中医辨证施护在妊娠期糖尿病患者护理中的应用进展

周莉淋 唐 锐 狄艳薇 张亚楠 华 烨

1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃兰州 730030；2.甘肃省中医院护理部，甘肃兰州 730050

妊娠合并糖尿病分为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病患者妊娠两种类型，其中GDM约占90%[1]，是一种孕妇在妊娠期内发生或第一次发现不同程度葡萄糖耐量异常的糖尿病[2]，全世界发病率大致在1%～14%之间[3]，我国发病率约8%[4]，且仍处于上升趋势。研究显示[5]，GDM患者常见合并泌尿及生殖系感染、羊水过多、妊娠高血压、酮症酸中毒等；胎儿可出现死胎、流产、巨大胎儿、畸形、胎儿生长发育受限；新生儿则容易发生低血糖和呼吸窘迫综合征等并发症，给母婴带来极大的危害。中医将GDM归属于“消渴”的范畴[6]，消渴之“消”为消耗之义，其病机为津液不足、阴虚火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴等[7]。中医食疗及八段锦等运动方法可调和阴阳、改善人体稳态，能有效调节糖尿病患者的餐后血糖水平及糖化血红蛋白；情志调节，可避免造成体内阴液亏虚而发病，延缓及减少并发症的出现[8-9]。本研究主要探讨中医辨证施护对GDM患者的应用现状，明确其问题，展望其发展趋势。

1 妊娠期糖尿病患者的中医辨证

1.1 病因辨证

GDM是发生在妊娠期间的，故中医称其为 “妊娠消渴”“妇人之消”，《竹林女科证治》[6]言：“妊娠消渴，此乃血少，三焦火旺而然，宜活血汤”。《女科百问》[10]言：“妇人之消，多因损血，血虚则热，热则能消饮，所以多消”。《沈氏女科辑要》[11]中述“妊娠病原有三大纲，一曰阴亏，人体精血有限，聚以养胎，阴分必亏；二曰气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞；三曰痰饮，人身脏腑接壤，腹中骤增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮”。机体内环境导致妊娠期母体发生改变、机体调节障碍，且自身脏腑功能虚弱、阴阳气血不平衡，盛衰偏离；外环境导致外感六淫、情志不调、劳欲过度、饮食不节等[6]，共同引起GDM的发生。

综上所述，妊娠期由于机体发生变化，调畅失衡，而外界邪气趁机入体，且孕妇缺乏运动、饮食不节、情志失调等都易引起GDM的发生。

1.2 体质辨证

中医体质学认为，体质与疾病具有密切关联性，体质的强弱决定是否发病及发病的证型，同时与疾病的发展、转归、预后等密不可分，体质不同则对不同的病因和疾病有不同的易感性，体质也具备相对稳定性和动态可变性的特点，因而通过调节GDM患者的体质可有效预防相关疾病[12-14]。吴小绸等[15]认为GDM患者以偏颇体质为主，约占总数的77.16%[16]，其中以痰湿质和湿热质为主，建议从祛湿化痰、健运脾胃入手治疗，纠正GDM患者体质偏颇，改善预后。张新燕等[17]对不同体质患者，从饮食、生活方式、情志调节、行为各方面进行个体化宣教及护理，发现可以通过干预生活方式，从而降低剖宫产率和医疗费用。中医体质学说作为中医学的特色之一，实践于孕产妇，经中医体质理论对体内阴阳气血偏颇状态的剖析，通过对中医体质辨识，个性化调节，可有效降低GDM发生率[18]，同时也体现了中医“治未病”的思想，是未来优生优育管理的导向[19]。

1.3 证型辨证

中医将阴阳五行与五脏六腑对应，将人体分为阴阳两面，五行相生相克，五脏六腑亦是如此。疾病发生发展的过程往往是邪正斗争的过程，证候则常表现为虚实的变化。尽管GDM的中医辨证分型机制尚未明确，但应文君[20]认为GDM常见五种证型分别为心神阴虚证、气阴两虚证、脾虚湿困证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证。麦泳仪等[21]认为常见证型包括气阴两虚证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、肾阳不足证、湿痰阻滞证5种。王立强等[9]则认为常见证型包括阴虚内热证、气阴两虚证、肝郁化火证、脾虚湿盛证4种。根据流行病学方法和患者临床表现，通过参考中华中医药学会中医诊断学分会修正的中医常见证诊断标准[22-23]，辨证分为肺胃燥热证、脾胃气虚证、肾阴亏虚证、阴阳两虚证4种证型。

总之，GDM证型说法各异，但整体显示GDM的发生与机体过度“虚”和“湿”为主，中医强调虚实平衡，则通过辨别虚实，扶正祛邪。

2 妊娠期糖尿病患者的中医特色护理

2.1 饮食护理

研究发现，GDM的发病因素有遗传、肥胖等，而发生的主要原因有摄入营养过剩或不均衡[24]。正确的饮食指导，不但可以降低母婴危险，而且可减少并发症的发生率[25]。蒋洁等[26]采用营养护理干预方案，根据计算患者的体重制订每餐所需的热量和食谱，每日所需热能供给量按孕前BMI计算，不同阶段对患者每天的用餐时间、三大产能营养素及热量摄入严格管理，做到按需进食，少食多餐，此方法可使GDM患者的血糖水平及体重得到有效控制，降低母婴并发症的发生率。

综上所述，严格控制饮食不但可有效管理GDM患者的血糖水平及体重，降低母婴并发症的发生率，而且可提高患者对护理工作的满意度，但每位患者妊娠期饮食存在个体差异，且饮食习惯难以把控，很难做到出院后管理，给妊娠期饮食护理带来一定难度。

2.2 情志护理及健康宣教

中医《素问·阴阳应象大论》中将情志分为七情，分别指：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。而七情与五脏相通：喜通心，怒通肝，悲通肺，忧思通脾，恐通肾，惊通心肝，因而七情表现过度则伤人体五脏[27]。刘丽霞等[28]采用定期评估患者内心状况的方法，给有不良情绪的患者制订疏导措施，对过度担忧病情的患者讲解更多疾病相关知识使其了解病情，并嘱家属多关心和陪伴患者，鼓励患者参与好转病友交流会等，患者饮食、运动、血糖测定等定期健康宣教，有利于缓解患者不良情绪，减少GDM患者的不良妊娠结局。

综上所述，情志护理和健康宣教对GDM患者心理调节有一定的辅助作用，可提高患者及家属对糖尿病的认知度和防护能力，增强患者治疗疾病的信心。

2.3 运动护理

随着时代的发展，思想观念的转变，妊娠期已不是不能运动的特殊时期，运动对妊娠期预防和治疗疾病的作用已不容忽视，合理的运动对改善孕期代谢，预防GDM及改变妊娠结局都有重要的作用。沈红[29]通过利用中医运动处方对孕期进行干预，以八段锦（国家体育总局2003年颁布的新编健身功法）为基础方，可有缓解疲劳、协调五脏六腑的功能；辨证分型方，根据每种体质的特点在基础方上增加有针对性的运动，可有效控制GDM患者血糖水平，改善妊娠结局。马丽灵等[30]采用中医导引疗法治疗GDM患者，此方法主要包括呵字诀，主要用于除热；鼓漱吞津，主要用于养阴；左右开弓，则能增强肺脏的功能；熊戏及旋腰式等，则具有改善脾胃的功能。此方法则为GDM患者尤其是有运动禁忌证的孕妇提供可借鉴的治疗思路。

总之，作为糖尿病“五驾马车”之一的运动，是一种经济安全、无副作用、效果明显的治疗方式，合理的运动对GDM患者具有不可小觑的帮助，但是如何选择适合自己的运动方式、如何控制运动的力度及不同患者运动的时间长短等仍未明确。

3 在妊娠期糖尿病患者中应用中医辨证及特色护理存在的问题及展望

根据研究指出，中医辨证施护在妊娠期糖尿病患者中具有显著疗效，但其仍存在一些问题。①科学证据不足：中医对人体的变化仅局限于外部现象的观察，无法探究人体内部过程的实质变化，没有系统的科学依据，GDM的中医病因、证型、体质等尚无统一标准。②治疗效果：中医疗效较慢，局限于传统思维，辨证缺乏系统的结论，无论是治疗还是护理其临床疗效评价多受主观因素影响，缺乏客观标准。③操作规范性不足：多数中医特色护理操作流程缺乏规范性，在干预时间、具体操作等方面缺乏明确要求。④临床数据不足：临床观察研究的病例数较少、说服力不足。

为了完善中医辨证理论依据，强化中医特色护理干预效果，希望后续能完善中医辨证的科学性和中医特色护理的规范性，积极开展相关科研设计，以实现对中医辨证施护的全面研究。

4 小结

GDM作为女性妊娠期常见并发症，其危害性不容小觑。中医辨证施护在GDM患者的护理中具有独特优势，以辨证施护为基本原则，以中医护理方法进行干预，可缓解因长期服药引起的副作用大、成本高、患者经常注射胰岛素较为痛苦等问题。本研究旨在用中医手段对患者进行综合护理，帮助患者预防及控制GDM的发生，降低母婴并发症的发生率，改善患者的妊娠结局。根据中医辨证施护存在的问题，应积极探讨并进行归纳、总结，以此提高中医对GDM患者的护理质量。