血糖变异性与经皮冠脉介入术治疗患者预后相关性的研究进展

徐 迪 田金萍,2 刘赟玥 王 咪 王 洁

1.南京医科大学护理学院，江苏南京 211166；2.南京医科大学第一附属医院大内科，江苏南京 210029

冠心病（coronary heart disease，CHD）是我国心血管病患病率及死亡率上升的主要原因[1]。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是CHD最主要的治疗手段[2]。PCI 治疗效果显著，但患者术后仍有发生并发症或复发的风险，其中血糖变异性（glycemic variability，GV）是PCI 术后病死率上升及主要不良心血管事件发生的独立危险因素[3]。GV 即血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，包括短期和长期GV[4-5]。有证据表明[6]，与慢性持续性高血糖比较，GV 对冠状动脉的危害更大，其通过激活氧化应激、损伤血管内皮、激活炎症反应和凝血等机制，导致患者发生支架内再狭窄、靶病变相关不良事件等[7]。故本文对PCI 患者GV 的相关影响因素、PCI 不良预后、血糖管理三方面进行综述，以期为制订适合我国PCI 术后患者降低血糖变异性的干预方案提供理论依据，从而改善CHD 患者的临床预后。

1 PCI 术后患者GV 的相关影响因素

目前，PCI 术后患者的GV 已初步引起关注，少数学者开始探讨胰岛功能、骨骼肌质量、饮食和情绪等因素对该类患者GV 的影响。Murata 等[8]发现胰岛β细胞功能、胰岛素分泌和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是GV 的独立危险因素。这一发现对促进糖尿病心血管疾病患者血糖稳定具有重要意义。Gohbara 等[9]将ST 段抬高型心肌梗死患者的年龄、体重指数、HbA1c、空腹血糖、骨骼肌质量等与GV 进行多元回归分析，发现患者骨骼肌质量与GV 呈负相关，而与其他因素无关。Tokue 等[10]通过动态血糖监测系统监测患者PCI 围手术期的血糖波动，发现饮食差异和住院情绪压力可能影响其GV。以上研究显示PCI 患者GV 是多因素综合作用的结果。

在其他疾病研究中，有学者对12 例2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者每隔60、30 min和15 min 进行3 min 低强度步行运动，发现每隔15 min的运动间隔方式可以改善夜间GV[11]。正确应用降糖药物不但能够控制血糖，而且能够降低GV[12]。运动干预、合理使用降糖药物等是否能对PCI 术后患者GV 也产生同样的影响，未来可着眼于此对其进行研究分析，以期为今后干预研究奠定基础。

2 GV 与PCI 术后患者预后的相关性

多项研究表明，高GV 会加速冠状动脉病变进展，同时短期和长期GV 对PCI 术后患者的预后产生的影响不同。具体阐述如下：

2.1 GV 与PCI 术后患者冠状动脉病变进展的关系

GV 与罪犯和非罪犯血管病变进展、冠状动脉斑块破裂、心肌再灌注损伤、血小板血栓形成等相关，这些病变过程导致患者心血管不良事件的发生。杨秀秀等[13]评估T2DM 合并急性冠脉综合征患者非罪犯冠状动脉病变在PCI 治疗前后的变化，发现平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）是患者非罪犯病变快速进展的独立预测因子，进展者的MAGE 显著高于非进展者。而Yamamoto 等[14]发现高GV 与PCI 术后罪犯和非罪犯血管病变进展都有关。GV 是与冠状动脉斑块易损性相关的重要因素之一。Teraguchi 等[15]通过动态血糖监测系统和光学相干断层扫描技术，发现高GV 可能与冠状动脉斑块破裂有关。Okada 等[16]发现较高的GV 与罪犯血管中斑块负荷增加、脂质增加和纤维含量降低显著相关，即GV越高，冠状动脉斑块不稳定性越高。还有研究表明高GV 可能导致支架段新生内膜愈合异常，从而增加靶病变再次血运重建率[7]。以上研究表明GV 与冠状动脉病变密切相关，其风险应得到广泛关注。

PCI 术后的心肌损伤可反映冠状动脉病变的严重程度。Tsuchida 等[17]通过动态血糖监测系统监测患者血糖波动并通过心电图测量记录其PCI 术后60 min的ST 段分辨率，发现GV 与心肌修复的心电图替代指标相关。GV 可能是减少CHD 患者心肌再灌注损伤潜在治疗靶点。Nusca 等[18]研究发现，GV 结合HbA1c可以识别合并T2DM 患者接受PCI 治疗中血栓形成风险较高的人群。高血小板反应性是PCI 术后不良心血管事件的预测因子。因此，通过GV 和HbA1c评估接受PCI 治疗的T2DM 患者的血糖控制状况具有重要临床意义。Benalia 等[19]揭示了高GV 的急性心肌梗死合并T2DM 患者的冠状动脉SYNTAX 评分明显升高，且高GV 与CHD 严重程度独立相关。降低PCI 术后患者的GV，可否延缓冠状动脉病变进展、减轻心肌缺血程度、减少未来心血管事件的发生，仍需大量干预研究进一步探索。

2.2 GV 与PCI 术后患者不良预后的关系

2.2.1 短期GV 与PCI 术后患者不良预后的关系 多数研究证实短期GV 与PCI 术后患者不良预后相关，其中短期GV 与PCI 术后患者近期预后的关系较为紧密（近期预后为患者住院期间及出院后30 d 内的不良结局）。成万钧等[20]发现，高GV 与患者住院期间及30 d 随访期间的主要不良心血管事件和非梗死相关血管的血运重建有关。柳梅等[21]根据GV 分层将患者分为三组，比较三组的冠状动脉造影结果、术后心肌梗死溶栓治疗血流分级、1 周后心脏超声及30 d 内主要不良心脏事件的发生率，发现GV 最大组30 d 内主要不良心血管事件发生率最高；GV 最小组PCI 术后血流灌注明显优于其他组。可知，GV 是预测PCI 术后患者心功能、血流灌注、主要不良心血管事件的重要指标。Su 等[22]根据MAGE 水平对非ST 段抬高型急性冠脉综合征合并T2DM 患者进行分层分析，发现与低MAGE 患者比较，高MAGE 患者总结局发生率（包括新发心肌梗死、急性心力衰竭和中风）及全因死亡率更高（P=0.009、0.023）；多因素分析显示，入院GV 与院内预后不良发生率显著相关（OR=2.024，95%CI：1.105～3.704，P=0.022），提示对加强PCI 术后患者进行血糖监测及根据危险程度将患者进行分层管理，有利于维持患者血糖稳定，或可降低PCI 术后患者主要不良心血管事件的发生率。此外，有研究者发现，高GV与PCI 后患者左心功能恶化有关[23]。Zuo 等[24]发现高GV 与对比剂肾病风险增加相关。上述研究表明，短期GV 是PCI 术后患者近期发生主要不良心血管事件、肾功能恶化、死亡等的危险因素。

短期GV 与患者中远期预后（中远期预后为PCI患者出院1 个月后的不良结局）关系也需重点关注。Takahashi 等[25]根据MAGE 水平将接受PCI 治疗的急性冠脉综合征患者分为两组，平均随访39 个月，发现高MAGE 是远期不良预后（主要不良心脑血管事件）的独立预测因子。Gerbaud 等[26]对327 例接受PCI 治疗的糖尿病合并急性冠脉综合征患者平均随访16.9 个月，发现GV 临界值＞2.70 mmol/L 是糖尿病合并急性冠脉综合征患者中期主要心血管不良事件的独立预测因素。通过上述研究可知，GV 可作为危险分层的重要标志，对治疗策略的制订有一定的影响。

2.2.2 长期GV 与PCI 术后患者不良预后的关系 对于长期GV（指同一患者通过长期连续随访测得季度或年度空腹血糖、HbA1c等的变化）与预后转归的关系也有部分研究。Kang 等[27]发现PCI 术后12 个月内空腹血糖绝对值升高是患者发生2 年和5 年主要不良心血管事件的独立危险因素。Yang 等[28]对T2DM 患者随访12 个月，发现HbA1c变异性与PCI 术后支架内再狭窄的发生率独立相关。HbA1c变异性可作为患者风险分层管理的标志，有利于稳定患者血糖水平，降低支架内再狭窄发生率。Yang 等[29]发现，长期空腹血糖变异性是ST 段抬高型心肌梗死合并T2DM 患者左室不良重塑发生率的独立预测因子。提示临床医务人员应合理管理血糖，降低PCI 患者的GV，使血糖维持在相对安全的水平，进而预防心血管不良事件的发生，改善预后。

3 PCI 术后患者的血糖管理

上述多项研究表明，高GV 是PCI 患者术后心脑血管不良事件、肾功能恶化、死亡等独立预测因素。因此，稳定PCI 患者的GV 具有重要意义，积极探索有利于改善PCI 患者预后的血糖管理方案是非常必要的。Kataoka 等[30]将90 例T2DM 合并CHD 患者1∶1 随机分为两组，两组分别在入组时，入组1、3、6、9、12 个月时接受基于动态血糖监测系统或HbA1c监测的血糖管理，在指定的治疗期结束时重复进行冠状动脉造影和近红外光谱/血管内超声成像，在两种监测方法下调整降糖方案，比较两组动脉粥样硬化进展率，结果表明动态血糖监测系统组的冠状动脉粥样硬化的进展率降低12.4%，提示血糖管理可以有效地改变血糖波动的幅度、减缓动脉粥样硬化的进展。目前国内外关于PCI 术后患者GV 的研究多为观察性研究，干预性研究尚处于起步阶段，未来的血糖管理可根据患者的疾病类型、饮食、运动等个体特点结合各种影响因素，制订适合PCI 术后患者的干预方案，强调血糖水平达标且使GV 维持在稳定状态，最终实现精准降糖。

4 小结与展望

综上所述，GV 可以全面反映患者的血糖情况，具有重要意义。GV 对PCI 患者危害大，且影响因素众多，虽然其重要性及危害性目前已引起医护人员的关注，但国内外相关研究较少，大多数研究尚处于初步探索阶段。在未来工作中，首先应明确患者GV 的影响因素，通过医护人员的共同探讨，尽快形成PCI 术后患者血糖调控的个性化干预方案，以满足临床需要。可采取多学科团队协作模式，明确护士在多学科团队小组中的作用，积极探讨在充分发挥护士作用的前提下，降低患者GV，以期改善患者预后。