金实教授应用藤类药治疗痹证经验撷英

陈 权 孙丽霞 周 楠 杨皓然 刘丽娜

1.南京中医药大学附属医院感染科，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第二附属医院脑病科，江苏南京 210017

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，导致以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等为主症的疾病[1]。本病临床发病率高，病势缠绵难愈，西药治疗易导致肝功能异常、肾脏损害、消化道溃疡等多种不良反应[2]，中医药可发挥一定优势。金实教授衷中参西，医术精湛，系全国老中医专家学术继承工作导师、国务院特殊津贴专家，业医五十余载，长期从事风湿免疫疾病临床研究，常在辨证遣方的基础上，巧妙利用藤类药物不同的性味归经与药理作用选择性治疗各类痹证，屡起沉疴。笔者有幸跟随金实教授抄方学习，现总结其运用藤类药治疗痹证经验如下，以期指导临床应用。

1 海风藤、伸筋草辛散祛风，宣达行痹

风气偏胜者为行痹，又称风痹。《医学从众录》云“风者，肢节走痛也”，此类痹证特点为疼痛游走，痛无定处。金实教授以味辛之海风藤10～15 g、伸筋草10～15 g 配伍于方剂中，以达祛风通络宣痹之功。

海风藤性味辛散、苦燥、温通，归肝经，功能祛风湿、通经络、止痹痛。《本草再新》云“行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风”，被誉为“截风要药”，研究表明海风藤挥发油具有抗炎镇痛、免疫调节作用，能够直接参与破骨细胞分化，通过多靶点、多通路治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）[3-4]。金实教授认为其与羌活、防风等祛风药相配伍可达引经通络之功，乃治行痹之妙药。若患者痛势难忍、痛处走窜不定，可予本品配合防风、寻骨风疗效更佳。伸筋草微辛、苦、温，归肝、脾、肾经，功能祛风湿、舒筋络、活血、止血。《本草拾遗》谓之“主人久患风痹，脚膝疼冷，皮肤不仁”，《滇南本草》载“其性走而不守”。研究表明伸筋草生物碱能有效治疗大鼠踝关节滑膜病变，其作用机制主要与降低其白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α水平有关[5]。本品入肝经，尤善通经络，对行痹中症见下肢拘挛、屈伸不利明显者效佳。若患者腿足转筋频作，可予本品配伍白芍、木瓜、生薏仁，且白芍须生用，剂量以30～40 g 为宜，以达舒筋缓急之功。

2 鸡血藤、石南藤温阳散寒，以蠲痛痹

寒气偏胜者为痛痹。《金匮翼·痹证统论》“痛痹者，寒气偏胜……以寒气入经而稽迟，注而不行也”，此类痹证特点为疼痛较剧，痛有定处，遇寒痛增，得热痛减。所谓“阳气并则阴凝散”，金实教授常以性温之鸡血藤15～30 g、石南藤10～15 g 配伍于方剂中，发挥散寒止痛蠲痹之效。

鸡血藤苦、甘、温，归肝、肾经，功能温通散寒、和络止痛、补血活血，《饮片新参》言其“去瘀血，生新血，流利经脉，治风寒痹证”。研究表明鸡血藤所含儿茶素是抗小鼠痛风性关节炎的活性成分，鸡血藤总黄酮具有减少机体分泌白细胞介素-3，提升促红细胞生成素水平达到治疗RA，并改善患者贫血的目的[6-7]。本品入肝经走血分，其苦而不燥，温而不烈，补血行血，守走兼备，止痹痛而养筋骨，治疗痛痹中气血亏虚、络脉不和而兼见关节不利者效佳。临证若见冷痛剧烈，当配伍桂枝、麻黄、细辛、川乌、草乌，温阳补火、散寒止痛。石南藤，又名丁公藤，辛、温。归肝、脾、小肠经，功能行气止痛、温肾壮阳。《开宝本草》谓之“起阳，强腰膝，除痹，变白，逐冷气”，研究表明丁公藤主要包含香豆素类、生物碱类等多种抗炎镇痛化学成分，且能提高痛阈值，缓解大鼠膝骨关节炎冷刺激痛和机械刺激痛，抑制滑膜炎症[8-9]。所谓“阳气并则阴凝散”，本品辛温通阳，有补肾、强腰膝之妙用，金实教授认为其适用于因先天不足、筋骨萎弱，或长期从事水产工作而关节冷痛明显者。若痹痛日久，血络瘀滞，可予本品配伍全蝎、蜈蚣搜风剔邪，水蛭、虻虫活血化瘀、通络止痛。

3 天仙藤、青风藤苦燥除湿，可通着痹

湿邪偏胜者为着痹。《症因脉治》“湿痹之证，或一处麻痹不仁……蜷缩难伸，名曰着痹”。其典型临床表现为肢体关节酸痛重着不移，或有肿胀，肌肤麻木不仁。经曰“苦能燥湿”，金实教授常以味苦之青风藤10～15 g、天仙藤3～10 g 配伍于方剂中，以达除湿活络通痹之效。

天仙藤苦、温，归肝、脾、肾经，功能行气化湿、活血通络止痛。《本草求真》载其“味苦主于疏泄，性温得以通活，故能活血通道，而使湿无不利，风无不除”。《本草正义》云“宣通经隧，导达郁滞，疏肝行气”，为除湿通络、行气导滞之要药。所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”，金实教授认为本品苦燥胜湿的同时兼有行气之佳效，故祛湿消肿功效比一般药物好，且有良好的镇痛作用，治疗湿痹兼有关节肿痛者最宜。青风藤味苦、辛、平，归肝、脾经，功能祛风除湿止痛、通络散瘀消肿。研究表明青风藤其止痛成分主要为生物碱，有较强促组胺释放镇痛作用，可通过作用于细胞凋亡及线粒体效应因子、阿片类相关基因等关键靶点调控炎症细胞凋亡进而发挥治疗RA 的作用[10-11]。《本草便读》言其“可通经入络，一切历节麻痹皆治之”，金实教授认为本品治疗湿痹麻木、瘙痒者效佳。若患者皮肤瘙痒明显，可配伍防风，以防风、蝉衣增强祛风止痒之力。

4 忍冬藤、络石藤、雷公藤寒凉胜热，而消热痹

热邪偏胜者为热痹。《证治准绳》载：“热痹者，脏府移热……肌肉热极，皮肤色变。”其典型临床表现为为关节局部灼热红肿疼痛，痛不可触，口渴烦闷。经曰“热者寒之”，金实教授常以药性寒凉之络石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g 配伍于方剂中，发挥清热消肿、通络除痹之功。

忍冬藤甘、寒，功能清热解毒、散结消肿、疏风通络。《药性切用》谓之“清经活络良药，痹症挟热者宜之”，本品含有机酸、挥发油、黄酮类等活性成分，有较好抗菌、抗炎、解热作用[12]，研究表明忍冬藤颗粒能增强热休克蛋白70 表达抑制炎症因子，进而降低痛风性关节炎大鼠的尿酸值[13]。金实教授认为本品长于清热解毒止痛，对热痹急性期关节红肿疼痛，各炎症指标升高者尤宜。络石藤性微寒、味苦，缪希雍言“络石，禀少阳之令，兼得地之阴气……主阴寒入血而除热之效也”，凉血消肿、祛风通络止痛力佳。其有效成分总黄酮可明显提高小鼠热板反应的痛阈值，具有良好的抗炎镇痛作用[14]。国医大师刘祖贻常以络石藤、忍冬藤为对药，治疗痹证疗效显著[15]。雷公藤凉、苦、辛，功能清热消肿、祛风除湿止痛。《滇南本草》谓之“入肝脾十二经，行十二经络”，研究表明雷公藤多苷可有效抑制类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及外周血清肿瘤坏死因子-α 水平表达，减轻炎症反应，有效改善RA 患者疼痛症状[16-17]。有学者应用雷公藤片治疗寒痹、热痹RA 患者各40 例，结果显示可显著改善患者疼痛症状，且热痹组疗效更佳（P ＜0.01）[18]。金实教授常将其加入复方之中快速缓解红、肿、热、痛症状，以求“急则治其标”，改善患者生活质量。但雷公藤有一定的器官毒性[19]，临证当严格控制剂量，可通过配伍他药达到减弱毒性的目的。

5 案例举隅

张某，女，50 岁，2020 年4 月16 日至南京中医药大学国医堂门诊就诊，主诉：双侧足、踝关节反复肿痛7 年余。诊见：诉双侧足、踝关节肿痛难忍，关节局部按之有灼热感，左侧足背肿胀不适，双侧指关节晨僵2～3 h，活动后缓解，口干，心中烦闷，睡眠尚可，纳食正常，大便2～4 日1 行，质干结，小便色黄，舌质红，苔薄腻微黄，脉弦数。检查：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）为57 mm/h，超敏C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为37.3 mg/L，RF 为130 U/ml。西医诊断：RA。中医诊断：热痹。治法：清热消肿、通络止痛。处方：忍冬藤15 g、络石藤10 g、雷公藤15 g、生石膏15 g、黄柏10 g、白芍30 g、石斛10 g、蜈蚣3 条、虎杖10 g、枳实10 g、淡豆豉10 g、砂仁4 g（后下）、甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 次，早晚分服。

二诊（2020 年4 月30 日）：患者关节肿痛、灼热症状改善，足背肿胀减轻，口干、心烦缓解，晨僵1 h作用，近日睡眠欠佳，入寐困难，大便2 日1 行，舌脉同前。原方雷公藤改10 g、加莲子心5 g、夜交藤10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g。再投14 剂，煎服法同前。

三诊（2020 年5 月16 日）：患者关节肿痛、灼热症状较前明显改善，足背已无明显肿胀，晨僵30 min作用，但左侧踝关节劳累后有肿痛、僵硬感，睡眠尚可，大便日行1 次，舌质红，苔薄黄，脉细。前方去蜈蚣、淡豆豉、枳实，雷公藤改8 g、加玄胡12 g、威灵仙15 g。继予21 剂，煎服法同前。

四诊（2020 年6 月11 日）：患者诉关节肿痛灼热基本消失，已无明显晨僵，余无明显不适，检查：ESR为13 mm/h，CRP 为7.2 mg/L，RF 为28 U/ml，令守前方之意加减巩固治疗。

按：《圣济总录》载“其热者，阳气多，阴气少，阳遭阴，故为痹热”，热邪痹阻经脉，气血流滞不通，故见关节肿痛灼热；热盛津亏则见口干、大便干结、小便色黄；痹证日久伤阴，肝肾不足，筋脉失养，而见手指关节僵硬；《素问·痹论》云“脉痹不已，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出热痹不愈，内舍于心，郁火扰动，导致心中烦闷；结合患者舌质红，苔薄腻微黄，脉弦数，亦为邪热内蕴之象。患者为热痹所苦，故金实教授以大剂量性味寒凉之忍冬藤、络石藤、雷公藤为君药，三者相配伍，以寒胜热，通络止痛，速消热痹之标，改善患者生活质量。生石膏、黄柏清热坚阴，消肿止痛。白芍益阴制燥，缓急止痛。石斛益胃生津，滋阴清热，《神农本草经》谓之“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴”。此四味药共用为臣，清热之中育有养阴之妙用，助君药增强清热除痹止痛之力。虎杖味微苦，性微寒，金实教授用之其意有三，一者患者关节肿痛，取其活血定痛之功；二者患者大便秘结，配伍消积导滞之枳实，增强其清热通便之功；三者雷公藤有毒，久用恐有损伤肝脏之弊，而虎杖苷则具抗炎保肝的药理作用[20-22]。蜈蚣搜风剔邪、通络止痛力强。淡豆豉善清胸中烦热，砂仁性温，功能理气和胃，配伍大队苦寒药物之中防治苦寒伤及脾胃，且可有效减轻患者胃肠道反应[23]，此五味药共用为佐药。甘草调和诸药为使。全方配伍严谨，方证相应，诸药合用，共奏清热消肿，气血并调，通络除痹之佳效。

二诊时患者关节肿痛、灼热症状已有好转，效不更方，予减少雷公藤用量至10 g，因其睡眠欠佳，夜难入眠，为心火扰神之象，予莲子心、夜交藤清心安神助眠，且夜交藤有祛风通络之效，与忍冬藤、络石藤、雷公藤相伍又可增强其除痹止痛之功。另予炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃，以助运化。三诊患者关节肿痛进一步减轻，心烦、入睡困难症状改善，大便已无干结，去蜈蚣、淡豆豉、枳实等药，继减雷公藤用量，因其左侧踝肿痛、僵硬，为血络不和之象，遂予玄胡、威灵仙相伍行气活血，通络散瘀止痛。《药品化义》谓威灵仙“善走而不守，宣通十二经络”，治疗关节僵硬、屈伸不利效佳[24]。

纵观金实教授本案处方用药，能辨风、寒、湿、热主客要害，把握热痹之主要矛盾，巧用药性寒凉之忍冬藤、络石藤、雷公藤，以寒胜热，通络除痹，消肿止痛。随后守方出入，随症加减，正进而邪退，患者热痹得愈，诸症得减。

6 结语

痹证的发病机制与遗传、感染、免疫因素等多种因素有关，疾病后期易致关节畸形，残率高，预后不良，临床治疗颇为棘手[25-28]。《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，针对藤类药可外出于体表四肢，内深入五脏六腑的作用特点，应用其从络治疗痹证有着得天独厚的优势，是治疗痹证之要药。

然而许多医家不明其药性微妙所在，难以发挥藤类药物治疗痹证的最佳效力。正如《神农本草经百种录》所言：“凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜，而即资之疗疾。”中药的偏性是其对某类病证发挥独特临床疗效的关键。金实教授在明辨其药理作用的基础上，以药性为经，以方证为纬，临证使用味辛之海风藤、伸筋草祛散行痹，性温之鸡血藤、石南藤散寒以蠲痛痹，味苦之青风藤、天仙藤以通着痹，性凉之忍冬藤、络石藤、雷公藤而消热痹，视病情变化灵活增减，临床疗效颇佳，丰富了痹证的临床诊疗思路。