叶。中医认为络脉是广泛分布于脏腑组织的网络系统，不仅分为大络、支络、细络、孙络、毛脉等，还蕴含独特的结构功能单元——络脉缠绊，缠绊是络脉网络的终端结构，相当于微循环连接微动脉和微静脉的迂回通路、直接通路或动—静脉短路等[2]，这与脉络膜小叶的结构是一致的。其次从功能方面，络脉缠绊是津血互换的场所，而脉络膜小叶也是微循环的终端，为气血津液交换的场所，保障视网膜的营养和代谢物质的聚散。唐容川的《血证论》[2]中提到络脉相当于血液循环系统，尤其能体现微循环。林柳燕[3]认为络脉的西医学概念可能与微循环障碍、微小血管病变等有关。综合葡萄膜从中西医论证的结构与功能，因此认为葡萄膜炎的病变部位在络脉，在血络。

2 病机为浊毒滞留

浊毒理论是由国医大师李佃贵教授在继承先贤学说基础上创新的中医理论[4]，它是以天人合一的整体思维来探究当代生态环境、饮食习惯、情志因素及生活方式的改变对人体健康的影响。浊毒有广义和狭义之分，广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁之物，狭义的浊毒指由于湿浊、谷浊久蕴化热而成的可对脏腑气血造成严重损害的黏腻秽浊之物。浊毒互结于人体，引起细胞、组织、器官等的浊化，影响其代谢进而导致形态结构的改变，使其机能失常乃至衰竭，这包括现代病理学中的变性、炎症、肥大、化生以及凋亡或坏死等[5]。

根据浊毒理论的阐述，认为葡萄膜炎多与情志、饮食及不良生活习惯等因素有关。中医认为肝开窍于目，肝经连目系，情志不畅、气机郁滞、气滞血瘀，日久化生浊毒，上犯于目而发病，或饮食不节，或过食膏粱厚味，脾胃运化不及，清阳不升，浊阴不降，而致中焦浊毒内生，以致浊毒侵犯而发病。不良生活习惯在葡萄膜炎中多见于视频终端的过度使用及长期熬夜，用眼过度而眼疲劳，破坏了机体相对平衡的免疫状况而诱发本病。如杨永升等[6]发现熬夜可以导致生物钟紊乱，诱发免疫性炎症复发。综合葡萄膜炎发生及复发的病机为浊毒内蕴、上犯于目，结合西医寻找浊毒的物质基础对于疾病的治疗意义重大。赵丽等[7]研究发现急性葡萄膜炎患者外周血中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受体、白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6、IL-8 及IL-12 水平明显升高。王增智[8]研究发现葡萄膜炎会引起免疫球蛋白和补体超过正常水平。王贝贝[9]研究发现实验性自身免疫性葡萄膜炎（experimental autoimmune uveitis，EAU）发病高峰期小鼠的脾脏中γδT 细胞数量增加，且呈活化状态，γδT 细胞分泌的IL-17A 明显增多，并且体内回输激活的γδT 细胞后炎症加重，可见葡萄膜炎的发生及加重与γδT 细胞及IL-17A 数量增加有关。

根据浊毒理论，人体内的正常物质，若超出生理需要量，或停留于局部，或失其所，也成为一种毒[10]。因此，葡萄膜炎发生时异常表达的VEGF 及其受体、细胞因子、免疫球蛋白、补体等均为浊毒。

3 病变特点

葡萄膜炎的病变特点以眼部疼痛、房水炎性混浊、玻璃体混浊、视盘及视网膜水肿为主。脉络膜内血管面积广大，血流的入口和出口又比较狭小，血液流入脉络膜后，流动速度顿时减缓，具有络脉易入难出的特点。

络病也具有以疼痛为主的症状，易滞易瘀、易入难出的病机特点[11]。络脉具有形态细小、分支众多、如网如曲、纵横交织的结构及气血循环之末端血流缓慢、缓而易塞、塞而易病等特点。浊毒致病特点为浊毒黏滞、病程缠绵、浊毒害清、蕴久生变。

葡萄膜炎发病时房水、玻璃体的混浊及视盘、视网膜的水肿，混浊不清与水肿，与浊毒害清的特点相符。另外葡萄膜炎病程长久可并发白内障、继发性青光眼或低眼压、眼球萎缩等病症，与浊毒蕴久生变的特点相符。葡萄膜炎具有病情易反复发作、缠绵难愈的特点，这与络病及浊毒的黏滞、病程缠绵的特点相符。

4 浊毒的致病特点及治疗思路

浊毒致病具有黏滞，病程缠绵、阻滞气机、常相兼夹、浊毒害清及蕴久生变的五大致病特点。首先，浊毒黏滞，胶着难解，病程缠绵难愈或反复发作；其次，浊毒最易困阻脾之清阳，阻塞气机，脾不升清，胃不降浊，气机升降失常；第三，浊毒为病，常与湿、痰、瘀等相互兼夹，加重病情；第四，浊毒为阴邪、阳邪相并，浊毒致病致体内津液浑浊不清。正如《温热论》中有“浊毒害清”之说；第五，浊毒之邪久蕴体内，损害脏腑经络，可导致疾病的加重或并发他病。

浊毒的治疗原则有二：一是化浊解毒给邪以出路；二是截断浊毒的生成[10]。化浊解毒常用通腑泄浊解毒法使浊毒从大便而解，渗湿利浊解毒法使浊毒从小便而解，或者达表透浊解毒法使浊毒从汗液而解。截断浊毒的生成常用健脾化浊解毒、芳香化浊解毒、清热化浊解毒等治则以增强机体正气防止浊毒的生成。

5 病案举隅

赵某，女，37 岁，已婚，职员。主因双眼反复视物不清1 年加重2 d，于2014 年3 月12 日就诊。1 年前无明显诱因出现双眼红赤伴有视物不清，诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予糖皮质激素药物治疗后好转，后每遇情志不畅及劳累后复发。2 d 前因情志不畅后出现双眼炎症复发。现主症：双眼视物不清，红赤，疼痛，纳差，寐差，排便不畅，大便质黏，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。专科检查：视力，右眼0.2，左眼0.3。矫正不提高。双眼结膜混合性充血，角膜后壁大量尘状KP，房水可见浮游物（+++），瞳孔药物性散大、参差不圆，晶状体表面可见色素沉着，玻璃体腔可见颗粒状混浊物。双眼视盘边界欠清，视网膜血管走形及比例大致可，黄斑区中心凹光反射不见。眼压，右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。西医诊断：“双眼葡萄膜炎”。中医诊断：“双眼瞳神干缺（浊毒内蕴证）”。中医治则：化浊解毒通络。方药：凉血解毒通络汤。药物组成：黄连15 g、黄柏9 g、金银花12 g、生石膏20 g、生地黄15 g、知母12 g、玄参12 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、丹参9 g、当归12 g、甘草6 g。7 剂，日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。配合复方托吡卡胺滴眼液点双眼,每日3 次；妥布霉素地塞米松滴眼液点双眼，每日6 次。

二诊（2014 年3 月19 日）：患者视物不清好转，眼红及眼疼好转，纳好转，寐好转，排便通畅，日1次，质黏，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。视力，右眼0.4，左眼0.5。眼压，右眼16 mm Hg，左眼15 mm Hg。双眼结膜充血明显减轻，角膜后壁尘状KP 减少，前房浮游物（++）。调整中药处方，上方加紫草12 g 以凉血解毒，加玉米须9 g 以利水消肿，继续服用7 剂。配合复方托吡卡胺滴眼液点双眼,每日3 次；妥布霉素地塞米松滴眼液点双眼，每日4 次。

三诊（2014 年3 月26 日）：患者双眼视物较前清晰，无明显红赤，无疼痛，纳可，寐可，大便可，舌红，苔薄白，脉弦滑。视力，右眼0.6+，左眼0.6，眼压，右眼17 mm Hg，左眼16 mm Hg。双眼前房浮游物偶见。患者症状及视力明显好转，继续原方服用1 周以巩固疗效。妥布霉素地塞米松滴眼液，每日3 次，以后每周减1 次至停药。

随访：随访2 年，患者无病情复发，双眼视力0.6，未诉明显不适。

按语：患者为中年女性，平素工作紧张劳累，饮食不规律，每遇情志不舒病情复发。情志不畅，肝气不舒，长期郁结，郁而生热，加之饮食不规律，损伤脾胃，脾胃虚弱，运化水湿无力，聚湿生痰，日久化瘀，湿、痰、瘀、热相互凝滞而生浊毒，浊毒之邪上犯于目而发为本病。浊毒致病特点为病程缠绵，浊毒害清，浊毒黏滞。患者发病因浊毒为害，病程已1 年之久，反复发作，缠绵难愈；因浊毒害清故可见房水及玻璃体混浊，视盘及视网膜水肿而视物不清；因浊毒黏滞可见大便排出不畅且质黏。患者患病已久，久病入络，络病以疼痛为发病特点，故患者可见眼疼。治疗以凉血解毒通脉为大法，黄连、黄柏泻火解毒，生地黄清热凉血，共为君药；生石膏、知母清热生津，金银花、玄参、当归、甘草为四妙勇安汤组成，清热解毒、活血止痛，共为臣药；牡丹皮、赤芍、丹参清热凉血、活血通脉，共为佐药，甘草调和诸药为使药；全方共凑凉血解毒通脉之效。凉血解毒以清解浊毒，活血通脉给浊毒以出路，浊毒祛除则症状自愈。

6 小结

综上所述，葡萄膜炎的致病因素为浊毒滞留，病变部位在络脉，在血络。因此葡萄膜炎的病变关键为浊毒在络。本文从浊毒与络病的角度探讨葡萄膜炎的病因病机，希望能在浊毒学说与络病学说的指导下寻找有效的治疗方法，帮助患者解除病痛的折磨，亮眼看世界。