一例窦性心律并交界性并行心律伴发房室传导阻滞的散点图特征及分析

严淞 向晋涛 刘津 陈雯 夏雨婷 魏丽

患儿女性,2个月,因“院外发现室上性早搏及二度房室传导阻滞(AVB)”就诊。体格检查及实验室检查、心脏彩色超声未见明显异常,常规心电图偶见交界性早搏。临床以“交界性早搏,二度AVB”收入院。入院后采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的CT-086S记录仪记录24 h动态心电图,结果:总心搏数157 280次,平均心室率110次/分;最快心室率177 次/分;最慢心室率70 次/分。24 h及1h t-RR散点图(图1):呈4层分布,从下往上依次为:NJ-NN-JN,NJ层联律间期不等,最上层为阻滞后点RR 间期,NN 层波动范围较小。1 h t-RR 散点图对应Lorenz-RR 散点图(图2)呈12分布:①窦性心律点集;②、③、④分别为交界性早搏点、早搏前点、早搏后点,早搏点及早搏前点呈“△”型;⑤、⑥、⑦分别为PR 间期延长点、PR 间期延长前点、PR 间期延长后点;⑧二度Ⅱ型AVB 阻滞前点,⑨二度Ⅰ型AVB 阻滞前点,⑩二度(Ⅰ、Ⅱ型)AVB阻滞后点;○1插入性交界性早搏;○12交界性逸搏点。12分布通过Lorenz-RR 散点图逆向心电图片段图如图3。动态心电图诊断:交界性并行心律、逸搏;间歇性一、二度AVB;室内差异性传导。

图1 24 h t-RR 散点图(上条幅)及1h(下条幅,为上条幅方框对应的放大图)t-RR 散点图

讨论 1 h Lorenz-RR 散点图中②、③呈“△”型与大数据房性、室性并行心律的Lorenz-RR 散点图图形一致[1－2],因其心电图QRS波前无异位P波,其形态为室上性,故诊断交界性并行心律。

图2 图1中1h t-RR 散点图对应的Lorenz-RR 散点图

房室结具有自律性和传导性双重特性[3],当窦性心律合并交界性并行心律时,由于交界性心律与窦性心律在交界区的传导产生竞争,交界性搏动改变了原有房室结的不应期窗口,当正常的窦性激动下传房室结时会遇上房室结的相对不应期或绝对不应期,而产生间歇性一、二度AVB[4];反之,窦性心律在房室结的传导也影响交界性并行心律的激动或传导。笔者采用梯形图(图3 A-1)阐述了交界区不应期的改变引起此例AVB产生的心电机制,AVB的产生系房室结功能特性引起,故称之为功能性AVB。

图3 逆向出的片段心电图

本例除了典型的交界性并行心律的散点图特征外,笔者发现该患者还具有典型的一、二度AVB的散点图特征。交界性并行心律与室性并行心律具有相似Lorenz-RR 散点图[2]。通过简易模型笔者发现室性早搏散点图翻转180°可得到间歇性一度AVB Lorenz-RR 散点图(图4):P3波因落入一次隐匿性交界性心搏所产生的相对不应期中,PR 间期突然延长。当窦性激动落入其产生的相对不应期时期不同,造成P-R 间期延长程度不相同,从而使Lorenz-RR 散点图中⑤、⑥、⑦向45°线靠近。通过图4B 示意图:间歇性一度AVB(连续)比(单次)时多一团块E,未发生二度AVB时B与C;E与F分别关于45°线互为翻转180°。

图4 歇性一度AVB模拟图

二度AVB散点图景永明和向晋涛[5]已经阐述,本例通过斜率对比:Ⅰ型阻滞前点比Ⅱ型更靠近45°线,二度Ⅱ型前、后点关于45°线对称,与报道一致;二度Ⅰ型关于45°线非对称,其前点比后点更靠近45°线,与报道不一致,其原因是本例不是典型二度Ⅰ型AVB(图5下图),不存在PR 间期逐渐延长,而是交界性心搏隐匿性传导致单次PR 间期延长,导致脱落前RR 间期大于脱落后RR 间期,后点比前点更靠近45°线。

图5 二度AVB实例图(上图)及模拟梯形图(下图)

交界性并行心律可见于健康个体[6－7]。房室交界区(交界区)在整个心脏自律传导系统中占有重要地位,其激动发出后既可逆行激动心房又可前传激动心室。其前传及逆传受传导速度、不应期、隐匿性传导等诸多因素的影响,在心电图外在表现上表现各异,极易造成误诊[8]。交界性并行心律因其散点图具有典型并行心律的“倒Y”或“△”形特征[1－2,9],以及间歇性一度AVB、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)AVB 的发生,提高其散点图认识有助于其诊断。