和血明目片治疗湿性年龄相关性黄斑变性临床应用专家共识

中华中医药学会眼科分会

和血明目片由四物汤、二至丸、生蒲黄汤3 个经典名方加减而来，为2018 版《国家基本药物目录》[1]的入选品种和2020 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[2]的乙类品种，并收录于2020 版《中国药典》[3]的一部。主要由蒲黄、丹参、地黄、墨旱莲、菊花、黄芩（炒炭）、决明子、车前子、茺蔚子、女贞子、夏枯草、龙胆、郁金、木贼、赤芍、牡丹皮、山楂、当归、川芎组成，具有凉血止血、滋阴化瘀、养肝明目的作用，用于阴虚肝旺，热伤络脉所引起的眼底出血。

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种随年龄增加而发病率增高并导致中心视力下降的黄斑区视网膜组织退行性病变，尤其是湿性年龄相关性黄斑变性（wet age-related macular degeneration，wAMD）严重损害视力，影响日常生活和工作，致盲率高，给患者家庭和社会带来严重的经济负担[4]。随着人口年龄结构的老化，AMD 发病率有逐年增高的趋势：50～59 岁5.7%，60～69 岁13.9%，70 岁以上20.9%，80 岁以上23.5%。伴随患病率的不断上升，该疾病已成为我国老年人群不可逆视力损伤的主要原因[5]。和血明目片作为纯中药制剂，在治疗wAMD 时有较好的临床疗效，对wAMD 所致的黄斑水肿、视网膜出血等症状有明显的改善作用，同时能够缩短患者病程、改善视功能，在《中成药治疗年龄相关性黄斑变性(湿性)临床应用指南》[6]中作为治疗药物推荐使用。

目前，虽然已有文献报道和血明目片治疗wAMD 有较好的临床疗效[7-8]，但尚无相关规范指导和血明目片的临床应用。为了促进和血明目片治疗wAMD 时的临床合理用药，由中华中医药学会眼科分会牵头，组织中西医眼科专家、药学专家及方法学专家，按照2020 年版《中华中医药学会中成药临床应用专家共识技术方案（试行）》（内部资料，未公开发表）的相关要求，根据临床经验总结该药的特点和优势，系统整理中成药的循证证据与临床应用情况，编制了本共识。本共识采用国际公认的证据分级推荐标准（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）对证据体进行质量分级，然后对证据总体进行评级[9-14]。专家共识意见的形成采用名义组法[15]，主要考虑6 个方面的因素：证据质量、疗效、安全性、经济性、患者可接受性及其他。证据充分，形成“推荐意见”；证据不充分，形成“共识建议”。本共识采用简洁明了的体例，阐明了和血明目片临床应用于wAMD 的症候特点、用法用量、疗程、不良反应、禁忌症等问题，为临床使用和血明目片提供有价值的参考文件，从而提高临床疗效，减少用药风险，但仍需通过大量的高质量研究提供循证支持，并在未来根据实际应用中新的临床问题的出现及循证证据的更新予以修订。

1 共识适用范围

本共识明确了和血明目片治疗wAMD 的临床应用优势、剂量、疗程、联合用药、安全性等问题，适用于医院、基层卫生服务机构的临床医生，为合理使用和血明目片提供指导和参考。

2 药品基本信息

和血明目片由四物汤、二至丸、生蒲黄汤3 个经典名方加减而来，药物组成包括蒲黄、丹参、地黄等19 味药材，具有凉血止血、滋阴化瘀、养肝明目的作用，用于阴虚肝旺，热伤络脉所引起的眼底出血。该药为薄膜衣片，除去包衣后显棕褐色，气微香，微苦、辛，每片重0.31 g。

3 诊断标准

本共识中wAMD 的中医诊断参考 《中医眼科学》[16]的诊断、分期和辨证标准；西医诊断参照《中华医学会眼科学分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》[17]中的诊断标准。早期：黄斑区色素脱失，中心凹光反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合；中期：黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离，重者出现视网膜下血肿，视网膜内出血，玻璃体积血；晚期：瘢痕形成。患者眼底可见黄斑区局部隆起、出血、渗出，玻璃膜疣，浆液性或出血性盘状改变，甚者玻璃体积血，眼底窥不见；OCT 或眼底造影提示典型或隐匿型新生血管、异常的内层脉络膜血管息肉样改变、黄斑区水肿、浆液性或出血性神经上皮脱离或色素上皮层脱离等。中医辨证为阴虚肝旺、热伤络脉；患者表现为头晕头痛、视物昏花、五心烦热，口干舌燥、腰膝酸软、失眠；舌红少苔，脉细数。

4 临床应用建议

4.1 临床应用优势

和血明目片治疗wAMD 时，可改善患者视功能[18]（D 级证据，强推荐）；可改善患者黄斑水肿程度[19]（C 级证据，强推荐）；可缩小视网膜出血面积[20]（共识建议）。

4.2 介入时机

和血明目片治疗wAMD 时，临床辨证属阴虚肝旺、热伤络脉均可应用（共识建议）；在非CNV 病灶活动期单用，可缩短病程（共识建议）。

4.3 用法用量

和血明目片治疗wAMD 时，最佳用药剂量为每次5 片，每日3 次，饭后30 min 服用（共识建议）。

4.4 疗程

和血明目片治疗wAMD 时，1 个月为1 个疗程（根据患者病情增加疗程）（共识建议）。

4.5 联合用药

和血明目片治疗wAMD 时，根据临床病情需要，可与抗VEGF 药物联合应用，可促进患者眼底出血的吸收，减少抗VEGF 药物注射次数，在CNV 病灶活动期联合应用抗VEGF 药物，具有增效作用，可改善黄斑水肿程度（C 级证据，强推荐）；可提高视力改善率（D 级证据，强推荐）；且在CNV 病灶活动期与抗VEGF 药物联合治疗时可缩短抗VEGF 药物使用疗程（共识建议）。

4.6 安全性

4.6.1 不良反应 2020 年修订版和血明目片说明书中，“不良反应”记载为：“可能出现恶心、呕吐等胃肠系统反应，也可能出现皮疹、瘙痒等反应”。国家药品不良反应监测系统反馈及自主收集数据显示，2012 年—2020 年，收到和血明目片不良反应（adverse drug reaction，ADR）/不良事件（adverse drug event，ADE）报告488 例次，一般的469 例（96.11%），严重的19 例（3.89%）。ADR 处理结果254 例好转（52.05%），224 例痊愈（45.9%），5 例未好转（1.02%），5 例不详（1.02%）。

和血明目片治疗wAMD 时，如出现与和血明目片相关的不良反应，应具体根据患者临床症状及实验室生化检查决定停药或减少用量并观察（共识建议）。

4.6.2 禁忌 2020 年修订版和血明目片说明书中，“禁忌”为：“对本品所含成分过敏者禁用”。

4.6.3 注意事项 2020 年修订版和血明目片说明书中，“注意事项”为：“（1）孕妇及哺乳期妇女慎用。（2）儿童应在医师指导下服用”。根据临床用药经验和专家建议，长期连续服用和血明目片治疗wAMD时，需根据患者病情定期复查血尿常规及肝肾功能（共识建议）；和血明目片治疗wAMD 时，伴肝肾功能不全患者应慎用（共识建议）。

利益冲突：所有参与制定的共识组成员在参加项目工作前均实名签署了“利益冲突声明书”，填好的所有声明表扫描件提交本共识归口单位统一存档。在本共识制定过程中，所有相关参与者均无利益冲突，无企业人员参与到共识决策工作。