侯春光应用经方治疗儿童睡眠障碍验案举隅

朱 莉 侯春光 韦 畅

睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，常见的儿童睡眠障碍包括入睡相关障碍、睡眠昼夜节律紊乱、异常睡眠（夜惊、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙）等，影响儿童身心健康[1]。现代中医治疗儿童睡眠障碍多从脾胃虚寒、心经积热、食积、胆虚等方面辨证论治，以中医药为首选治疗方法，且疗效满意[2]。吾师侯春光主任中医师，浙江省名中医，全国优秀中医临床人才，深谙经典，勤于临证，擅用经方治疗儿童睡眠障碍疗效显著。

1 夜啼案

患者倪某某，女，1 岁4 月，浙江省诸暨市马剑镇龙门村人。因“夜间啼哭1 周”于2019 年1 月3 日来浙江省诸暨市中医医院儿科初诊。患儿平素胃纳欠佳，脾气急躁，体质弱，易感冒，其母恐其营养不良，母乳喂养至今，8 月起添加辅食，1 天分5 餐食，但近2 个月来体质量不增，形体消瘦，1 周前出现夜间啼哭，睡眠不佳，其母愈加忧愁其生长发育，遂来吾师处就诊。现症见夜间入睡2～3h 后醒，并出现啼哭，吵闹，难以复眠，每夜发生1～2 次，睡时汗出，以头部及背部为主，胃纳欠佳，食欲不振，面色黄，形体消瘦，大便2 天1 行，夹有不消化物，小便无殊。舌淡红，苔薄白，脉浮。中医诊断：夜啼，厌食。辨证属营卫不和，脾胃失调。治以调和营卫，健脾消食，安神宁心。方投桂枝加龙骨牡蛎汤合枳术汤加减。拟方：桂枝5g，赤芍10g，红枣25g，炙甘草10g，肉桂5g，苍术15g，枳壳10g，鸡内金15g，陈皮、石斛（先煎）、生姜各10g，生牡蛎（先煎）、生龙骨（先煎）各15g，7 剂，每天1剂，分2 次水煎各取汁80mL 早晚温服，医嘱饮食调匀，荤素搭配，减少餐数，忌食生冷之品。二诊（2019年1 月10 日）：患儿面色转润，其母诉服药后夜啼发作次数减少，已3 天未发作，饮食改为1 天3 餐，胃纳稍增，大便润，每日1 行，夜间汗出减少。患儿夜啼已大好，而厌食仍需治疗，续进前方7 剂，嘱继续保持良好饮食习惯。2 个月后随访，患儿前症未再复发，胃纳佳，体重增，生长发育良好，母亲释怀。

按：婴幼儿一般在1 岁时初步建立规律的睡眠模式，如不能建立昼醒夜眠的良好规律，出现每夜定时啼哭，甚则通宵达旦的病证[3]，该病属中医“夜啼”范畴，一般需排除饥饿、尿湿、过冷过热、生病等因素。中医诊病注重整体观念，患儿以“夜间啼哭”为主诉，但纵观全局，其母添加辅食过晚，未能顺利实现婴幼儿的饮食过渡，饮食不节，且患儿脾气急躁，肝气不舒，横逆乘脾，造成脾胃失调，气血生化乏源，影响营卫之运行，故夜寐失常。其理论基础是《灵枢·营卫生会篇》“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，提出营卫运行正常是睡眠的基础。侯老师认为该患儿夜啼与厌食两病并存，需同时治疗。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，主治阴阳两虚之失精证，此处运用于本案，有两个妙用，一则借桂枝汤强壮功效，运脾开胃，调和营卫，二则龙骨、牡蛎有平肝潜阳，重镇安神之功。《神农本草经》有载“龙骨，主心腹鬼疰，精物老魅；久服轻身，延年”“牡蛎，久服强骨节，杀邪鬼，延年”，提示其不仅能潜镇安神，且有强骨节、延年之效，故二诊未弃用。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”脾失健运，则水湿蕴结，以枳术汤运脾化湿，配以鸡内金，陈皮消食健胃；水湿日久化热伤阴，故睡时汗出，以石斛益胃养阴。两方合用，标本兼治，脾胃调和，纳食增加，气血生化，营卫运行如常，睡眠安好，夜啼自愈。

2 失眠案

何某某，女，10 岁，学生，浙江省诸暨市牌头镇人，因“夜寐不佳2 个月余”于2014 年5 月10 日初诊。患儿性格内向，不善言辞，与朋友、同学交流甚少，常感自身学业压力大而不能疏解，然不愿负父母厚望，久则心事愈重，夜间难以入眠，辗转反侧，甚以为苦，父母不欲其服用镇静安眠类药物，遂携其就诊。询其无躯体疾病，无精神障碍病史，无精神药物使用史。现症夜间难以入眠，寐而不酣，寐中易醒，醒后难以复眠，日间有疲乏感，形体偏胖，面色萎黄，话语稀少，不善交流，纳差，大便干结，1～2 日1 行，小便无殊，舌红苔黄腻，脉弦数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐；辨证属肝胆郁热，气机不畅，扰乱神明。治宜开郁泄热，镇静安神，方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。拟方：柴胡、黄芩各10g，太子参12g，生姜8g，红枣15g，茯苓20g，远志、石菖蒲各10g，半夏20g，制大黄10g，桂枝8g，琥珀10g（包煎），生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各15g，7 剂，每天1 剂，水煎2 次，取汁200mL 分2 次温服。嘱慎服浓茶、咖啡，多与同学交流，舒悦情怀，起居有节。二诊（2014 年5 月18 日）：患儿诉疲乏感明显消失，睡眠较前入睡容易，偶有醒来，醒后复睡。昨感风寒后出现鼻塞流涕，喷嚏频多，鼻炎复发，舌质淡红，苔薄腻，脉弦数。守上方，去远志、石菖蒲，酌加荆芥、防风祛风之品，宜原法续进。拟方：柴胡、黄芩各10g，党参12g，生姜8g，红枣、茯苓半夏各20g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各15g，桂枝8g，制大黄琥珀（包煎）各10g，荆芥、防风各12g，7剂。煎服法同前。三诊2014 年5 月25 日：诉已能安然入眠，其余诸症皆明显好转。鼻病已安，前方去荆芥、防风，再进10 剂以巩固之。

按：本案侯老师从患儿情志不畅，肝气郁结入手，脏腑气机升降出入失常，机枢不利，肝胆郁热化火扰神，发为不寐；肝旺乘脾，脾气虚弱，故见纳差，面色萎黄。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》可用以治少阳枢机不利，胆火内郁的胸满烦惊之症，与本案病机有合拍之处，故投之。柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成。本案以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，使陷里之邪，得以枢转而出；加桂枝通阳透达，助小柴胡转出里邪；龙骨、牡蛎重镇安神，定惊止烦；制大黄通便泄热和胃；茯苓既可淡渗利水，疏泄三焦，又能宁心安神以止烦惊；去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪也；铅丹缺货，侯老师常以琥珀代之安神。侯老师多用此方治疗郁症、不寐等情志类疾病，配合心理疏导，起居规律调节，常能有效改善睡眠。

3 夜惊案

患者侯某某，女，7 岁，浙江省诸暨市大唐镇岗顶村人。因“夜间惊叫1 周余”于2019 年9 月9 日初诊。时值开学之际，患儿初升小学，面临新知识、新环境双重压力，心情焦虑，影响睡眠，家长多次疏导未果。现症夜间寝寐不安，辗转反侧，伴有磨牙，睡中突然坐起，双目紧闭，发出惊叫，唤之不醒，几乎每晚皆发作，自觉心烦，胸中不舒，外阴少许分泌物，胃纳可，大便干，1～2 日1 行，小便无殊。舌质红，苔黄腻，脉数。西医诊断：夜惊。中医诊断：夜惊；辨证属心火内炽，火郁胸膈。治宜清心除烦，安神定惊。方投栀子豉汤、导赤散合二妙散加减。拟方：焦栀子10g，淡豆豉20g，生甘草5g，淡竹叶、黄柏、苍术、生地、枳壳各10g，7 剂，每天1 剂，水煎服取汁150mL，早晚分2 次温服。嘱家长重视心理辅导，坚定信心，忌食生冷之品。二诊（2019 年9 月17 日）：患儿主动交流，焦虑感减轻，胸中不舒之症已缓，家长代诉夜寐渐安，睡中惊叫频次减少，磨牙消失，阴道分泌物减少，舌质红，苔薄腻，脉数。效不更方，上方续服7 剂。1 个多月后患儿因他病就诊，其母亲诉诸症已愈，夜惊未再发。

按：中医认为，心藏神，主神志，脏和则神安。该患儿五志过极，心火内炽，阳盛而夜间阴不潜阳，心神扰动而致夜间惊叫；心不藏神，故寝寐不安，辗转反侧，自觉心烦；心火上炎，故见磨牙；胸中郁热，气机不利，故见胸中不舒；气不化津，聚水成湿，湿阻下焦，故见外阴分泌物。侯老师认为栀子豉汤证其精神状态特征为“烦”，局部证为“心中懊憹”，本案对应表现为心烦，胸中不舒。栀子豉汤用药精妙，药少力专，栀子为清热除烦良药，淡豆豉其气上浮，有宣透之功，二者相伍为清宣胸中郁热，治心烦懊憹之良方。导赤散主治心经火热证，由于木通有毒性，师常不用；生地滋阴清热以制心火；淡竹叶清心除烦，引心火下行；生甘草清热解毒。另加二妙散清热燥湿；枳壳理气宽中消滞。同时注重心神调摄，情志调畅，强调正确鼓励孩子，消除消极因素。

4 多寐案

王某某，男，16 岁，学生，浙江省暨阳街道江新社区人。因“白日犯困2 个月余”于2019 年11 月25 日初诊。患儿在读高中，学业繁重，睡眠不足，上课时出现精神不济，疲乏犯困，假期睡眠时间延长后症状减轻，家属恐影响高中学业，遂求诊于侯老师处。否认内科重大疾病史及精神疾病史。现症见白日上课犯困，神疲困乏，时时欲睡，伴鼻塞，夜间晚睡，睡后眠可，体格壮实，面部痤疮，咽部不红，平素汗出少，二便调，舌质红，苔薄白，脉浮有力。西医诊断：睡眠不足综合征。中医诊断：多寐，辨证属太阳表实经气不利，营卫运行受滞。治拟疏利经气，调和营卫。方投葛根汤加味。拟方：葛根25g，炙麻黄12g，桂枝10g，生姜15g，荆芥12g，炙甘草8g，白芍10g，红枣25g，7剂，颗粒剂（景岳堂），开水冲服，每次温服150mL，1天2 次。医嘱患儿调整入睡时间，调节生活起居规律。二诊（2019 年12 月3 日）：患儿白日犯困之症明显改善，大便偏干，2 日1 行，小便无殊，舌质红，苔薄白，脉浮有力，故守上方，改白芍为赤芍，续进7 剂。拟方：葛根25g，炙麻黄12g，桂枝10g，生姜15g，荆芥12g，炙甘草8g，赤芍10g，红枣25g，7 剂，颗粒剂（景岳堂），开水冲服，每次温服150mL，1 天2 次。1 个月后随访患儿白日犯困之症消失。

按：侯老师认为，患儿太阳经表气机不利，卫阳被遏，营阴受滞，营卫之行循行失常，故出现疲乏犯困，时时欲睡；肺主皮毛，肺气郁闭而受邪，故见鼻塞不通；肌表闭塞，故汗出少。葛根汤是桂枝汤加葛根、麻黄而成，其中重用葛根疏利经气，桂枝汤加麻黄一则调和营卫，以利太阳经气运行，二则开腠理之闭塞，再加荆芥祛风解表。二诊时患儿便干，取赤芍之苦寒泻下作用。