肿瘤内科浅静脉留置时间及并发症调查分析

陈燕清 何晓华 柯熹 钟香玉 丁云钦

2011 年美国疾病控制与预防中心(centers for disease control and prevention,CDC)的血管内导管相关感染的预防指南［1］建议：成人外周静脉留置针(简称留置针)应每72～96 小时更换一次。而2013 年最新的 Cochrane 系统评价［2］认为,72～96 h 更换留置针与出现临床指征时更换留置针,两者在导管相关性血流感染、静脉炎的发生率方面没有统计学差异。目前临床多遵循2016 年CDC 最新指南,在患者出现拔管指针时更换留置针［3］。肿瘤内科用药存在特殊性,在最新临床实践指导下浅静脉置管留置时间及并发症情况以及相关因素研究较少报道,本研究通过对留置时间及并发症的影响因素进行调查分析,找出关键因素,旨在指导临床在延长留置时间的同时减少并发症的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2019 年4 月本院肿瘤内科外周浅静脉留置590 例次,其中男418 例次,女172 例次；年龄34～82 岁,平均年龄(59.2±11.0)岁；疾病诊断：肺癌501 例次,食管癌60 例次,乳腺癌 10 例次,其他19 例次；平均每日输液时间(5.87±2.72)h；使用高渗液体(不包括化疗药)253 例次(42.9%),其中高渗［4］指渗透压＞310 mOsm/L,主要包括20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙、脂肪乳等；使用等渗液体337 例次(57.1%),其中等渗指渗透压在280～310 mOsm/L,常见的有0.9%氯化钠、5%葡萄糖等。

1.2 方法 自行设计调查问卷,经本院护理专家反复审阅后确定效度合理,信度可靠。调查内容包括化疗周期、每日输液时间、是否使用高渗性液体及精密输液器、年龄、性别等。选用流量为21 ml/min 的一次性使用静脉留置针(威海洁瑞医用制品有限公司,规格型号：25 G×19 mm/Z-G),留置采用常规操作流程。资料均由经过1 学时培训的责任护士来收集,共发放并收集590 张调查表,其中因并发症拔针者共461 例次,非并发症本身(包括患者自身不愿意留、使用化疗药当天)拔针者129 例次。本研究选取并发症案例461 例次进行统计分析。

1.3 观察指标 ①分析肿瘤内科浅静脉留置时间及并发症情况；②分析留置时间的影响因素；③分析并发症与影响因素的相关性。

1.4 并发症拔针标准 ①外周静脉炎：静脉炎判定标准根据美国静脉输液护理学会2000 版静脉炎分级标准［1］。②静脉外渗：根据美国静脉输液护理学会渗出分级的标准［1］。③导管内血栓/堵管：外周静脉留置针发生堵管的表现为［3］：a.输液的速度减慢或停止；b.静脉推注时阻力很大或无法推注；c.抽不出回血或出现穿刺部位渗液；d.置管肢体的局部出现潮红或肿胀等症状。④导管相关性菌血症：带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,计数资料以率(%)表示,影响因素采用Logistic 回归分析,相关性检验采用Spearman 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤内科浅静脉留置时间及并发症情况分析 590例次外周静脉导管平均留置时间为(43.51±30.91)h,最长留置时间为175 h,最短留置时间为2 h。出现并发症者461 例次(78.1%)。其中,导管内血栓/堵管278 例次(47.1%),平均留置时间为(46.8±30.28)h,最长留置时间为168 h,最短留置时间为3 h；静脉外渗147 例次(24.9%),平均留置时间为(46.5±29.87)h,最长留置时间为104 h,最短留置时间为2 h；外周静脉炎36 例次(6.1%),平均留置时间为(45.3±29.67)h,最长留置时间为76 h,最短留置时间为23 h；未出现导管相关性菌血症。治疗结束或患者要求拔管时未出现并发症者129 例次(21.9%),最长留置时间为175 h,最短留置时间为2 h。

2.2 影响留置时间的多因素回归分析 Logistic 回归分析显示,是否使用高渗性液体、每日输液时间、年龄、化疗周期是留置时间的影响因素 (P＜0.05)。见表1。

2.3 并发症与影响因素的相关性分析 Spearman 相关分析显示,导管内血栓/堵管与留置时间、使用高渗液体、使用非精密输液器相关(r=0.561、0.603、0.584,P＜0.05)；静脉外渗与留置时间、使用非精密输液器相关(r=0.642、0.655,P＜0.05)；外周静脉炎与使用高渗液体、使用非精密输液器、每日输液时间、女性相关(r=0.631、0.580、0.604、0.571,P＜0.05)。

3 讨论

3.1 留置时间的影响因素分析

3.1.1 药物性质对留置时间的影响 本研究结果显示药物性质是影响留置时间的首要因素,高渗性药液使留置时间缩短。这与相关文献［4-6］的研究结果一致。高渗性药物输入可引起局部血流速度减慢,血管扩张,血管壁通透性增加。有研究建议［6］临床输入高渗液体时留置时间≤3 d,以减少液体肿胀及静脉炎的发生。本研究显示,高渗性液体的平均留置时间为42.38 h,证实了≤3 d 的观点。

3.1.2 化疗周期对留置时间的影响 本研究回归分析显示,化疗周期也是留置时间的影响因素。在外周使用非刺激性化疗药物时,本院采取当天使用当天拔除的方式,这尽管比常规留置针3～5 d 进行拔除的更能保护血管［7］,但是长期化疗仍使血管造成不可逆的破坏,使留置时间缩短。这与奚荣桂［8］的研究结果一致。

3.1.3 年龄对留置时间的影响 本研究多元回归分析表1 显示：年龄亦对留置时间产生影响。本科室患者平均年龄为(59.2±11.0)岁,老年患者居多。老年患者血液相对高凝［9］,而血管弹性较差、脆性较大、抗化学性、机械性损伤能力下降,所以容易产生静脉炎及堵管。这与蒋新丽［10］的研究结果一致。回归分析还显示,每日输液时间越长,留置时间越长,差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究将输液时间分为四段,≤3 h、4～6 h；7～9 h；≥10 h。每日输液时间≥10 h 组浅静脉留置时间明显低于＜10 h 组。目前每日输液时间对留置针留置时间方面的研究较少。刘颖琪等［6］研究将留置时间分成＜12 h 和≥12 h,研究表明,每日输液时间与留置时间呈反比。

3.2 并发症的影响因素分析 本研究数据表明：并发症的发生均与是否使用精密输液器有关,高渗性药物的使用及留置时间也有一定相关性。静脉炎的发生还与每日输液时间及女性有关。首先,堵管与留置时间、高渗液体及是否使用精密输液器有关。随着留置时间的延长堵管及渗出的发生率增加,这与陈月香等［11］的研究结果一致。方姣［12］的相关性研究中证实,使用一次性精密输液器的不良反应发生率较使用普通输液器的明显减少,再者静脉炎的首要因素即为高渗性药物。这与董静静等［13］的研究结果一致。女性比男性更容易发生静脉炎,可能与男性运动比较多、肌肉发达、血管粗、血运好等有关［12］。而每日输液时间越长静脉炎的发生率更大。研究认为,同一静脉不能长时间、多次接受不同浓度、不同pH 值等理化因素的刺激,加上患者活动致留置针不断摩擦血管壁,造成血管损伤,易形成渗出及静脉炎。

综上所述,肿瘤内科留置针留置时间及并发症均与使用高渗性液体有关,在使用高渗性液体时应尽量控制输液速度,前后使用0.9%生理盐水冲管,每日输液时间控制在10 h 以内,如预计输液时间＞10 h,建议选择中心静脉导管。同时,为减少并发症的发生建议使用精密过滤输液器,特别是女性及老年患者。