孟河费伯雄气机升降法运用的临床经验探讨

陈瑶，刘峻呈，宋洋，周德生

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 )

费伯雄，字晋卿，号砚云子，江苏省武进县孟河镇人，为费家世医第七代。道光年间曾先后治愈皇太后肺痈和道光皇帝失音证而驰誉江南，《清史稿》盛赞“清末江南诸医，以伯雄为最著”。费氏主要著作有《医醇賸义》《医方论》《费伯雄医案》《食鉴本草》等。费伯雄医学思想以醇正、和缓为特色，用药以轻灵见长，本文就其应用调气升降法的临床经验予以探讨，以期对当今中医临床有所借鉴。

1 “调气”是治病之根本

中国古代哲学认为气是构成宇宙万物的共同本源，所有生命体存在皆离不开气，人类是由天地精气相互交合而生成，天地精气是构成人体的基本物质，正如《素问·宝命全形论》所言：“天地合气，命之曰人。”《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。故非出入，则无生长壮老已；非升降，则元以生长化收藏。”这说明，人体的生命活动皆有赖于气的运动，气的升降有常，出入有序，则五脏、六腑、四肢、百骸等能发挥正常的生理功能，使得生命维持良好的状态。运行不息是气的特性，气通过周流人体内外，使脏腑、经络、筋骨、皮肉等协调运转，从而激发和调控机体的新陈代谢，维持人体的正常生命进程。当气机升降失常，出入无序，气化虚滞无力，则百病丛生，即《素问·举痛论》所明确指出：“百病生于气也。”《景岳全书·杂证谟·诸气》论述道：“夫所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和。如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也。由是类推，则凡寒之、热之，温之、清之，升之、降之，抑之、举之，发之、达之，劫之、夺之，坚之，削之，泄之、利之，润之、燥之，收之、涩之，缓之、峻之，和之、安之。正者，正之。假者，反之。必清必静，各安其气，则无病不除。是皆调气之大法也。”人之患病实乃机体内在环境稳态被破坏，其病理状态无非阴阳、虚实的偏重，在临床诊疗中，医家依据患者的病情，确立具体的治法治则后，选用不同药物来组成方剂以求达到治病的目的。中医学强调“治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)，气机、气化异常则生百病，气之失调乃病之本，且其各有特点，医家针对疾病病性、病邪、病位、病势等的具体情况，实者需泻，虚者当补，遵循正治、反治、治标、治本等原则来祛邪扶正、调理阴阳，使得气机调畅，气化衡常，机体功能恢复正常。总之,气机调畅,人即安和,气机失调,人即发病[1]。故有医家指出[2]中医之治，无论立方施药，还是施以针灸，都是借针药一气之偏，以调人体之盛衰，使机体气血、阴阳归于平和，则体健无病也。基于“百病生于气也”(《素问·举痛论》)的学术观点，可见调气是治病之根本。

2 “调气”升降出入

气有运动的特性，气在人体内升降出入，环流不休，称为“气机”。气流行周身，内至五脏六腑，外达皮毛筋骨，人体内清阳轻灵升发，浊阴重坠降泄，阴阳调和、升降有序为生理之机。当气的运动受到各种因素影响后出现异常变化，气机随之失衡，可表现出多种病理状态，例如《素问·举病论》所列举的“气乱”“气消”“气下”“气缓”“气结”“气泄”“气上”“气耗”等。临床上针对以“气机”之升降出入失去协调平衡为代表的气病，依据不同的病因、病机、体征等，采用不同的调气方法以恢复气机条畅，达到愈病的目的。

费伯雄临证强调和法缓治，擅长以平淡醇和之法调畅气机，其明确指出“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。否则，眩异标新，用违其度，欲求速效，反速危亡，不和不缓故也。”下面就从表里、脾胃、肝胆、肺脏、三焦水道、气血等方面探析费伯雄应用调气升降出入以治病立法、遣方用药之经验。

2.1 表里双解，内外通和

少阳居表里之间，处半表半里之位，为正邪交争之要冲，因其位置特殊性，故而历代医家对于治疗少阳病多提倡“和解少阳”之法。费伯雄在《医方论·卷二》中对“和”“解”两字分别做了解释：“盖和者，和其里也；解者，解其表也。和其里，则邪不得内犯阴经；解其表，则邪仍从阳出。故不必用汗吐下之法，而阴阳不争，表里并解矣。”可见，费氏认为“和解”之意即“解半表半里之邪”。根据刘完素、汪昂等医家的见解，表里双解在一定程度上等同于和解，均归属于和解剂[3]。费伯雄在《医方论·卷二》中记载和解之剂有小柴胡汤、栝楼薤白白酒汤、芍药甘草汤、黄连汤、逍遥散、黄芩汤、藿香正气散、温胆汤、六和汤、黄连阿胶丸、三解汤、清脾饮等，其自创各和解方中常见药物有柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、枳实、栀子、葛根、白芷等，其中“葛根、柴胡、白芷”等药物解表邪、祛外风，“黄芩、栀子”等药物清内热，以达到表里双解，内外同治。例如自创“后辛汤”记载于《医醇賸义·卷四》组成：柴胡(一钱)、郁金(二钱)、广皮(一钱)、当归(二钱)、茯苓(二钱)、栀子皮(一钱姜汁炒)、蒺藜(四钱)、枳壳(一钱)、合欢花(二钱)、佛手(五分)。方中柴胡疏肝解郁，调达肝气，为少阳病之要药，栀子皮苦寒能清热泻火，助柴胡以清少阳；当归温通，郁金凉散，二者皆味辛能行，合则行气解郁且活血化瘀；茯苓配广皮可健脾理气，化痰除湿；加之佛手、枳壳宽胸理气，行滞散痞；合欢花能解郁安神；重用蒺藜，取其入肝经能散风行血，开宣郁滞，明目理胁。理气药辛香躁窜，多用有伤津耗液之嫌，方中当归养血柔润，以制其刚。诸药合用，共奏疏利肝胆，清解郁热，调中顺气之功效；达到轻扬和解，邪去正安的目的。

2.2 调理脾胃气机升降

《医碥·五脏生克说》曰:“脾胃居中，为上下升降之枢纽”，李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃位居中焦，脾气升清，胃气降浊，中焦乃气机升降之枢纽，如气机的升降出入处于相对协调平衡的状态，则能维持正常的运化、受纳之功。费伯雄继承东垣之学说，喜用人参、白术、黄芪、白扁豆、甘草等甘温之品以补益中气，羌活、紫苏、防风、荆芥等风药以升举脾气，而其发扬之处则是用薄荷代升麻，配以茯苓、枳壳、砂仁、佛手、薏苡仁、陈皮等理气化湿，健脾安胃以调和中焦，费氏[4]不仅反对使用知、柏、龟甲等阴寒腥浊之品，以防败伤脾胃中气，而且每多并用人参、甘草、薏苡仁、陈皮等健脾化湿，以防滋腻碍湿。例如费氏认为“三承气汤，有轻有重原为胃实大症而设，故用斩关夺门之法，救人于存亡危急之秋，非可混施于寻常之症也。今以脾胃不和之小恙，而用此重剂，谓为重药轻投，殊不知重药既可轻投，何不轻药重投，岂不更为妥当乎？”故自创治疗脾胃不和之抑木和中汤(《医醇賸义·卷一》)，组方为：蒺藜(四钱)、郁金(二钱)、青皮(一钱)、广皮(一钱)、茅术(一钱 炒)、厚朴(一钱)、当归(二钱)、茯苓(二钱)、白术(一钱)、木香(五分)、砂仁(一钱)、佛手(五分)、白檀香(五分)。本方重用蒺藜平肝疏肝以通调滞塞之气机；郁金、青皮、佛手皆入肝经，合用疏肝理气而行血开郁；厚朴、木香、砂仁辛散温通，气味芬芳，三药共投能行气除满，宽中化食；陈皮、苍白术、茯苓健脾化湿，益气和中；檀香调肺脾，利胸膈，散寒温中；方中当归甘温质润，与一众升发药同用，意在调脾胃上下之气机，亦有别于平素补血温中止痛之效，此方以条理气机、轻灵平和不伤正气为突出特点，达到气机调畅，病症自愈之效。

2.3 调理肝胆气机升降

朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》明确提出：“司疏泄者肝也。”肝为风木之脏，其性升发冲和，喜调达而恶抑郁；胆为中精之腑，性宣通泄，胆气以下降为顺；肝主谋虑，胆司决断，肝胆表里相和，气机升降相宜，疏泄之职协调，能健运脾胃，畅达气血，通利三焦，神志清明，心神安定。若肝胆气机升降失调，可生诸多疾病。如肝升太过，阳邪逆乱，肝火上炎，治则宜清肝泄火；肝血不足，阴虚不能潜阳，则阳腾于上，雷火亢盛，治宜滋阴潜阳；肝风内动，治宜镇肝熄风或养血熄风。肝气不舒，木郁气滞，治宜疏肝解郁，调其升降。胆气下降不利，则气机上逆，治宜利胆降逆；胆气虚怯，则决断失常，心神易惊，情志异常，治宜温胆补虚。费伯雄书中所记载方剂调理肝胆气机颇多，《医醇賸义》及《孟河费氏医案》两书中由其自制之治肝处方就有75首[5]，涉及理血、清肝、温肝、调气、肃肺、潜阳熄风、健脾益气、滋补肝肾等法，其中理血药分补养肝血与活血化瘀，调气药分疏肝气与畅脾胃之气。常有药物有熟地黄、生地黄、郁金、白芍、陈皮、栀子、当归、合欢花、青皮、川芎、丹参等。在用药剂量上仍是重用熟地黄、生地黄等滋补类药物，而温肝调气药物如薄荷、柴胡用量未超过一钱(约3 g)，且方中多加有健脾益气药物，尤其重视脾胃。例如费氏自创甲乙归脏汤(《医醇賸义·卷一》)，组成：珍珠母(八钱)、龙齿(二钱)、沉香(五分)、薄荷(一钱)、生地(六钱)、柴胡(一钱 醋炒)、白芍(一钱五分 酒炒)、归身(二钱)、夜合花(二钱)、丹参(二钱)、柏子仁(二钱)、红枣(十枚)、夜交藤(四钱)。

方中当归、白芍入肝经，补血养血以敛阴柔肝；柴胡、薄荷轻清升散，功能疏肝解郁；生地黄甘寒养阴，苦寒泄热，丹参善通血脉，二药相配可清热凉血，祛瘀除烦；珍珠母、龙齿质重，镇惊安神；合欢皮解郁活血，柏子仁养心安神；少佐沉香温胃降气以助柴胡、薄荷疏肝之效；夜交藤交通心肾，红枣甘温，一取其养血补脾,一用以制珍珠母、生地黄之寒凉也。用药平淡、和缓，正所谓“平淡之极，乃为神奇”。

2.4 调理肺气宣肃升降

《素问·经脉别论》中提到:“食气入胃，浊气归私，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……以决死生死”。肺主气、司呼吸，肺气的宣发和肃降是相互为用、相互制约的两个方面。肺主行水，通过宣发与肃降的运动协调，呼吸平稳、均匀、通畅，使清浊之气各行其道，从而水液得以正常的输布和代谢，既所谓“水精四布，五经并行”(《素问·经脉别论》)。费伯雄认为肺为娇脏，为清虚之脏，不耐邪气侵扰，其以清涧为要；用药以和缓为宗，纠偏归醇。主要表现在“药量较轻，药性清扬而和缓”，而非单纯之“方小量轻”。寒重者治以温阳化饮，热重者治以甘凉滋润，忌大温大清[6]。费氏治咳喘之疾注重调理五脏，善祛邪气，如外邪犯肺，肺气宣降失调时，常用苏子、莱菔子、橘红、桔梗、贝母、前胡、杏仁、枇杷叶、桑白皮、瓜蒌皮等；如为脾胃失调，痰湿内生，累及肺脏所引起的咳嗽，则常用陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、佛手、白术等；若因肝气上逆，内邪犯肺而咳，则常用菊花、女贞子、桑叶、蒺藜、白芍、生地黄、龟甲、旋复花等；若因肾脏虚损，纳气不足所致咳喘，常用蛤蚧尾、破故纸、山药、沉香等；若因心阴不足，虚火灼肺而咳，则常用丹参、灯芯、玄参、淡竹叶、柏子仁、茯神等；若为肺阴耗伤，虚火扰动所致咳嗽，则用天冬、麦冬、沙参、紫菀、石斛、玄参、玉竹等。费氏治肺之方多选药性平淡、药力和缓、质轻柔润之剂，慎用猛峻之镇咳涤痰药。例如《医醇賸义·卷三》姜桂二陈汤：炮姜(五分)、桂枝(五分)、橘红(一钱)、半夏(一钱)、葶苈子(二钱)、当归(一钱五分)、茯苓(二钱)、白术(一钱)、苏子(一钱五分)、杏仁(三钱)、苡仁(一两煎汤代水)。方中桂枝辛温，助卫阳，解肌表，散风寒，炮姜性温，善暖脾胃以温中，二药用量极清，轻取其功，取宣肺解表散寒之效；半夏燥湿化痰，和胃降逆，配以辛燥之橘红理气行滞，使气顺痰消；茯苓、白术、苡仁健脾渗湿，既防脾虚以生痰，又可补气以养肺，实乃“陪土生金”之法；苏子、杏仁入肺、大肠经，降气化痰平喘，且二药皆质润多脂，润肠通便可助肺气肃降；葶苈子苦寒，清泄肺中水气、痰涎；当归甘温质润，用以轻量一可增辛温药之功，二能化肺络之瘀。诸药相合，共奏宣肺散寒，理气化痰，降气平喘之效。

2.5 通条三焦升降气机

叶天士认为：“津液凝滞，不能输布……水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”。肺主行水，脾主运化，肾主水，人体内津液及水的运行、代谢和肺脾肾密切相关，如外感六淫，或饮食不调，或七情内伤等，皆能影响肺脾肾的气化功能，从而使水液代谢失常，则水或聚或停，为痰为饮，为水为湿，留滞脏腑、经络等致病。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”三焦通行诸气，是全身水液疏布运行之通道，三焦若病，最常见的是水液运行不畅，成痰成饮。各脏腑为水液运行提供动力,三焦为水液运行提供场所，所以一旦水液运行障碍形成“水湿”“三焦”就成为其停滞的主要部位[7]。费伯雄对痰饮的分类遵循仲景“四饮”之法[4]，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，治以温阳健脾、肃肺疏肝、温运脾阳、化痰消痞、利水除饮等，常用药物有茯苓、桂枝、泽泻、葶苈子、桑白皮、陈皮、车前子、蒺藜、半夏、大腹皮、白术、川芎、椒目、橘红、生姜等，用药轻灵、标本兼顾，有自创桂术二陈汤、桑苏桂苓汤、芎归桂朴汤、椒目瓜蒌汤、桂枝半夏汤、桂苓神术汤等记载于《医醇賸义》，以桂苓神术汤(《医醇賸义·卷三》)为例：桂枝(八分)、茯苓(三钱)、白术(一钱)、茅术(一钱)、苡仁(八钱)、广皮(一钱)、半夏(一钱五分)、浓朴(一钱)、砂仁(一钱)、姜(三片)。本方由苓桂术甘汤、二陈汤、平胃散三方化裁而来，方中桂枝、白术、温扶中阳，益气健脾以行水；茯苓、薏苡仁甘淡，健脾补中以扶正调水，利水渗湿使痰湿之邪下行，从浊道而出；茅术、半夏、陈皮味辛性温，燥湿化痰以和脾胃；厚朴、砂仁辛散温通，芬芳走窜，行气温中，化湿消痰；佐以生姜和胃散饮。本方注重温中散寒，益气化湿，使中焦健运，则水饮自化。

2.6 调和气血

费伯雄认为“东垣、丹溪，一补阳，一补阴，实开两大法门，惟升、柴、知、柏，非可常用，故方中凡有此四味者，概不多录，后人但师其温补脾胃及壮水养阴之法可也。”可见费氏在学术思想上继承了东垣、丹溪之学说，温补与养阴并重，并通过不断的临床实践，在治疗因脏腑虚损、情志内伤所致的劳伤时形成了自己的独特学术观点。何为劳伤？费氏认为“劳者，五脏积劳也；伤者，七情受伤也”(《医醇賸义·卷二》)。劳伤之根皆在脏腑，病情迁延日久，可致气血虚损，费氏在《医醇賸义·卷二》中明确指出“虚劳内伤，不出气血两途。治气血虚者，莫重于脾肾。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾协调，先后天相互滋养，为生机勃发，神清体健奠定基础。如针对阳虚气耗证，症见神疲乏力，气短懒言，心烦自汗，偏身作痛等，费伯雄自制新定拯阳理劳汤(人参、黄芪、白术、甘草、肉桂、当归、五味、陈皮、生姜、红枣)以温中益气，健脾和血；针对阴虚火动证，症见咳嗽短气，骨蒸潮热，纳呆倦怠，焦烦痰多等，费氏自制新定拯阴理劳汤(人参、甘草、麦冬、五味、当归、白芍、生地黄、牡丹皮、薏苡仁、橘红、莲子)以补脾益肾，养阴生津。费氏在治虚劳方面重视脾肾及善用调肝养阴，如治疗七情所致饮食失节，多见于胃气胀满，食少纳呆嗳气等症，费氏以百合、枳壳，桔梗等清其源，决明子、莱菔子疏其流，太子参、炒白术固其本，提倡“坦之淡之”，疏肝健脾，理气和胃，则诸症自愈[8]。费伯雄辨治气血不足之虚劳，虽以温补和养阴为基本大法，但其亦注重配伍具有通、行、化、利特性的理气、化湿、活血等类药物，补益之中酌予少许攻邪，既能补亏虚之气血，又可祛因虚所生之实邪，攻补兼施且补而不滞，以使气机升降出入复常。

3 结语

费伯雄临证善用“平淡”之和法缓治，非沉寒峻冷，不用大热燥烈之品；非火热已极，不用大苦大寒之剂；非中虚气陷，不用升阳举陷之药[9]。当然，费氏虽长于“平淡”之法，但并非舍峻猛之剂而不用，当在临证辨病准确的基础上，果断投以虎狼之剂而获全功。费伯雄继承前贤学说及结合自身临床实践经验，制方师古而有自我创新，擅长运用“平淡醇和”之法来调理气机升降出入，其学术思想对后人有着深远的启示作用，对临床遣方用药仍具有重要的借鉴意义。