窦性心律并房性早搏经旁道下传与经房室结下传的整体散点图改变一例

龙佑玲 向晋涛 王秀琼

Lorenz-RR 散点图中的一个点代表3搏2间期,点的位置分布反映了一个(一种)节律对另一个(一种)节律的作用或影响。笔者遇到一例窦性心律并房性早搏(简称房早)经旁道下传,并发短阵顺向型房室折返性心动过速,后经导管射频消融旁道后,窦性和房早的激动经正道(房室结)下传,其整体的Lorenz-RR 散点图发生了变化,现报道如下并对其形成的机制作一分析。

患者男性,44岁,因反复心悸、胸闷10年,加重1 天入院。入院诊断:A 型预激综合征。电生理检查示:房室双旁道(左后间隔旁道、左侧游离壁旁道),行左后间隔旁道与左侧游离壁旁道射频消融术。术前和术后分别行动态心电图检查,设备采用深圳博英公司生产的BI9800型动态心电图记录仪,并采用相应分析软件进行分析(软件版本V1.0)。如图1A、B分别为消融前(室上性激动)经旁道下传心室和消融后(室上性激动)经正道(房室结)下传心室形成的R 波构成的时间RR 间期(t-RR)散点图,均呈4 层分布,多为3层分布,其第二层(由下至上)A 图中(房早的联律间期)比较平直(与B图中第2层相比较)余三层未见明显不同。但消融前后的Lorenz-RR 散点图则变化明显,如图2 所示。图2A 为消融前的散点图,其主体呈明显4分布,房早点和房早前点点集的长轴分别平等于y轴和x轴,而房早后点集位于45度线右下方,紧邻45度线,且长轴平行于45度线。而当消融后整体Lorenz-RR 散点图则主体呈3分布,房早点集和房早前点集的长轴分别与y、x轴呈一定的角度,而房早后点集则隐藏在窦性心律的散点集中。为分析其Lorenz-RR 散点图改变的原因,笔者分别取消融前后房早点集(长轴上)近、远端散点,进行散点逆向技术,逆向出片段心电图进行比较,如图3所示。图3A为消融前的心电图,清晰显示正常的窦性心律经旁道下传形成明显的预激波(Δ波),当发生房早时,预激波的成份增大,表现为宽大畸形的QRS波,其房早点集近端和远端对应的心电图中,房早的联律间期大致相等(453 ms vs 484 ms,相差31 ms);图3B为消融后的心电图,其QRS波变窄,清晰地显示QRS波极性发生了明显的变化,其房早点集近端和远端对应的心电图中,房早的联律间期不相等(480 ms vs 574 ms,相差94 ms),其PP′间期分别为480 ms和574 ms;两种心率下PR或P′R间期相等,均为120 ms。

图1 患者旁道消融前(下传有预激波)后(预激波消失)t-RR 散点图

讨论 本例患者当旁道消融后,窦性激动和房早激动经正常房室结下传时,房早点集的长度呈一定的斜体分布,说明房早的联律间期随心率的变化而变化,即心率快时,房早联律间期短,心率慢时,房早的联律间期变长,而这变化实质上是PP′间期的变化(本例无论心率快慢其PR 和P′R 间期不变),这反映了正常节律变化的特点,推测心房异位起搏点和窦房结同时受自主神经调节,窦律慢时,心房异位起搏点的频率也减慢[1]。本例在消融前,窦性激动和房早激动同时经旁道和房室结下传,在心室两个方向来的激动融合形成所谓的融合波(预激波),发生房早时,其预激成份增大,可能系房早离旁道在心房的起始点较近,激动能更快经旁道下传心室所致。本例观察发现快慢心率时PR 或P′R 间期相等,消融前后PP间期的变化不是PR 或P′R 间期变化引起,推测房早经旁道下传时,自主神经似乎解除了对心房异位起搏点的调控,致使PP′间期较恒定,表现为房早时的早搏点集平行于Y 轴,早搏前点集平行于X 轴。早搏后点集平行于窦性点集,体现了旁道固定传导,不随窦率变化而变化的特征。房早经旁道下传时,以固定的传导时间快速到达心室使心室提前除极,代偿间期始终等于变化的窦性周期加上固定的旁道传导时间,故形成平行于窦性点集的早搏后点集。

图2 患者旁道消融前后的24 h Lorenz-RR 散点图比较

图3 患者消融前后心率快(近端)和慢(远端)时的心电图表现