杨叔禹运用当归补血汤加味方治疗糖尿病视网膜病变经验

刘颖，张玉娴，杨叔禹

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常见慢性并发症之一，占我国糖尿病患者总人数的27.9%[1]，是导致20～74 岁人群目盲的主要原因[2]。现代医学治疗DR 的常见疗法中，药物疗效有限，而视网膜激光光凝术、玻璃体切割术等存在不可逆性视觉功能损害的风险。近年来，抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物成为治疗DR 的新趋向，但由于费用高昂、损伤黄斑功能和视网膜神经元细胞等弊端，难以满足实际临床需要[3-4]。对于本病的治疗西医多以出现重度非增生性病变、增生性病变、有临床意义的黄斑水肿作为干预节点，对于DR 早期病变的治疗关注不足[5]，中西医结合治疗非增殖期DR 疗效获得了广泛认可[6]。杨叔禹教授（以下简称“杨老师”）从事中西医结合防治糖尿病、糖尿病慢性并发症的医、教、研工作近40 年，在临床实践中积累了丰富的经验。在对DR 的诊疗中，杨老师认为，其本病因病机为气血亏虚、瘀血阻络，治疗上从益气养血通络入手，灵活运用当归补血汤加味化裁治疗本病。笔者师承杨老师，有幸侍诊左右，现将杨老师诊疗DR 的经验总结、分享如下。

1 对DR 基本病机的认识

依据眼底病变特点DR 分为非增殖期与增殖期，非增殖期主要以微血管瘤、出血、渗出等病变为主，增殖期以新生血管形成、纤维机化等增生性病变为主[7]。《血证论》[8]云：“然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”血溢脉外引发眼底出血，血既离经即为瘀，瘀血日久积聚目络形成微血管瘤。DR 增殖期由于长期缺血、缺氧等原因导致新生血管形成，“久病必虚、久病必瘀”，瘀血阻于脉中，迫使血行旁道，孕生新血管以自救；新生血管管壁脆弱易破裂出血，出血不能完全吸收则形成机化条索，牵拉视网膜又会导致再次出血。无论因虚致瘀或因实致瘀，瘀血均为其主要病理表现，这也与现代医学认为的视网膜血管微循环障碍相符合。

杨老师依据“经纬分析法”[9]，提取出机能状态“气虚”“血虚”作为经线，病位要素“脾、肝、肾”和病理因子“瘀血”作为纬线，经纬线交叉辨证，提出DR病机为“气血亏虚、瘀血阻络”。DR 是全身脏腑、气血失调在眼部的表现，其发生发展与脾、肝、肾三脏密切相关：（1）饮食失节，酿湿成痰，壅困脾土，导致脾胃运化机能衰退，以致血液生化乏源，从而目血匮乏；脾虚行血无力则瘀阻目络，统血失职则血液溢出目络之外发生眼底出血。（2）目血充盈、调畅与否和肝藏血、疏泄的功能密切相关。《素问》[10]有云：“肝受血而能视”；《灵枢·脉度篇》[11]则指出：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”现代人常因精神压力导致情绪郁愤，久则气滞肝郁，同时脾失健运影响肝疏泄功能，故而行血不畅成瘀。“三消久之，精血既亏”[12]，消渴久病暗耗肝血，使目失濡养，同样导致辨色乏能，发为本病。（3）肾、脾分别为先、后天之本。脾失健运，后天无以滋养先天，肾精亏虚无法上承滋养目络，导致视物不清。

2 选用当归补血汤的依据

从眼睛的特殊生理结构来看，目睛血络微细、脆弱，极易瘀阻出血，同时目睛形体局限，离经之血停滞成瘀，眼底病变有血必有瘀。治疗上不可只顾收敛止血，导致“闭门留寇”，又不可活血过度，导致新的出血。故杨老师治疗DR 主方选用补气生血经典方剂当归补血汤，配伍止血不留瘀的三七，制成当归补血汤加味方Ⅰ号方（当归9 g、黄芪18 g、三七9 g，配伍比例1∶2∶1）及当归补血汤加味方Ⅱ号方（当归6 g、黄芪30 g、三七6 g，配伍比例1∶5∶1）浓缩汤剂。

《本草求真》[13]曰：“黄芪……为补气诸药之最”，组方重用黄芪为君药，取其补气生血之功；另外，黄芪多糖可以通过降低氧化应激水平达到治疗DR 的目的[14]。《汤液本草》[15]云：“当归，……入足厥阴，以其肝藏血也”，且当归“补中有动，行中有补”[16]，补血活血；药理学研究[17]发现，当归中的阿魏酸等成分，具有抗氧化、促进造血等作用。三七可使“一切瘀血皆破，一切新血皆止”[18]；有效成分三七总皂苷和三七素分别有活血和止血的功效[19]，故原方加一味三七，以行瘀血而敛新血。“诸湿肿满，皆属于脾”[10]，脾失健运，水湿积聚，在视网膜则表现为黄斑水肿。《金匮要略》[20]云：“经为血，血不利则为水”，故DR黄斑水肿与气、血密切相关，当归补血汤加味方中黄芪健脾行气利水，当归、三七从血治水，缓解黄斑水肿。

研究[21-24]发现，当归补血汤加味方Ⅰ号方可以通过改善血-视网膜屏障的渗漏治疗DR，当归补血汤加味方Ⅱ号方能通过缓解缺氧诱导的视网膜Müller 细胞的凋亡以改善DR，两种配比的浓缩汤剂均在改善非增殖期DR 眼底病变、提高视力方面疗效显著。当归补血汤加味方作为进行光凝手术的患者的辅助治疗，可以改善患者的视力、减轻黄斑水肿[25]。有研究[26-27]表明，当归补血汤联合羟苯磺酸钙胶囊可能通过降低血清超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、细胞间黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、VEGF、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平起到治疗DR 的作用，还能改善眼底微循环指标和血清氧化应激指标水平。

3 活用配比，重视疾病分期

考察当归补血汤论方之源，见于李东垣《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》《脾胃论·肠澼下血论》《兰室秘藏·杂病门》，其方中黄芪、当归配比为5∶1，重用黄芪壮“无形之气”以滋“有形之血”，治疗血虚诸病[28-30]。《血证论》《寿世保元》中则可见当归补血汤选用2∶1的黄芪、当归配比以治疗血气虚耗之妇人崩漏、产后无乳[8,31]。基于“补气生血”“气血双补”“补脾生血”等理论，各医家组方时黄芪、当归配伍比例各有不同。

杨老师认为，治疗DR 需灵活运用黄芪、当归配伍比例。因其病程有长短，出血有新血、旧血之分，又有血虚、血瘀轻重之别，且与其机体整体状况密切相关。选用黄芪、当归不同配伍比例，虽未改变药物种类，但其量效变化则有补气生血、活血、止血等不同偏重。中医治疗DR 不仅要重视全身状态，还应结合微观辨证，利用现代检查手段，量化眼底具体病变，重视DR 疾病分期[32]，以灵活选用药物配比。

3.1 DR Ⅰ-Ⅱ期

本病初起多以毛细血管瘤样膨出，眼底少量出血、硬渗和（或）棉絮斑为主，眼底病变程度较轻。此时患者可能尚未出现视物障碍，整体症状表现以消渴病症状为主。故对于DR Ⅰ-Ⅱ期以治“本虚”为主，可选用当归补血汤加味方Ⅱ号方治疗。本方黄芪配比高，不但可以培补气血，使目得所养，改善视觉质量，同时弥补现代医学对非增殖期DR 治疗的相对不足，延缓DR 向增殖期进一步进展。

3.2 DR Ⅲ期

DR 病变Ⅲ期，可出现眼底出血增多或静脉迂曲成串珠状、微血管异常等改变。《古今医统》[33]认为：“行血为治目之纲”，随病程日久，机体愈加虚弱，瘀血逐渐加重。此时虽出血较前两期增多，但病情相对稳定，谨防过用止血药加重瘀血，治疗仍可继续选用当归补血汤加味方Ⅱ号方。一方面使目睛得气血濡养而视物清晰明亮；另一方面促进出血、渗出吸收，眼中无瘀血遮挡，视野得以增大，并且能防止瘀血久羁目络，产生增殖机化改变，导致病情进展。

3.3 DR Ⅳ-Ⅵ期

已经发展至增殖期（Ⅳ-Ⅵ期）时，眼底出现视网膜新生血管、纤维血管膜或纤维膜等病变。由于新生血管管壁脆弱，极易牵拉破损导致大量出血，甚至出现玻璃体积血；瘀血机化，牵拉视网膜，容易出现视网膜脱离[34]。根据“急则治标”的原则，对于急性出血期，选用当归补血汤加味方Ⅰ号方，本方中三七剂量加大，以迅速止血，同时配合光凝治疗、玻璃体切割术等现代医学治疗技术，挽救视力。对于出血稳定期（出血静止后1～2 周）已无新鲜出血且陈旧出血已化为瘀血，此时病机以血虚目络失养为本、血瘀脉络瘀阻为标。病程已久，疾病耗伤，机体常同时出现倦怠乏力等气血亏虚逐渐加重的表现，治疗可酌情选用当归补血汤加味方Ⅱ号方大补元气，以起到摄血固脱、活血通络的作用。

4 知常达变，随证加减化裁

杨老师治疗疾病注重“知常达变”。“常”即病机之常，为疾病的共性，“变”为病机之差异，为患者之个性。治疗DR 当明辨病机之常，抓住疾病共性，以主方主药治疗主症；又应当因人、因地制宜，辨析患者个体差异，灵活化裁方药。杨老师治疗DR，以当归补血汤作为基础方剂专方治疗，随证加减。闽南地区气候潮湿，湿热侵袭人体形成外湿；久居沿海地区，多食用生冷海鲜，湿滞脾胃，引起内湿，致病常有痰湿兼夹。根据“因地制宜”的原则，临证可佐以三仁汤、二陈汤加减化湿，同时配合少量桂枝助阳化气，协黄芪补脾利水。对于急性出血期，在当归补血汤加味方Ⅰ号方的基础上加用血余炭、茜草止血。茜草走足厥阴肝经入血分，可以行血活血，血余炭收敛止血兼能消散瘀血，两药佐使三七，起到止血不留瘀的目的。《审视瑶函》[35]有“久郁生病”“久病生郁”之说，情志异常影响肝疏泄功能，肝开窍于目，抑郁气结加快DR 进展，同时DR 影响视力又会给人带来抑郁、焦虑等负面情绪。故杨老师强调当重视情志致病，治疗时应兼疏泄肝气，加柴胡、郁金、薄荷、香附等疏肝解郁，并配合心理疏导疗法，改善患者因病致贫、因病致盲产生的情绪波动。

5 病案举隅

案例一 吴某，男，48 岁，2018 年3 月15 日初诊。主诉：双眼视物模糊2 个月。患者2 个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴飞蚊症。眼科检查：右眼视力0.8，左眼视力0.5。双眼眼前节未见异常；右眼眼底散在少量微血管瘤、点片状出血及黄白色硬性渗出，左眼可见少量黄白色硬性渗出、点片状出血。荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）示：视网膜、视盘循环基本正常，右眼视网膜少量微血管瘤样高荧光及点片状出血性荧光遮蔽灶，左眼视网膜少量点片状出血性荧光遮蔽灶，双眼可见小片状无灌注低荧光。刻下症：双眼视物模糊，眼干涩，偶有头晕，神疲乏力，纳眠可，二便调；舌质暗红，苔白腻，脉弦。既往2 型糖尿病病史4年。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期；中医诊断：双眼消渴目病（气血亏虚、瘀血阻络证）。治法：益气养血通络。方药：当归补血汤加味方Ⅱ号方（厦门大学附属第一医院院内制剂），每次10 ml，每日3次，早中晚饭后温服，服药3 个月。

二诊：2018 年6 月15 日。患者视物模糊、头晕、乏力等症状好转。右眼视力0.9，左眼视力0.7。右眼底微血管瘤、点片状出血减少，左眼底渗出减少。继续给予当归补血汤加味方Ⅱ号方口服，服法同前。

随诊：3 个月，病情稳定。

按语：患者病程较短，眼底病变尚不严重，但消渴病耗伤气血，已经出现了头晕、乏力等本虚之症。气虚无力运血，以致瘀血内生，瘀停目络不去；“气伤则血无以存”[36]，气虚摄血失司，血不循经，从而瘀滞目络。选用当归补血汤加味方Ⅱ号方，重用黄芪大补元气、益气生血。同时配伍当归、三七，使活血化瘀贯穿于治疗的始终，补而不滞，调达气血，方可获益。

案例二 朱某，男，61 岁，2018 年6 月18 日初诊。主诉：双眼视物模糊6 个月，加重2 d。患者6 个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，2 d 前视物模糊加重，自觉眼前黑影。眼科检查：右眼视力0.2，左眼视力0.5。眼底照相示，双眼可见新生血管形成，右眼散在黄白色渗出、棉絮斑，片状出血；左眼散在片状出血，可见微血管瘤、黄白色渗出。FFA 示：双眼视网膜大量片状出血性荧光遮蔽灶、左眼微血管瘤样高荧光，双眼大片无灌注区、视网膜新生血管形成，黄斑区可见荧光渗漏。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography，OCT）示：双眼黄斑弥漫水肿。刻下症：双眼视物模糊，面色晦暗，乏力，少气懒言，唇甲色淡，纳食欠佳，眠可，小便泡沫增多，大便干结；舌质淡黯，苔少，脉弦细。既往2 型糖尿病病史8 年。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变Ⅳ期；中医诊断：双眼消渴目病（气血亏虚、瘀血阻络证）。治法：益气养血通络。予中药配合激光治疗。方药：当归补血汤加味方Ⅰ号方（厦门大学附属第一医院院内制剂），每次10 ml，每日3 次，早中晚饭后温服，服药3个月。

二诊：2018 年9 月19 日。患者面色改善，视物模糊、乏力等症状好转，食欲增加。右眼视力0.3，左眼视力0.5。右眼眼底视网膜散在片状出血减轻，左眼渗出及出血减少，双眼黄斑水肿减轻。继续给予当归补血汤加味方Ⅰ号方口服，服法同前。

随诊：3 个月，病情稳定。

按语：患者眼底出血属于急性出血期，根据急则治标的原则，治疗当重用三七加强止血之力，防止大量出血严重影响视力、视野。此患者脉外之血虽是新鲜出血，但阻滞于目睛之中已经形成瘀血，遮掩神光，治当祛瘀生新，又需要警惕过用活血破瘀之品，导致眼底微血管破裂而反复出血。故选方针对患者眼底病的分期，选择当归补血汤加味方Ⅰ号方治疗，一方面取三七止血活血，且不留瘀滞之效，另一方面由于有形之血不能速生，方中黄芪益气生血可以补充出血后目络血液亏空。且黄芪健脾益气，补土治水，当归、三七去苑陈莝，使黄斑水肿减轻。

6 小结

DR 发病早期具有隐蔽性，患者往往不能得到及时的诊断及治疗，充分发挥中医药特色与优势，对于治疗及延缓DR 进展具有重要意义。杨老师紧紧围绕DR“气血亏虚、瘀血阻络”的病机，擅用当归补血汤化裁，组方精简。又结合患者个体差异，运用现代诊疗手段协助微观辨证，巧妙运用气与血相互关系，调整当归、黄芪、三七配伍比例，运用于临床实践，疗效颇佳，对认识和研究DR 的病因病机有很好的启示，也为治疗DR 提供了更多选择。基于目前基因组、代谢组、免疫组等组学技术的发展，精准医学成为时下研究的热点。中医药研究应该深度挖掘DR 治疗的作用靶点，探索潜在作用机制，充分发挥中医药多层次、多靶点、多途径治疗疾病的优势，推动中医药现代化进程。随着FFA、OCT 等现代诊疗技术的进步，中医望诊得以延伸，获得了古代医家从未获得的微观视角，因此，诊疗思路也不应拘泥于经典理论，而是应该结合微观辨证及现代研究成果，大胆假设、小心求证，以期获得新的突破。